1、1 Diuretics 第二十四章 利尿藥 第一頁，共三十三頁。2 diuretics作用于腎臟，增加電解質和水的排出，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫(shuzhng)性疾病，也可用于某些非水腫(shuzhng)性疾病，如高血壓、腎結石、高血鈣癥等的治療。 復習腎臟的生理，并了解利尿藥的作用部位和作用機制。內容提要(ni rn t yo) 第二頁，共三十三頁。3 利尿藥按照(nzho)其作用部位分為： 1碳酸酐酶抑制藥（carbonic anhydrase inhibitors） 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類代表藥為乙酰唑胺。2滲透性利尿藥（osmotic di

2、uretics） 也稱為脫水藥（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及腎小管其他部位，代表藥為甘露醇。第三頁，共三十三頁。43. 袢利尿藥（loop diuretics） 又稱為高效能利尿藥（high efficacy diuretics）或Na+-K+-2C1-同向轉運子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強，代表(dibio)藥為呋塞米。 4噻嗪類利尿藥（thiazide diuretics） 又稱為中效能利尿藥（moderate efficacy diuretics）或Na+-C1-同向轉運子抑制藥，主要作用于遠曲小管近端，如噻嗪類等。 第四頁，共三十三頁。55保鉀利尿

3、藥（potassium-retaining diuretics） 又稱為低效能利尿藥（low efficacy diuretics）。主要作用于遠曲小管遠端和集合(jh)管，利尿作用弱，能有減少K+排出，如螺內酯、氨苯蝶啶等。 第五頁，共三十三頁。6 學習和掌握利尿藥在腎臟的作用部位，及按作用部位的分類。 每類利尿藥的代表藥物、它們的作用及作用機制、臨床應用和不良反應。 了解(lioji)水通道在尿生成過程中的作用。教學基本(jbn)要求 第六頁，共三十三頁。7A. Glomerular filtration Cardiac glycoside, Aminophyline B. Tubular

4、 reabsorption & secretion 1. Proximal tubule Formation of urine 第七頁，共三十三頁。81) Na+ reabsorption * H+ - Na + exchanger: H + 的產生的產生(chnshng)需碳酸酐酶（需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制該過程?？梢种圃撨^程。 CAH2OCO2 H2CO3 H + HCO3- 分泌到管腔液中，換分泌到管腔液中，換 Na + 第八頁，共三十三頁。9第九頁，共三十三頁。10* 管腔pH降低，啟動Cl-/base- exchanger,

5、 最終凈吸收(xshu)NaCl (sodium chloride) 2) 帶水reabsorption (AQP1)2 . Descending limb 只高度通透水只高度通透水 (AQP1)3 . Ascending limb 第十頁，共三十三頁。111)Na+ reabsorption。 Furosemide抑制該過程(guchng)。 由 Na + /K + /2Cl- Cotransporter驅動 Na + 和 2Cl- 轉運至細胞間液 髓質高滲 K +在細胞內蓄積 由 K +通道回管腔 管腔正電位 驅動Mg2+與 Ca2+ reabsorption2) 不吸收水第十一頁，共三十

6、三頁。12第十二頁，共三十三頁。13 1) Na + Reabsorption Na+ - Cl- cotransporter - thiazide Na+ - K+ exchanger（Aldosterone facilitates) spironolactone 2) 水在ADH 的作用(zuyng)下被大量reabsorption。（hypertonic medulla，AQP2, 3, 4, 6）4 . Distal and collecting tubules 第十三頁，共三十三頁。14H2O* Water transport driven by osmotic gradient.*

7、 As cAMP concentrations fall, the AQP2 removed from membrane. 第十四頁，共三十三頁。15Tubular transport systems and site of action of diuretics. acetazolamide，furosemide，thiazide, aldosterone antagonists. 第十五頁，共三十三頁。16 Classification and the sites of action of diuretics 第十六頁，共三十三頁。17 Drugs Site of action 碳酸酐酶抑

8、制(yzh)藥Proximal ( CA)carbonic anhydrase inhibitors滲透性利尿藥 Proximal /Descending limb襻利尿藥Ascending limb (Na+/K+/2Cl-)loop diuretics 噻嗪類 thiazide Distal (NaCl) 保鉀利尿藥 potassium-retaining diuretics Distal & Collecting (Na+ - K+交換等交換等) 第十七頁，共三十三頁。18 呋塞米 (速尿) furosemide Effect ：1 . 利尿作用快、強、短。 2 . 擴張(kuz

9、hng)全身V, 增加HF病人全身V容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。 3 . 擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關)。Mechanism of diuresis:襻利尿藥 loop diuretics第十八頁，共三十三頁。19 Ascending limb Na + /K + /2Cl- cotransporter Na + 、K + 、Cl-reabsorption 髓質間液 NaCl 滲透壓 集合(jh)管重吸收水 尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+ * K + reabsorption 管腔液電位 Ca 2+ 、Mg 2+ reabsorpt

10、ion 第十九頁，共三十三頁。20Uses: 1. 各類嚴重edema（心、肝、腎、急性(jxng) 肺水腫和腦水腫，口服或iv）2. 急慢性 renal insufficiency3. 加速毒物 (poison) 排泄4. 急性高血鈣、高血鉀 第二十頁，共三十三頁。21 Adverse reaction Water and electrolyte imbalances. 低血容量、低血鉀、鈉、鎂。2. 耳毒性 (ototoxicity)，并用(bn yn)氨基糖苷類易發生，且可致永久性耳聾。3. 高尿酸血癥。第二十一頁，共三十三頁。22氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide Eff

11、ect and Mechanism 1. 利尿：溫和(wnh)、持久噻嗪類 thiazide 第二十二頁，共三十三頁。23 遠曲小管 Na+ /Clcotransporter NaCl reabsorption 尿排Na + 、 Cl、水、 *K + *遠曲小管Na+ 集 Na+-K+交換2. 抗利尿(l nio)（機制不清）3. 降壓 第二十三頁，共三十三頁。241. 各種原因引起(ynq)的輕、中度水腫2. Hypertension 3. 尿崩癥 (diabetes insipidus)4. 特發性高尿鈣伴有尿結石者。 (PTH調節的遠曲小管Ca2+的reabsorption 尿鈣的排出)

12、。 Uses 第二十四頁，共三十三頁。25 Adverse reaction 1. Water and electrolyte imbalances2. 高尿酸血癥 3. 高血糖 4. 高血脂5. 過敏反應 第二十五頁，共三十三頁。26螺內酯 spironolactone (安體舒通) Effect 1 . 利尿作用弱、慢、久2 . 體內Ald水平(shupng)時，作用明顯保鉀利尿藥 potassium-retaining diuretics 第二十六頁，共三十三頁。27Mechanism 與Ald競爭遠曲小管和集合管上皮C內Ald受體 Ald受體復合物的形成(xngchng) 產生Ald

13、相反的Effect 排Na+ 、水，保K+ As a competitive antagonist of aldosterone.第二十七頁，共三十三頁。28 Uses 1. 各種與Ald升高有關(yugun)的水腫 (肝、腎、心）。 (adrenal tumor or hyperplasia). Also useful in pts with secondarily elevated aldosterone, i.e. cirrhosis. 2. CHF Adverse reaction： hyperkalemia (Potassium sparing diuretics) 第二十八頁，共三

14、十三頁。29 二藥化學結構不同,但Effect相似(xin s)。 Potassium sparing diuretics, 但并非通過對抗Ald，切除腎上腺的動物仍有效。抑制遠曲和集合管Na+重吸收。 Amiloride 高濃度尚可抑制Na+ -H+交換和Na+ -Ca2+交換（antiporters) 。氨苯喋啶 triamterene阿米洛利 amiloride 第二十九頁，共三十三頁。30乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)Effect and Mechanism: 1. CA 近曲小管上皮細胞 H + 的產生(chnshng) H + - Na +交換 Na + 、

15、水reabsorption。 2. 眼睫狀體上皮C和CNS細胞中的CA 房水和腦脊液的產生。碳酸酐酶抑制(yzh)藥 第三十頁，共三十三頁。31Uses： 1. 青光眼(glaucoma) 2. Mountain sickness （Brain and lung edema )。3. 癲癇(dinxin)(epilepsy) * AQP1的發現的發現(fxin)和啟示和啟示第三十一頁，共三十三頁。32 又稱 脫水藥 （Dehydrants)，可以提高血漿滲透壓，產生組織脫水作用。 iv后，不易通過毛細血管進入組織；易經腎小球濾過；不易被腎小管重吸收。 甘露醇 Mannitol（腦水腫、青光眼，預防急性(jxng)腎功能衰竭等）。 山梨醇 Sorbitol 高滲葡萄糖 hypertonic glucose solution (腦水腫，急肺水腫）滲透性利尿藥osm