1、外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床藥學(xué)室臨床藥學(xué)室外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持v 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的與意義v 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥v 圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持v 圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良的患者營(yíng)養(yǎng)不良的患者（1）創(chuàng)傷愈合緩慢（2）免疫應(yīng)答能力受損（3）手術(shù)耐受能力下降（4）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高（5）住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多，死亡率亦高圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持（1）能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 （2）提高對(duì)手術(shù)的耐受能力（3）減少術(shù)后并發(fā)癥 （4）提高康復(fù)率和縮短住院時(shí)間因此，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是有必要的營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者

2、結(jié)局的重要因素營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦對(duì)所有外科住院患者，采用 NRS工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 J Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415421基于對(duì)128 個(gè)RCT 臨床研究報(bào)告的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)： N

3、RS 2002 3分的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，良性臨床結(jié)局的比例較高分的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，良性臨床結(jié)局的比例較高圍手術(shù)期無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的支持治療圍手術(shù)期無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的支持治療臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥v 有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予1014天營(yíng)養(yǎng)支持；v 預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持；v 預(yù)計(jì)10 天以上經(jīng)口攝入無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的 60%以上者，應(yīng)該給予營(yíng)養(yǎng)支持。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的原則圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的原則v 胃腸功能存在，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)

4、養(yǎng)；胃腸功能部分受損，可選擇特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型制劑）；v 由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿(mǎn)足能量得需要（60%的熱量需要）時(shí)， 應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)；v 若患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持；v 腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，周?chē)o脈優(yōu)于中心靜脈；v 預(yù)計(jì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)v 更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，恢復(fù)胃腸道功能；v 有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位；v 降低腸源性高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉；圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥 對(duì)于有外科營(yíng)

5、養(yǎng)支持指征的患者，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。禁忌證 腸梗阻，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)綜合考慮v 患者代謝特點(diǎn)與個(gè)體耐受性；v 患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；v 預(yù)期的喂養(yǎng)時(shí)間；v 胃腸吻合口的情況；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 首選經(jīng)口途徑，不能經(jīng)口時(shí)根據(jù)患者情況選擇合適的管飼喂養(yǎng)； 短期途徑：鼻胃管，經(jīng)鼻十二指腸途徑，經(jīng)鼻空腸途徑 長(zhǎng)期途徑：胃、食管造口術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi) 整蛋白型、氨基酸型（短

6、肽型）、疾病適用型圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持確定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量是營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)v 熱量需要量的測(cè)算（總能量需要= BEEAFSF） 基礎(chǔ)熱量消耗（BEE） ：推薦使用Harris-Benedict公式 活動(dòng)因素（AF）： 鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.81.0 臥床：11.2 非臥床，不活動(dòng)：1.2 正常活動(dòng)：1.3 應(yīng)激因素（SF）： 一般手術(shù)、無(wú)并發(fā)癥：1.0 1.1 大手術(shù)、中等創(chuàng)傷、腹膜炎：1.21.3 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、MODS、ARDS：1.3 1.8圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支

7、持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持v 熱量需要量的估算：根據(jù)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和患者分解代謝的嚴(yán)重程度估算大多數(shù)患者熱卡需要量為：2030kcal/(kgd)臨床腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)（2006）熱量供給 腸外營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源，即熱量必須由糖和脂肪一起提供。v 糖類(lèi)糖類(lèi) 腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，糖類(lèi)提供50%70%的非蛋白熱量； 不推薦使用果糖代替葡萄糖作為腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物的供給（配伍）（配伍）v 脂肪乳脂肪乳 脂肪乳應(yīng)提供非蛋白熱量的30%50%，推薦1.01.5g/(kgd) ； 對(duì)無(wú)脂代謝障礙的COPD、創(chuàng)傷及危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪

8、乳。 魚(yú)油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸的需要量與供給 氨基酸不是主要的供能物質(zhì)， 而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。 成人氨基酸的供給量一般為 0.81.2g / (kgd) ，但個(gè)體差異大，有些患者可達(dá)到2g/ (kgd) ；一般控制熱氮比為120150 : 1，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白質(zhì)需要（肝腎功能正常），可達(dá)到100 : 1。 如果沒(méi)有特殊代謝限制的話(huà)，推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液；對(duì)特殊疾病的患者，應(yīng)根據(jù)其疾病與代謝特點(diǎn)選擇合適的氨基酸溶液。肝病應(yīng)增加支鏈

9、氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主。 谷氨酰胺：推薦對(duì)圍手術(shù)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者使用谷氨酰胺，使用量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸的20%。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)v 水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 根據(jù)個(gè)體需要補(bǔ)充（注意電解質(zhì)濃度）（注意電解質(zhì)濃度） 一價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)150mmol/L（鉀、鈉） 二價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)5mmol/L （鈣、鎂）v 微量元素、維生素微量元素、維生素 推薦使用商品化制劑，1支/天，不推薦常規(guī)增加劑量 短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏，不需要補(bǔ)充v 胰島素胰島素 根據(jù)患者血糖情況及葡萄糖的用量使用（吸附）（吸附）圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)推薦劑量圍手術(shù)期

10、腸外營(yíng)養(yǎng)推薦劑量圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)我院現(xiàn)有的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑我院現(xiàn)有的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑v 輸注方式輸注方式 不推薦各營(yíng)養(yǎng)素成分單瓶輸注； 氨基酸應(yīng)與熱量同時(shí)輸注，以提高利用； 推薦使用“全合一”的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式。v 輸注途徑輸注途徑 短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持（10 14天）優(yōu)先選擇外周靜脈輸注； 中心靜脈輸注適用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)大于2周的患者； 腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高（850mOsm/L ）、pH高（5.2），以及不能耐受外周靜

11、脈途徑的也應(yīng)選擇中心靜脈。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)與療程腸外營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)與療程v 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) “全合一”營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均勻輸注； 高脂血癥（甘油三酯3.5mmoI/L）或脂代謝障礙的患者，使用脂肪乳應(yīng)充分權(quán)衡利弊；重度高甘油三酯血癥（甘油三酯4mmoI/L）應(yīng)避免使用脂肪乳。 使用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者出入量、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖等。v 腸外營(yíng)養(yǎng)的停用指征腸外營(yíng)養(yǎng)的停用指征 腸功能恢復(fù)； 經(jīng)EN能夠滿(mǎn)足患者對(duì)能量、氮量及營(yíng)養(yǎng)素的需要量； 出現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌：PN并發(fā)嚴(yán)重膽淤、重度脂質(zhì)代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施路線營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施路線舉例 患者男性，40歲，175cm，70kg，急性重癥胰腺炎，并發(fā)持續(xù)性腸麻痹，應(yīng)怎樣給予營(yíng)養(yǎng)支持方案？（1）有適應(yīng)癥：有）有適應(yīng)癥：有 or 無(wú)無(wú) ？ 輕-中度急性胰腺炎大多數(shù)為自限性的，一般在57天后即可恢復(fù)進(jìn)食，這類(lèi)患者僅需要補(bǔ)充糖、 電解質(zhì)輸液即可。（A）（2）營(yíng)養(yǎng)支持途徑：腸內(nèi)？）營(yíng)養(yǎng)