1、第一步：從病史推測第一步：從病史推測 7575歲女性，歲女性，DMDM及及HTNHTN多年，入院前兩天起，一天當中發生多年，入院前兩天起，一天當中發生2 2至至3 3次次的左側肢體無力，持續約的左側肢體無力，持續約5 5分鐘后恢復，最后一次發作后左側肢分鐘后恢復，最后一次發作后左側肢體無力沒有完全恢復。體無力沒有完全恢復。 1 1、危險因素、危險因素 2 2、低灌注性、低灌注性TIATIA進展為腦梗死進展為腦梗死3 3、供血血管：右側頸內系統、供血血管：右側頸內系統4 4、責任血管：、責任血管：RACA/RMCA/RICARACA/RMCA/RICA患者住院一周之后，左側肢體無力幾乎完全恢復出

2、院。患者住院一周之后，左側肢體無力幾乎完全恢復出院。二周后，患者再次左側肢體無力，尤其以左下肢無力明顯，個性二周后，患者再次左側肢體無力，尤其以左下肢無力明顯，個性明顯淡漠，二便失禁不關心。明顯淡漠，二便失禁不關心。 責任病灶：右側旁中央小葉責任病灶：右側旁中央小葉責任血管：責任血管：RACA 第二步：第二步： 從病灶推測從病灶推測CWICISS梗死灶位于梗死灶位于RACA-RMCA皮層分水嶺區皮層分水嶺區皮質上型皮質上型CWI病因：大血管粥樣硬化性腦梗死病因：大血管粥樣硬化性腦梗死 機制：低灌注機制：低灌注-栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型責任血管：責任血管：RACA/RMCA/RICA

3、RACARACARMCARICARACA第一次第一次MRA2 2周后周后MRA患者第二次患者第二次DWIDWI病灶也是在病灶也是在ACA-MCAACA-MCA分水嶺分水嶺而而MRAMRA第一次第一次MCA (M1)MCA (M1)及及ACA ACA (A2)(A2)有狹窄，第二次有狹窄，第二次MRA MCA MRA MCA M1M1無明顯變化，但是無明顯變化，但是ACA(A2)ACA(A2)已有已有OcclusionOcclusion。 結論：結論：CISSCISS分型：分型：病因：大動脈粥樣硬化性病因：大動脈粥樣硬化性機制：低灌注機制：低灌注/ /栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型責任血管

4、責任血管;RACA;RACACISSCISS分型分型大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性粥樣硬化性粥樣硬化性穿支閉塞穿支閉塞A-A栓塞栓塞低灌注栓子清低灌注栓子清除能力下降型除能力下降型混合型混合型肯定肯定很可能很可能可能可能掌握腦血管的正常解剖與變異掌握腦血管的正常解剖與變異掌握腦血管的供血區域掌握腦血管的供血區域掌握大腦主要動脈分水嶺區掌握大腦主要動脈分水嶺區掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握缺血性腦卒中的掌握缺血性腦卒中的TOASTTOAST分類和分類和CISSCISS分類（機制分類）分類（機制分類）最重要的是結合病史最重要的是結合病史MCA: 眶額眶額A

5、中央前溝中央前溝A 中央溝中央溝A 中央后溝中央后溝A （頂前（頂前A）頂后頂后A 角回角回A 顳后顳后A 顳前顳前A ACAACA：眶眶A A 額極額極A A 胼周胼周A A 胼緣胼緣A A 頂頂A APCA: PCA: 顳前顳前A A 顳后顳后A A 枕后枕后A A 距狀裂距狀裂A A 頂枕頂枕A A 腦分水嶺梗死腦分水嶺梗死(CWI)(CWI)又稱邊緣帶梗死（又稱邊緣帶梗死（Borderzone infarcts)Borderzone infarcts)，是指相鄰兩條是指相鄰兩條/ /三條動脈供血區邊緣帶局限性缺血造成的梗死三條動脈供血區邊緣帶局限性缺血造成的梗死, ,主要發生在半球的表

6、淺部位。主要發生在半球的表淺部位。ACAACA、MCAMCA和和PCAPCA腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網。由軟膜血管網發出皮質動脈和髓質動脈，穿入皮質，髓質膜血管網。由軟膜血管網發出皮質動脈和髓質動脈，穿入皮質，髓質動脈還到達皮質下髓質（白質）。動脈還到達皮質下髓質（白質）。大腦皮質血管腦腦 表表 面面 血血 管管皮質動脈和髓質動脈皮質動脈和髓質動脈腦表面動脈腦表面動脈深穿動脈深穿動脈深部微血管深部微血管PollanenPollanen用用9090210m210m膠體膠體微粒試驗發現，微粒試驗發現，150m50%50%強調

7、是否有皮層損害強調是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄狹窄50%50%直徑1.5cm； 不存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；穿支小動脈粥樣硬化穿支小動脈粥樣硬化150-300um150-300um粥樣硬化性粥樣硬化性穿支閉塞穿支閉塞穿支粥樣硬化穿支粥樣硬化小動脈小動脈玻璃樣變玻璃樣變同時符合以下兩條同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區動脈供血區該穿支動脈發出部位父動該穿支動脈發出部位父動脈粥樣硬化證據脈粥樣硬化證據包括以下幾種類型：包括以下幾種類型： 基底節區和側腦室旁梗死，同側大腦

8、中動脈有粥樣硬化性狹基底節區和側腦室旁梗死，同側大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；窄； 丘腦梗死，同側大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄； 橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。 粥樣硬化粥樣硬化血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞大動脈粥樣硬化發病機制大動脈粥樣硬化發病機制動脈到動脈動脈到動脈栓塞型栓塞型符合以下任一條：符合以下任一條：急性微小皮層（單發或多發）或急性多發梗死灶（包括皮層急性微小皮層（單發或多發）或急性多發梗死灶（包括皮層- -皮層下流域性梗死和穿支動脈區梗死）皮層下流域性梗死和穿支動脈區梗死）單發皮層單

9、發皮層- -皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中微栓子信號脈側腦血流中微栓子信號腦結構影像學無梗死灶，在與臨床癥狀相對應的責任動脈側腦結構影像學無梗死灶，在與臨床癥狀相對應的責任動脈側腦血流中有微栓子信號腦血流中有微栓子信號大動脈粥樣硬化發病機制大動脈粥樣硬化發病機制大腦中動脈狹窄大腦中動脈狹窄多發梗死灶多發梗死灶同時符合以下兩條同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區梗死灶位于分水嶺區可符合以下幾種情況可符合以下幾種情況有相應大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數狹窄有相應大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數狹窄70%70%，但不是必需），但不

10、是必需）相應區域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下相應區域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下降的證據，但不是必需）降的證據，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行腦血流存在微栓子信號（如行TCDTCD微栓子監測，可有微微栓子監測，可有微栓子信號存在，但不是必需）栓子信號存在，但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大動脈粥樣硬化發病機制大動脈粥樣硬化發病機制混合型混合型符合以下任一組合符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+ +動脈到動脈栓塞型

11、動脈到動脈栓塞型低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型+ +動脈到動脈栓塞型動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型+ +動脈動脈到動脈栓塞型到動脈栓塞型大動脈粥樣硬化發病機制大動脈粥樣硬化發病機制MRAMRA示左大腦中動脈閉塞。示左大腦中動脈閉塞。RMCA M1 狹窄狹窄 MRA示右示右MCA M1段主干閉塞，右大腦后動脈起始處高度狹窄。段主干閉塞，右大腦后動脈起始處高度狹窄。 MRA發現右側大腦中動脈發現右側大腦中動脈M2段的段的2支閉塞，支閉塞，DSA證實證實MRA的檢的檢查結果，右大腦半球的大部分由右大

12、腦前動脈的軟腦膜支返流查結果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支返流供血。供血。外傷股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。外傷股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。右頸內動脈造影、左頸內動脈造影、左椎動脈造影基本正常，右頸內動脈造影、左頸內動脈造影、左椎動脈造影基本正常，未見動脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。未見動脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。該病例提示雙側的分水嶺梗塞與嚴重全腦低灌注有關。該病例提示雙側的分水嶺梗塞與嚴重全腦低灌注有關。丘腦結節丘腦結節A A來源于后交通動脈來源于后交通動脈B B圖箭頭屬于丘腦膝狀體動脈供血區圖箭頭屬于丘腦膝狀體動脈供血區C C圖箭頭屬于脈絡膜后外動脈供血區（這個部位的梗死往往容易圖箭頭屬于脈絡膜后外動脈供血區（這個部位的梗死往往容易誤診為前循環梗死）誤診為前循環梗死）D D圖圖MRAMRA顯示右側大腦后動脈顯示右側大腦后動脈P2P2段閉塞段閉塞 旁正中梗死分三型旁正中梗死分三型:旁正中基底