1、論 著明膠海綿靶血管栓塞后手術治療原發性骶骨腫瘤楊惠林，王根林，朱立帆，陳康武，王 斌，陸 儉，季一鳴，唐天駟基金項目：江蘇省135 重點學科基金資助項目（RC2003091）作者單位： 215006 江蘇 蘇州大學附屬第一醫院 骨科第一作者：楊惠林，男，江蘇吳江人，主任醫師，教授，博導，博士，研究方向：骨腫瘤的臨床研究【摘要】 目的 探討明膠海綿靶血管栓塞后手術治療骶骨脊索瘤與骶骨巨細胞瘤的臨床療效。 方法 收集1994年1月至2008年1月靶血管栓塞后手術治療61例原發性骶骨腫瘤患者的臨床資料，對資料完整的35例骶骨脊髓瘤與11例骨巨細胞瘤進行回顧性研究。所有患者術前均用明膠海綿進行靶血管

2、栓塞，栓塞后平均1.5 d內后方入路手術切除腫瘤。記錄術中出血量與輸血量，并觀察大小便功能和腫瘤復發情況。 結果 所有患者瘤體均順利切除，術中出血平均1 230 mL(2005100 mL)，平均輸血量1 000 mL(04 200 mL)。平均隨訪53.6個月（8156個月），脊髓瘤患者復發11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），骨巨細胞瘤復發1例（9.1%）。保留雙側S1-3神經根或保留雙側S1-2神經根及一側S3神經根者術后大小便功能基本正常，余均有不同程度的大小便功能障礙。結論 明膠海綿靶血管栓塞后手術治療原發性骶骨腫瘤，可有效減少術中出血，增加腫瘤切除率和徹底切除的可能性；

3、對腫瘤較大的患者后方入路仍能較好完成手術，療效滿意。【關鍵詞】骶骨；脊髓瘤；骨巨細胞瘤；手術；栓塞Surgical Treatment of Sacral primartumors After Transcatheter Arterial Embolization with gelfoam YANG Hui-lin, WANG Gen-lin, ZHU Li-fan, CHEN Kang-wu, WANG Bin, LU Jian, JI Yi-ming, TANG Tian-si. Department of Orthopaedic Surgery, the First Affiliated

4、 Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, ChinaSupported by the 135 Foundation of Jiangsu Province (RC2003091)Corresponding Authors：YANG Hui-lin, E-mail：【Abstract】Objective To study the clinical efficacy of surgical treatment for sacral chordoma and bone giant cell tumors. Methods The data of

5、35 patients with sacral chordomas and 11 patients with bone giant cell tumors treated by operation in our hospital from January 1994 to January 2008 were retrospectively studied. All the cases were operated with posterior approach within average 36 hours after transcatheter arterial embolization wit

6、h gelfoam. The blood loss and blood transfusion during operation were reviewed. The sphincter muscle function of bladder and bowl, and tumor recurrence were observed. Results The blood loss was ranging from 200 ml to 5100 ml (average 1230 ml). The blood transfusion was ranging from 0 ml to 4200 ml (

7、average 1000 ml). All the cases were followed for an average of 53.6 months (range 8 to 156 months). At the final follow-up, 11 of 35 chordomas recurred (31.4%) and 5 cases died of tumor (14.3%). 1 of 11 bone giant cell tumors recurred (9.1%) and no case died of tumor. The sphincter muscle function

8、of bladder and bowl were good in the patients with bilateral S1-3 reserved or bilateral S1-2 and unilateral S3 reserved, while the function of sphincter muscle impaired in the other patients. Conclusions Preoperative arterial embolization is effective in decreasing intraoperative blood loss and can

9、lead to excellent results. Even if the tumor is relatively huge, the tumor can be removed sucessfully by posterior approach. 【Key words】sacrum; chordoma; giant cell tumor of bone; surgery; embolism骶骨腫瘤早期癥狀隱匿且不典型，容易誤診或漏診，不易早期做出診斷，被發現時腫瘤往往已經較大1-2。其中原發性骶骨脊髓瘤與骨巨細胞瘤約占骶骨腫瘤的2/3，目前手術切除仍是治療骶骨這兩種常見腫瘤的重要手段3。但由

10、于手術時多數患者腫瘤較大，故存在術中出血多、顯露困難、死亡率高以及切除后極易復發等特點，總體療效不佳4-5。1994年1月至2008年1月我院對骶骨腫瘤患者采用明膠海綿靶血管栓塞后手術切除腫瘤，獲得了較滿意的療效。本文對其中資料完整的35例骶骨脊髓瘤與11例骨巨細胞瘤進行回顧性研究，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 35例骶骨脊索瘤患者中男15例，女20例，平均年齡為47.3歲(2273歲)；其中11例為手術后復發來我院治療。11例骨巨細胞瘤均為女性，平均年齡為31.2歲(1942歲)。兩種腫瘤患者出現癥狀到診斷為骶骨腫瘤的平均時間為6.3個月（3個月4年）。41.3%患者術前有大小便

11、功能障礙。所有患者均獲病理確診為脊髓瘤或骨巨細胞瘤。術前影像學測量及術中實體測量腫瘤直徑10 cm 17例，直徑10 cm 29例。1.2 術前經導管明膠海綿栓塞腫瘤靶血管 采用改良Seldinger法穿刺股動脈，逆行將導管經股動脈向近心端插入，在腹主動脈分叉處稍近端做造影，以了解腫瘤供血動脈的情況。然后分別插入雙側髂內動脈做造影，以明確腫瘤部位、范圍、供血動脈及其與周圍組織的關系，并協助判斷腫瘤的性質，以200400 um大小的明膠海綿碎粒和細條作為栓塞劑，栓塞雙側髂內動脈和骶正中動脈以及其他腫瘤的供血動脈。1.3 手術方法 栓塞后平均1.5 d內(14 d)手術。術前清潔灌腸，留置肛管及導

12、尿管。全麻或硬膜外麻醉。均采用后方“工” 字形切口。術中在骶前筋膜通過間隙進行鈍性分離，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認直腸。對于腫瘤上界位于S3及S3以下者采用邊緣或廣泛切除，位于S3以上者一般采用切刮術。對病變累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進入骶管，顯露硬膜囊及骶神經，小心牽開神經根，勿撕裂硬膜囊，盡量保護S3以上神經根。去除骶骨，仔細檢查切緣有無腫瘤殘留。如遺留有小的腫瘤病灶，則仔細清除之。如需要切除的骶骨水平較高(S1或S2水平)，則需要切除部分髂骨來顯露骶骨前組織。如存在術中腫瘤細胞沾染，則將保留神經的外膜剪除。將

13、硬脊膜雙重結扎防止腦脊液漏并用95%酒精紗布濕敷，熱鹽水沖洗，無菌蒸餾水浸泡術野，空腔創面放置2根負壓引流管。手術中應盡量使切除范圍廣泛而又盡可能多地保留神經根。2 結果所有患者瘤體均順利切除，術中出血平均1 230 mL(2005 100 mL)，平均輸血量1 000 mLl(04 200 mL)，術中無失血性休克和死亡患者，硬膜破裂3例。手術切口感染或皮緣壞死13例，經換藥治愈；腦脊液漏4例自愈。平均隨訪53.6個月（8156個月），脊髓瘤患者復發11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），死亡距初次手術時間平均為6.1年（212年）；骨巨細胞瘤復發1例（9.1%），無死亡。保留雙側

14、S1-3神經根或保留雙側S1-2神經根及一側S3神經根者大小便功能均在術后2個月內恢復正常；保留雙保留側S1-2神經根的患者，均出現不同程度的膀胱排尿功能及肛門排便功能障礙；余患者均有不同程度的二便失禁現象；1例患者行永久性的結腸及輸尿管造瘺。病例圖片見圖17。圖1 術前 X線片3 討論3.1 骶骨腫瘤靶血管栓塞的探討 骶骨腫瘤由于局部解剖關系復雜，早期癥狀常不明顯，到癥狀典型時腫瘤已很大，與周圍組織和血管廣泛粘連，常規手術往往因術中出血多而被迫中止手術，甚至因出血性休克使患者死于術中6。明膠海綿靶血管栓塞已成為減少骶骨腫瘤切除術中出血的有效方法之一。明膠海綿由于無毒，易準備，能通過超選擇性導

15、管，到達并栓塞骨腫瘤區內小血管，因而被認為是較理想的骨腫瘤術前動脈栓塞劑7-8。但明膠海綿屬短期栓塞劑，一般在栓塞后數天到數周后會發生再通。楊述華等9用明膠海綿顆粒對犬雙側髂內動脈栓塞后，觀察側支循環重建時間，發現栓塞12 h后DSA顯示有少數側支循環重建，24 h有較多細小血管和毛細血管組成的側支循環。Gellad等7認為明膠海綿栓塞后，血管內血栓實際上在栓塞后24小時內就開始溶解，所以最好在栓塞后24 h內手術。因此，目前多數學者主張以明膠海綿栓塞骶骨腫瘤的靶血管后1 d內手術。本組采用明膠海綿碎粒加細條栓塞的方法相對栓塞得比較徹底，用上述方法栓塞后14 d內手術者術中平均出血量較1 d內

16、手術者僅多225 mL10。因此，我們贊同盡量在栓塞后24 h內手術的觀點，但在栓塞后34 d內手術也是可行的，一般術中失血也不會太多。另外，應將腫瘤的所有供血血管均栓塞。如沒有將腫瘤所有供血動脈全部栓塞，則術中仍有發生大出血的可能。Gellad等7報告的脊柱轉移性腫瘤術前14例栓塞滿意，術中平均出血1 850 mL，8例不滿意者術中出血為3 50015 000 mL。本組除2例患者術前栓塞效果欠滿意，術中失血超過4 000 mL以上外，平均失血量僅為1 230 mL。我們的體會是：為確保栓塞效果，先用明膠海綿碎粒將腫瘤區內的血管栓塞，再以明膠海綿細條栓塞腫瘤供血動脈的主干，使整個腫瘤從瘤內微

17、小血管到供血主干血管全部栓塞。然后在腹主動脈分叉處近端再次造影，以明確腫瘤供血血管全部被栓塞為止。3.2 手術入路及手術范圍的探討 Simpson等11曾采用可延伸的髂腹股溝和骶尾部同時聯合入路行高位骶骨切除，Gitsch等12采用腹部-會陰部同時聯合入路將起源于骶骨遠端侵占盆腔的骨巨細胞瘤連同乙狀結腸遠端完整切除。前后聯合入路存在手術創傷大的缺點，本組患者術前靶血管栓塞后均經后路手術，采用骶尾部后方“工” 形切口，腫瘤切除均較徹底。我們認為：采用骶尾部后方“工” 形切口，創傷相對較小，骶骨暴露較為滿意，必要時向上延長可暴露腰椎。雖然脊索瘤向前突出，局部侵犯會超過骶前筋膜，但一般不侵犯直腸。術

18、中在骶前筋膜通過間隙進行鈍性分離相對容易，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認直腸。對于腫瘤侵犯S3以上的患者，可通過切除后方部分髂骨來暴露S12的前部，從而達到手術切除腫瘤的目的。充分的手術切除范圍對控制骶骨脊索瘤與骨巨細胞瘤的復發至關重要，Ozaki等13也支持該觀點。根據骶骨切除的范圍，腫瘤切除手術分為骶骨部分切除術、骶骨大部分切除術、骶骨次全切除術和骶骨全切術。我們認為：骶骨部分切除適用于低位、病損局限的腫瘤；骶骨大部分切除術適用于S23之間的腫瘤；骶骨次全切除術適用于侵犯S1或S2的腫瘤，骶骨切除范圍可擴大到S1椎體大部，而僅保留一側部分骶骨岬，以利于骨盆穩定；骶骨全切術是病變累

19、及整個骶骨的原發性惡性腫瘤的最佳選擇，尤其適用于具有侵襲性的骶骨腫瘤。對于全骶骨或次全骶骨切除后，影響脊柱骨盆穩定性的患者尚需內固定手術重建脊柱與骨盆環的穩定性14。 3.3 骶神經根保留的探討 骶骨腫瘤切除術后影響生活質量的一個重要問題就是行走困難和大小便功能障礙。從骶骨穿出的骶尾神經與腰4、5的腰骶干構成骶叢，支配著盆腔臟器和雙下肢。一般來講，低位較小的腫瘤容易切除而不致損害神經。然而高位的較大腫瘤則很難在不損傷神經的情況下完整切除。Simpson等11認為骶骨腫瘤應在徹底切除腫瘤的條件下，盡可能保留雙側S1S2及至少一側S3神經根，或一側S1S3神經根。Samson等5認為控制括約肌的功

20、能與被保留的神經根數目密切相關，若術中僅保留雙側S1神經根，將喪失控制括約肌的功能。若術中同時將雙側S2神經根保留，50.0患者可恢復括約肌功能。若再保留一側S3神經根，多數患者可控制大小便功能。本組雙側S13神經根基本保存的9例患者中，1例術后一度大小便功能障礙，2周后基本恢復正常。11例保留雙側S12和一側S3神經根的患者出現膀胱排尿功能及肛門排便功能不全，2個月內均恢復正常。余均出現不同程度的膀胱排尿功能及肛門排便功能障礙，1例患者行永久性的結腸及輸尿管造瘺。保留一側S1S3神經根對患者大小便功能的恢復是必要的，單側骶神經切除雖然可引起切除側會陰部麻木，大小便費力，但多數患者仍可保留大小

21、便功能，這與Samson等5、Todd等15的觀點基本一致。綜上所述，明膠海綿靶血管栓塞后手術治療原發性骶骨腫瘤出血少，切除率高；即使是腫瘤較大的患者，后方入路仍能完成手術，總體療效滿意。參考文獻：1 楊惠林, 倪才方, 唐天駟, 等. 靶血管栓塞后手術治療骶骨腫瘤J.中華骨科雜志, 1998, 18: 646-648.2 Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et a1. Total sacrectomy and reconstruction: Oncologic and functional outcomeJ. Clin Orthop Relat Res,

22、2000, 381: 192-203.3 Touraj T, Daneil BF, Theodore XO, et a1. Sacral resection operafive technique and outcomeJ. Arch Surg, 1990, 125(7-12): 911-913.4 York JE, Kaczaraj A, Abi-Said D, et al . Sacral chordoma: 40-year experience at a major cancer centerJ.Neurosurgery, 1999, 44(1): 74-79.5 Samson IR,

23、Springfield DS, Suit HD, et al. Operative treatment of sacrococcygeal chordoma. A review of twenty-one casesJ. J Bone Joint Surg (Am), 1993, 75: 1476-1484.6 徐萬鵬, 宋獻文, 樂守玉, 等. 骶骨腫瘤及其外科治療J. 中華骨科雜志, 1994, 14: 67-70. 7 Gellad FE, Sadato N, Numaguchi Y, et al. Vascular metastatic lesions of the spine: preoperative embolizationJ. Radiology, 1990, 176: 683-686.8 倪才方, 楊惠林, 唐天駟, 等. 骨腫瘤的經導管動脈栓塞治療J. 中華骨科雜志, 1997, 17: 427-429.9 楊述華, 程福平, 許偉華, 等. 骼內動脈栓塞后觀察側支循環重建的實驗研究J. 中華骨科雜志, 2000, 7:431-434.10 袁峰, 楊惠林, 張志明, 等. 骶骨脊索瘤的靶血管栓塞和手術治療J.