1、第一頁，共五十頁。心絞痛心絞痛: : 由冠狀動脈供血不足引起心肌急劇的短暫的缺血與缺氧引起的臨床綜合征,其典型的臨床表現為胸骨(xingg)后壓榨性疼痛并向左上肢放散。第二頁，共五十頁。 勞累勞累(loli)(loli)性性1.1.自發性自發性3. 混合性混合性心絞痛分型心絞痛分型 第三頁，共五十頁。第四頁，共五十頁。心肌心肌(xnj)組織供氧需氧的平衡失組織供氧需氧的平衡失調調心絞痛發生的病理心絞痛發生的病理(bngl)生理基礎生理基礎供氧：供氧：A、V氧分壓差氧分壓差 冠狀動脈冠狀動脈(gunzhung-dngmi)血流量血流量需氧：需氧：可用心肌耗氧量衡量心臟代謝率可用心肌耗氧量衡量心臟

2、代謝率合理的治療方法：恢復心肌供氧和需氧平衡合理的治療方法：恢復心肌供氧和需氧平衡增加供氧擴冠；增加供氧擴冠；降低耗氧量降低耗氧量第五頁，共五十頁。冠狀動脈冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)閉塞與心肌梗塞閉塞與心肌梗塞冠狀動脈冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)閉塞與冠心病閉塞與冠心病冠狀動脈的儲備能力下降冠狀動脈的儲備能力下降(xijing)(xijing)，治療上降低心肌對氧的需求量很重要，治療上降低心肌對氧的需求量很重要第六頁，共五十頁。影響(yngxing)心肌耗氧量和供氧量的因素第七頁，共五十頁。第八頁，共五十

3、頁。2.2.分類分類(fn li)(fn li)恢復心肌恢復心肌(xnj)(xnj)氧供需平衡的藥物氧供需平衡的藥物1.1.定義：定義：第九頁，共五十頁。常用的硝酸(xio sun)酯類藥物：硝酸甘油 (nitroglycerin)硝酸異山梨酯 (isosorbide dinitrate)單硝酸異山梨酯 (isosorbide mononitrate)戊四硝酯 (pentaerythrityl tetranitrate )第十頁，共五十頁。第十一頁，共五十頁。【體內【體內(t ni)過程】過程】口服：口服： 首過消除明顯首過消除明顯 F 8%舌下：舌下： F 80%，1-2 min起效，持續起

4、效，持續20-30 min，半衰期，半衰期2-4 min；經皮：經皮： 2軟膏軟膏(rungo)，貼膜劑，提高持續時，貼膜劑，提高持續時間間肝代謝、腎排泄肝代謝、腎排泄第十二頁，共五十頁。第十三頁，共五十頁。n尤其在冠狀動脈痙攣(jn lun)時更加明顯，第十四頁，共五十頁。心肌局部缺血時心肌局部缺血時主動脈主動脈 BA輸送血管輸送血管阻力血管阻力血管缺血區缺血區非缺血區非缺血區給硝酸甘油后給硝酸甘油后BA側枝血管側枝血管非缺血區非缺血區缺血區缺血區-心肌血液(xuy)重分布第十五頁，共五十頁。第十六頁，共五十頁。第十七頁，共五十頁。左室舒張左室舒張(shzhng)(shzhng)期末壓（期末

5、壓（LVDEPLVDEP）和心室壁張力對心內膜血流的影響）和心室壁張力對心內膜血流的影響直角直角(zhjio)(zhjio)分布分布第十八頁，共五十頁。第十九頁，共五十頁。硝酸甘油舒張血管的作用(zuyng)機制Ca2+ MLC- MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依賴的依賴的PK 鳥苷酸環化酶鳥苷酸環化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張硝酸甘油舒張(shzhng)血管的作用機制血管的作用機制(Fe2+)血管血管(xugun)平滑肌舒張平滑肌舒張硝酸甘油是一氧化氮的供體硝酸甘油是一氧化氮的供體第二十頁，共五十頁。【臨床應用】 預

6、防和治療各種類型各種類型的心絞痛； 治療心肌梗死，可縮小心梗時心肌損傷范圍 治療充血性心力衰竭。 急性呼吸衰竭和肺A高壓者。【禁忌癥】禁用于心肌梗死早期(zoq)、嚴重貧血 青光眼、顱內壓增高。孕婦和兒童慎用。第二十一頁，共五十頁。【不良反應】 均由血管擴張(kuzhng)所致。l有頭痛，面部皮膚發紅，偶有眩暈、心悸和體位性低血壓的表現；l大劑量反而加重心絞痛原因：可致血壓過低，冠狀動脈灌注壓過低，使交感神經反射性興奮而引起心率加快心肌收縮力增加，耗 氧量增加。第二十二頁，共五十頁。【注意事項】 長期應用可產生耐受性，需加大劑量，但也加重不良反應，停藥12周后耐受性消失；避免無間歇(jin x

7、i)給藥。 大量或長期用藥后需停藥時，應逐漸減量停藥，以免心絞痛反跳； 靜脈點滴時不能和其他藥品混合靜點。第二十三頁，共五十頁。第二十四頁，共五十頁。第二十五頁，共五十頁。硝酸甘油硝酸甘油第二十六頁，共五十頁。n硝酸異山梨(shn l)酯（消心痛isosorbide dinitrate）n單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate）是硝酸異山梨酯的活性代謝產物l作用、應用及不良反應同硝酸甘油，口服預防心絞痛和心梗后心衰的長期治療；l作用強度較弱，起效慢 1530min，作用持續時間長，h，個體差異大。l酒精可加重不良反應，用藥期間應禁酒。第二十七頁，共五十頁。【用法和劑量】

8、硝酸異山梨酯：治療(zhlio)心絞痛發作， 舌下含服每次5mg，預防心絞痛，口服每次510mg，一日23次。緩釋片口服每次4080mg，每8 12小時一次。靜脈滴注，最適濃度是1支10ml安瓶注入200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中；或者5支5ml安瓶注入500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中，其最終濃度100mg /ml。第二十八頁，共五十頁。第二十九頁，共五十頁。二、受體阻斷(z dun)藥 阻斷 受體，降低心肌耗氧量，已作為一線防治(fngzh)心絞痛的藥物可使心絞痛發作次數，改善缺血性心電圖，增加患者運動耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區代謝。第三

9、十頁，共五十頁。第三十一頁，共五十頁。普萘洛爾（propranolol，心得安）第三十二頁，共五十頁。 用于對硝酸甘油類不敏感或療效差的穩定性心絞痛，尤其(yuq)適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。第三十三頁，共五十頁。【聯合用藥】第三十四頁，共五十頁。【不良反應】 n 常見眩暈和心率過慢；n 少見有支氣管痙攣和呼吸困難；n 罕見發熱、皮疹和咽痛（粒細胞減少）。【禁忌癥】 禁用于支氣管哮喘，心源性休克，度房室(fn sh)傳導阻滯，重度心力衰竭，竇性心動過緩。對甲狀腺功能低下，肝腎功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用。第三十五頁，共五十頁。【注意事項】劑量需要個體化。長期用藥必須逐漸減量停藥

10、，一般為2周，至少需經3天；該藥可引起血糖降低，糖尿病者應用要查血糖。 【用法和劑量】 開始510mg，每日34次，每3天可增加(zngji)1020mg，可漸增至每日200mg。【制劑】 片劑 每片10mg。第三十六頁，共五十頁。阿替洛爾atenolol美托洛爾Metoprolol為選擇性的1受體阻斷藥，作用、 臨床應用不良反應及注意事項等同(dngtng)普萘洛爾。治療心絞痛時阿替洛爾口服每日一次，一次100mg， 或2550mg/次，1日2次；美托洛爾口服開始2550mg/次，1日23次，以后根據需要可增加至每日450mg，分3次服。第三十七頁，共五十頁。第三十八頁，共五十頁。 阻斷心臟

11、及血管(xugun)平滑肌的電壓依賴性鈣通道，降低細胞內Ca2+濃度阻滯。第三十九頁，共五十頁。抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力，心率，血管平滑肌松弛，血壓，心臟(xnzng)負荷，心肌耗氧量。2.舒張冠狀血管： 冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴張作用；增加側支循環。3.保護作用：缺血心肌細胞抑制Ca2+內流而起保護作用。第四十頁，共五十頁。臨床應用n對變異型心絞痛效果好，穩定型及心梗均有效n硝苯地平（心痛定）：擴冠作用強，對變異型心絞痛最有效，尤適用伴高血壓者；n維拉帕米（異博定）：擴冠作用弱，不單獨(dnd)用于變異型心絞痛，對穩定型心絞痛有效，普萘洛爾合用抑制心收縮力及傳導

12、，慎用。對伴心衰、竇房結或房室傳導阻滯的心絞痛患者禁用n地爾硫卓：變異型、穩定型和不穩定型心絞痛第四十一頁，共五十頁。硝苯地平硝苯地平 ( (心痛定心痛定) ) 變異型變異型首選首選 對伴有高血壓及心率對伴有高血壓及心率(xn l)(xn l)加快者更適宜加快者更適宜 受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用維拉帕米維拉帕米 ( (異搏定異搏定)： 不單獨用于變異型心絞痛；不單獨用于變異型心絞痛； 受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用(hyng)(hyng)協同協同 慎用慎用地爾硫卓地爾硫卓 ：各型均可：各型均可第四十二頁，共五十頁。 與與受體阻斷藥相比具有以下受體阻斷藥相比具有以下(yxi)(yxi)優點優點第

13、四十三頁，共五十頁。【不良反應】 有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外 周水腫、充血性心衰加重、竇性心動過緩、房 室傳導阻滯、皮疹、低血壓、心動過速等。【注意事項】 與 受體阻斷藥合用時宜選用硝 苯地平而不選用維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地 平長期給藥不宜突然停藥，以免(ymin)發生反跳現象【禁忌癥】 維拉帕米與 受體阻斷藥合用時可 顯著抑制心肌收縮力及竇房結和房室結的傳 導，故對伴有心衰、竇房結或度房室傳 導阻滯者禁用。第四十四頁，共五十頁。【用法(yn f)和劑量】硝苯地平：心絞痛發作舌下含服10mg；緩釋片口 服每次3060mg，每日1次。維拉帕米：口服每次4080mg，每日3次；緩釋片 口服每次120240mg，每日1次。地爾硫卓：口服每次30mg，每日34次，飯前 或睡前服；緩釋片口服每30120mg， 每日2次。第四十五頁，共五十頁。第四十六頁，共五十頁。復習(fx)思考題1 硝酸甘油的主要藥理作用和臨床應用 是什么？（心絞痛、心梗、心衰）2 硝酸甘油有哪些不良反應？應用上要 注意什么？（劑量過大，停藥過快）3 硝酸(xio sun)異山梨酯與硝酸(xio sun)甘油在作用上有 何不同？4 普萘洛爾治療心絞痛的機理是什么？5 對變異型心絞痛能否應用普萘洛爾治 療？為什么？ 第四十七頁，共五十頁。第四十八頁，共五十頁。第四十九頁，共五十頁。抗心肌缺血藥內容