1、LOGO 臨床常見護理案例分析臨床常見護理案例分析 管理者管理者護士在臨床工作中扮演的角色護士在臨床工作中扮演的角色領導者領導者健康教育者健康教育者引導者引導者1234v護理工作是瑣碎的、周而復始的重復的，護理工作是瑣碎的、周而復始的重復的，簡而言之，就是臨床經驗的不斷積累。簡而言之，就是臨床經驗的不斷積累。v豐富的臨床護理工作經驗和體會能為護理豐富的臨床護理工作經驗和體會能為護理工作的優化打下良好基礎。工作的優化打下良好基礎。 Image information in product - Image : mowolf- Note to customers : This image has b

2、een licensed to be used within PowerPoint template only.- You may not extract the image for any other use.護理工作的性質護理工作的性質規章制度，護士工作的行為準則規章制度，護士工作的行為準則 案例一：案例一：患兒王某，女，患兒王某，女，2 2個月，因個月，因“毛細支氣管炎毛細支氣管炎”收入院，遵醫囑給予微波治療，護士在操作前進行收入院，遵醫囑給予微波治療，護士在操作前進行“三查三查七對七對”并調節好參數（功率并調節好參數（功率5W5W），患兒由其母及其姑姑看），患兒由其母及其姑姑看護，治療

3、后不久，患兒出現哭鬧，護士未予以重視，約護，治療后不久，患兒出現哭鬧，護士未予以重視，約1 1分鐘后患兒哭鬧加劇，遂見其背部皮膚發紅，可見水皰，分鐘后患兒哭鬧加劇，遂見其背部皮膚發紅，可見水皰，面積面積2cm2cm1cm1cm（同時發現微波治療儀功率增高至（同時發現微波治療儀功率增高至80W80W），），立即給予治療，并暴露創面，請外科及皮膚科會診，創面立即給予治療，并暴露創面，請外科及皮膚科會診，創面給予碘伏紗布局部包扎，抗生素治療。經過給予碘伏紗布局部包扎，抗生素治療。經過7 7天認真細致天認真細致的治療護理，患兒痊愈出院。給患兒帶來了極大的痛苦，的治療護理，患兒痊愈出院。給患兒帶來了極大

4、的痛苦，家屬對此意見極大，經護士誠懇的道歉和相應的善后處理，家屬對此意見極大，經護士誠懇的道歉和相應的善后處理，家屬的怒氣漸消。家屬的怒氣漸消。. 評析：評析：事件發生原因事件發生原因1.護士護士“三查七對三查七對”執行不力。護理工作制度規定在服藥、執行不力。護理工作制度規定在服藥、注射、處置時必須嚴格執行注射、處置時必須嚴格執行“三查七對三查七對”、“一注意一注意”，該患兒在治療開始后出現哭鬧且家長提出疑問，護士未及該患兒在治療開始后出現哭鬧且家長提出疑問，護士未及時進行查對和觀察，微波治療儀功率增高導致患兒背部燙時進行查對和觀察，微波治療儀功率增高導致患兒背部燙傷。傷。2.護士風險意識不強

5、，管理不完善。微波治療引起的燙傷已護士風險意識不強，管理不完善。微波治療引起的燙傷已有前車之鑒，患兒出現哭鬧后，護士未予重視，僥幸地以有前車之鑒，患兒出現哭鬧后，護士未予重視，僥幸地以為患兒因其他不適引起，缺乏風險意識。為患兒因其他不適引起，缺乏風險意識。3.健康宣教不到位。在治療前，護士未向家長強調治療中不健康宣教不到位。在治療前，護士未向家長強調治療中不得自行調節治療儀的各種參數。得自行調節治療儀的各種參數。.如何避免與防范如何避免與防范1.嚴格執行查對制度，認真調節和核對微波治療儀的功率。嚴格執行查對制度，認真調節和核對微波治療儀的功率。2.有預見性地評估患者治療中的危險因素。做任何操作

6、的第有預見性地評估患者治療中的危險因素。做任何操作的第一步都是一步都是“評估評估”，評估充分、到位，做到心中有數，才，評估充分、到位，做到心中有數，才能夠防患于未然；小于能夠防患于未然；小于6個月嬰兒行微波治療時，易出現個月嬰兒行微波治療時，易出現安全隱患，應將危險警示標注在醒目位置。安全隱患，應將危險警示標注在醒目位置。3.治療前，護士應向患者行健康宣教，告知治療的目的、注治療前，護士應向患者行健康宣教，告知治療的目的、注意事項，并強調治療中不得自行調節治療儀的各種參數，意事項，并強調治療中不得自行調節治療儀的各種參數，否則會出現不良后果。否則會出現不良后果。4.定期對微波治療儀進行維護保養

7、，確保其正常的工作狀態。定期對微波治療儀進行維護保養，確保其正常的工作狀態。.應該這樣做應該這樣做1.使用微波治療儀過程中，應確認儀器的性能和運行狀態良使用微波治療儀過程中，應確認儀器的性能和運行狀態良好，密切觀察照射局部組織的狀況。好，密切觀察照射局部組織的狀況。2.認真查對嬰幼兒微波治療醫囑，核查治療功率的準確性。認真查對嬰幼兒微波治療醫囑，核查治療功率的準確性。3.重視患兒的反應和家屬的主訴，及時檢查、發現問題及時重視患兒的反應和家屬的主訴，及時檢查、發現問題及時處理。處理。4.對患兒實施保護性隔離，請外科及皮膚科會診，給予碘伏對患兒實施保護性隔離，請外科及皮膚科會診，給予碘伏紗布局部包

8、扎。紗布局部包扎。5.態度誠懇，真心道歉，取得諒解。態度誠懇，真心道歉，取得諒解。護理操作，務必精益求精護理操作，務必精益求精 案例二：患者王某，男，案例二：患者王某，男，7878歲，診斷：右歲，診斷：右股骨頭壞死，擬行全髖置換術。李護士股骨頭壞死，擬行全髖置換術。李護士（工作半年）于術前用雙腔氣囊尿管為其（工作半年）于術前用雙腔氣囊尿管為其導尿，見尿后插入導尿，見尿后插入2cm2cm，向氣囊腔注水，向氣囊腔注水10ml10ml并固定。手術過程中無尿液引出，檢查發并固定。手術過程中無尿液引出，檢查發現氣囊位于尿道前列腺部，致后尿道損傷現氣囊位于尿道前列腺部，致后尿道損傷尿道口流血。尿道口流血。

9、. 評析：評析：（一）事件發生原因（一）事件發生原因1.護士專業知識欠缺，技術水平差。工作時間短、經驗少的護士專業知識欠缺，技術水平差。工作時間短、經驗少的低年資護士，是發生差錯與缺陷的高危人群。低年資護士，是發生差錯與缺陷的高危人群。2.未區分尿管類型，生搬硬套操作規程。傳統的普通尿管插未區分尿管類型，生搬硬套操作規程。傳統的普通尿管插入后見尿再插入入后見尿再插入2cm，雙腔氣囊導尿管插入后見尿再插入，雙腔氣囊導尿管插入后見尿再插入7-10cm，李護士插管深度過淺，過早向氣囊注水，致后，李護士插管深度過淺，過早向氣囊注水，致后尿道損傷。尿道損傷。3.受定勢思維影響，缺乏評判性思考。在操作時，

10、李護士根受定勢思維影響，缺乏評判性思考。在操作時，李護士根本未思考普通尿管與氣囊尿管的差別，是導致事件發生的本未思考普通尿管與氣囊尿管的差別，是導致事件發生的重要原因。重要原因。. （二）如何避免與防范（二）如何避免與防范1.加強護士專業技能培訓，不斷提高護士的操作技加強護士專業技能培訓，不斷提高護士的操作技術水平。對低年資護士進行專科培訓，使她們盡術水平。對低年資護士進行專科培訓，使她們盡快熟悉工作環境和工作流程，并掌握專科護理技快熟悉工作環境和工作流程，并掌握專科護理技術。術。2.培養新進護士的評判性思維和職業道德，使其養培養新進護士的評判性思維和職業道德，使其養成在工作中不斷反思的習慣。

11、成在工作中不斷反思的習慣。3.加強護士新知識、新技術、新理論的學習和培訓，加強護士新知識、新技術、新理論的學習和培訓，鼓勵護士通過自學考試或其他形式進行繼續教育。鼓勵護士通過自學考試或其他形式進行繼續教育。. （三）應該這樣做（三）應該這樣做1.對于新技術的臨床應用，新護士應該在高年資護士的指導對于新技術的臨床應用，新護士應該在高年資護士的指導下完成。下完成。2.采取雙腔氣囊導尿管為患者導尿時，應該見尿后再插入采取雙腔氣囊導尿管為患者導尿時，應該見尿后再插入7-10cm。3.事件發生后，采取積極有效的補救措施，嚴密觀察患者的事件發生后，采取積極有效的補救措施，嚴密觀察患者的病情變化，盡量減少由

12、于事件造成的不良后果。病情變化，盡量減少由于事件造成的不良后果。4.態度誠懇、真心向患者道歉，以取得其諒解。態度誠懇、真心向患者道歉，以取得其諒解。責任心，為患者撐起醫療安全保護傘責任心，為患者撐起醫療安全保護傘 案例三：患者賀某，男，案例三：患者賀某，男，7878歲，診斷：類風濕性關節炎，歲，診斷：類風濕性關節炎，肺間質纖維化。醫囑：甲氨蝶呤肺間質纖維化。醫囑：甲氨蝶呤7.5mgQW7.5mgQW口服，護士小趙口服，護士小趙在藥瓶上粘貼藥物用法的標簽后，便將整瓶藥交給家屬，在藥瓶上粘貼藥物用法的標簽后，便將整瓶藥交給家屬，囑其讓患者自行服藥。囑其讓患者自行服藥。1212天后，患者出現口腔粘膜

13、潰瘍并天后，患者出現口腔粘膜潰瘍并出血，主管醫師查看患者時詢問了口服藥情況，發現是護出血，主管醫師查看患者時詢問了口服藥情況，發現是護士交代患者每晚服用甲氨蝶呤，醫師當即指示立即停藥，士交代患者每晚服用甲氨蝶呤，醫師當即指示立即停藥，但此時患者各項血細胞均嚴重下降，考慮為骨髓抑制，積但此時患者各項血細胞均嚴重下降，考慮為骨髓抑制，積極予以升白細胞、血小板、止血、加強抗感染等治療，并極予以升白細胞、血小板、止血、加強抗感染等治療，并實施保護性隔離和加強護理。患者血細胞繼續下降，出血實施保護性隔離和加強護理。患者血細胞繼續下降，出血情況進一步加重，醫院成立搶救小組，并請院內外專家會情況進一步加重，

14、醫院成立搶救小組，并請院內外專家會診，積極救治，診，積極救治，5 5天后患者因搶救無效死亡，引發醫療糾天后患者因搶救無效死亡，引發醫療糾紛。紛。. 評析：評析：（一）事件發生原因（一）事件發生原因1.護士缺乏責任心，工作中粗心大意，基礎理論知識差，誤護士缺乏責任心，工作中粗心大意，基礎理論知識差，誤將將“QW”看成看成“QN”，致患者超時超量服用了有骨髓抑，致患者超時超量服用了有骨髓抑制副作用的甲氨蝶呤，導致患者出血、抵抗力下降而死亡制副作用的甲氨蝶呤，導致患者出血、抵抗力下降而死亡2.護士未嚴格執行用藥的有關制度。護士應該親自按時為患護士未嚴格執行用藥的有關制度。護士應該親自按時為患者發放口

15、服藥，并確保患者正確服下。護士小趙為了工作者發放口服藥，并確保患者正確服下。護士小趙為了工作方便，將整瓶藥發給家屬，為事故發生埋下隱患。方便，將整瓶藥發給家屬，為事故發生埋下隱患。3.為嚴格執行為嚴格執行“三查七對三查七對”制度，護士小趙寫藥物甁簽和向制度，護士小趙寫藥物甁簽和向患者交代服藥時間后，未再次查對。患者交代服藥時間后，未再次查對。4.責任護士用藥后有疏漏。患者服藥十余天，責任護士都未責任護士用藥后有疏漏。患者服藥十余天，責任護士都未觀察患者用藥后的反應，也未提醒主管醫師及時復查血象。觀察患者用藥后的反應，也未提醒主管醫師及時復查血象。.（二）如何避免與防范（二）如何避免與防范1.嚴

16、格執行各項規章制度和操作流程。特殊藥物禁止交給患嚴格執行各項規章制度和操作流程。特殊藥物禁止交給患者自服，應由護士發藥到床，服藥到口。者自服，應由護士發藥到床，服藥到口。2.加強護士責任心，強化理論知識。護士應具有高度的責任加強護士責任心，強化理論知識。護士應具有高度的責任感和慎獨精神，凡事要多思考，不能為了減輕自身負擔而感和慎獨精神，凡事要多思考，不能為了減輕自身負擔而置患者安全于不顧。定期不定時對科室全體護士（尤其低置患者安全于不顧。定期不定時對科室全體護士（尤其低年資護士）進行基礎理論知識和相關藥物知識培訓，要求年資護士）進行基礎理論知識和相關藥物知識培訓，要求人人掌握各種簡寫字母的確切

17、含義和科室常用藥物的藥理人人掌握各種簡寫字母的確切含義和科室常用藥物的藥理作用、常規用法和不良反應。作用、常規用法和不良反應。.（三）應該這樣做（三）應該這樣做1.特殊藥物（如降血壓藥、抗心律失常藥、腫瘤治療藥可能特殊藥物（如降血壓藥、抗心律失常藥、腫瘤治療藥可能出現嚴重副作用的藥物等）應由責任護士按時按量發放，出現嚴重副作用的藥物等）應由責任護士按時按量發放，并確保患者當場服下。并確保患者當場服下。2.對于可引起嚴重不良反應的藥物，應注意觀察患者用藥后對于可引起嚴重不良反應的藥物，應注意觀察患者用藥后反應，并作好相關指標的監測。反應，并作好相關指標的監測。3.得知藥物用法錯誤后，應立即停藥，

18、全力救治患者。得知藥物用法錯誤后，應立即停藥，全力救治患者。4.加強護患溝通交流，理解家屬心情，誠懇向家屬致歉，并加強護患溝通交流，理解家屬心情，誠懇向家屬致歉，并通過司法途徑協商解決此事。通過司法途徑協商解決此事。臨床護理教學，承載著培育天使的職責臨床護理教學，承載著培育天使的職責 案例四：案例四： 患者李某，女，患者李某，女，4242歲，因子宮肌瘤在某醫院婦科歲，因子宮肌瘤在某醫院婦科9 9加床加床住院。張護士帶著實習護士小楊去給李某輸液，評估了李住院。張護士帶著實習護士小楊去給李某輸液，評估了李某的血管后，張護士便指導小楊操作，護士小楊用碘酒消某的血管后，張護士便指導小楊操作，護士小楊用

19、碘酒消毒后就直接給患者穿刺，張護士發現后便很嚴厲地對小楊毒后就直接給患者穿刺，張護士發現后便很嚴厲地對小楊說：說：“你怎么不用酒精脫碘就直接輸液了呢？你怎么不用酒精脫碘就直接輸液了呢？”性格內向性格內向的小楊。頓時面紅耳赤，結果穿刺失敗。本來對住加床就的小楊。頓時面紅耳赤，結果穿刺失敗。本來對住加床就不滿意的李某一下就火了，認為是小楊操作錯誤致使穿刺不滿意的李某一下就火了，認為是小楊操作錯誤致使穿刺不成功，非要科室給她一個說法。不成功，非要科室給她一個說法。. 評析：評析： （一）事件發生原因（一）事件發生原因 1. 帶教老師教育護生的時機不妥。培養護士的動手能力帶教老師教育護生的時機不妥。培

20、養護士的動手能力是一個長期的過程，也是一個循序漸進的過程，操作失敗是一個長期的過程，也是一個循序漸進的過程，操作失敗也屬于正常現象。在護士出現操作程序錯誤時，帶教老師也屬于正常現象。在護士出現操作程序錯誤時，帶教老師未回避患者而當場指出護生操作中存在的問題，一方面給未回避患者而當場指出護生操作中存在的問題，一方面給護生造成心理壓力，后續操作難以保證質量，另一方面也護生造成心理壓力，后續操作難以保證質量，另一方面也讓患者產生不良情緒，對護生產生偏見。讓患者產生不良情緒，對護生產生偏見。 2. 帶教老師語言刻板生硬，對護生缺乏人性化關懷。一帶教老師語言刻板生硬，對護生缺乏人性化關懷。一般情況下，護

21、生剛開始操作時穿刺技術不熟練，很擔心不般情況下，護生剛開始操作時穿刺技術不熟練，很擔心不能一針見血，加上帶教老師生硬的語言，使護生更加緊張能一針見血，加上帶教老師生硬的語言，使護生更加緊張而致穿刺失敗。而致穿刺失敗。. （二）如何避免與防范（二）如何避免與防范 1. 在進入臨床實習操作前，護生應在老師的教導下反復在進入臨床實習操作前，護生應在老師的教導下反復使用模具進行練習，熟悉整個操作流程。使用模具進行練習，熟悉整個操作流程。 2. 護生操作時，帶教老師應多給予鼓勵和指導，操作結護生操作時，帶教老師應多給予鼓勵和指導，操作結束后由帶教老師進行評價，并對重點環節、關鍵步驟進行束后由帶教老師進行

22、評價，并對重點環節、關鍵步驟進行講解分析。講解分析。 3. 帶教中體現人文關懷，多對護生進行鼓勵，增強其自帶教中體現人文關懷，多對護生進行鼓勵，增強其自信心，溝通過程中避免生、冷、硬的語言。信心，溝通過程中避免生、冷、硬的語言。 4. 帶教老師應主動讓護生在老師的指導下參與臨床護理帶教老師應主動讓護生在老師的指導下參與臨床護理技能實踐，耐心細致地講解操作中的要領，只有多實踐，技能實踐，耐心細致地講解操作中的要領，只有多實踐，護生才能盡快掌握各項護理操作，成為合格的護士。護生才能盡快掌握各項護理操作，成為合格的護士。. （三）應該這樣做（三）應該這樣做 1. 當帶教老師發現護生小楊用碘酒消毒患者

23、皮膚后，欲當帶教老師發現護生小楊用碘酒消毒患者皮膚后，欲直接穿刺時，她就應該立即溫和地給予提醒，可以這樣說：直接穿刺時，她就應該立即溫和地給予提醒，可以這樣說：“小楊，還沒脫碘呢！小楊，還沒脫碘呢！” 2. 當護生小楊穿刺失敗時，帶教老師及當護生小楊穿刺失敗時，帶教老師及 護生應立即解釋護生應立即解釋并致歉，以取得患者的諒解，同事盡快由帶教老師進行再并致歉，以取得患者的諒解，同事盡快由帶教老師進行再次穿刺。次穿刺。 3. 妥善安置患者后，將護生叫到辦公室，對其整個操作妥善安置患者后，將護生叫到辦公室，對其整個操作過程給予評價分析，并指正操作中的瑕疵。應盡量避免在過程給予評價分析，并指正操作中的

24、瑕疵。應盡量避免在患者面前批評或者指責護生，造成護患之間的矛盾。患者面前批評或者指責護生，造成護患之間的矛盾。人際溝通，護理工作的人文藝術人際溝通，護理工作的人文藝術 案例五：患者羅某，女，案例五：患者羅某，女，5454歲，某公司總經理，因歲，某公司總經理，因“發熱、發熱、頭痛頭痛”收入院。患者拿著入院證來到病房時，值班護士小收入院。患者拿著入院證來到病房時，值班護士小何正在護士站處理醫囑，她見新患者到來，便抬頭說：何正在護士站處理醫囑，她見新患者到來，便抬頭說：“哦，新入院的吧，收到哦，新入院的吧，收到2828床。床。”患者及家屬來到患者及家屬來到2828床坐床坐下，約下，約1010分鐘后小

25、何推著護理車來為患者測量生命體征并分鐘后小何推著護理車來為患者測量生命體征并做入院評估。做入院評估。“你是羅某嗎？我現在給你測量生命體征。你是羅某嗎？我現在給你測量生命體征。”小何說道。患者皺著眉頭配合小何的要求，沒說什么。第小何說道。患者皺著眉頭配合小何的要求，沒說什么。第二天，羅某在意見簿上留下了一段話。二天，羅某在意見簿上留下了一段話。“護士是天使，應使人感到溫暖和舒適，怎么我遇見的就是這護士是天使，應使人感到溫暖和舒適，怎么我遇見的就是這么冰冷冷的呢？么冰冷冷的呢？” 評析：評析：（一）事件發生原因（一）事件發生原因1.患者的期望值和護士所提供的服務發生了沖突。患者在求患者的期望值和護

26、士所提供的服務發生了沖突。患者在求醫過程中希望醫護人員能夠尊重他們，能夠同理他們的感醫過程中希望醫護人員能夠尊重他們，能夠同理他們的感受，而不僅僅只是為他們完成治療和護理。受，而不僅僅只是為他們完成治療和護理。2.護士的語言缺乏人性化和規范化。護理是一門藝術，護士護士的語言缺乏人性化和規范化。護理是一門藝術，護士不僅要為患者減輕生理上的病痛，還應該帶給患者心理上不僅要為患者減輕生理上的病痛，還應該帶給患者心理上的舒適和溫暖。案例中護士的語言顯得生硬，且在交流時的舒適和溫暖。案例中護士的語言顯得生硬，且在交流時過于使用專業術語，使患者不易理解。過于使用專業術語，使患者不易理解。3.與患者工作身份

27、有關。羅某作為公司總經理，其下屬平常與患者工作身份有關。羅某作為公司總經理，其下屬平常一般都是對她畢恭畢敬，而在醫院卻沒有受到醫護人員的一般都是對她畢恭畢敬，而在醫院卻沒有受到醫護人員的重視，心理上便產生了很大的落差，從而引起不滿。重視，心理上便產生了很大的落差，從而引起不滿。.（二）如何避免與防范（二）如何避免與防范1.應加強護士人文知識學習，使其在工作中能根據患者不同應加強護士人文知識學習，使其在工作中能根據患者不同的文化背景和風俗習慣，提供合適的人性化服務。的文化背景和風俗習慣，提供合適的人性化服務。2.提高護士溝通交流技巧。護士在接待患者和提供護理技術提高護士溝通交流技巧。護士在接待患

28、者和提供護理技術時，應首先傾聽患者的感受和要求，了解患者的主要問題時，應首先傾聽患者的感受和要求，了解患者的主要問題和相關背景，從而提供恰當的人性化護理。同時，在交流和相關背景，從而提供恰當的人性化護理。同時，在交流中避免使用專業術語，以免使患者難于理解而影響交流效中避免使用專業術語，以免使患者難于理解而影響交流效果。果。.（三）應該這樣做（三）應該這樣做1.在剛入院時，如果護士小何立即起身迎接，即使當時正處理其他緊急在剛入院時，如果護士小何立即起身迎接，即使當時正處理其他緊急事情，也可向患者及家屬說明并致歉，則可讓患者感覺受到尊重和關事情，也可向患者及家屬說明并致歉，則可讓患者感覺受到尊重和

29、關注。注。2.在病房進行評估時，護士首先應簡要自我介紹后，親切詢問患者的感在病房進行評估時，護士首先應簡要自我介紹后，親切詢問患者的感受，獲得患者的信任，然后解釋護理查體和評估的目的并完成護理評受，獲得患者的信任，然后解釋護理查體和評估的目的并完成護理評估。估。3.與患者溝通時應盡量使用通俗易懂的語言，不要使用專業術語，避免與患者溝通時應盡量使用通俗易懂的語言，不要使用專業術語，避免患者因聽不懂而產生壓力和不確定感。同時，在溝通中要注意使用溝患者因聽不懂而產生壓力和不確定感。同時，在溝通中要注意使用溝通技巧，注意患者的反應。小何來到病房可以這樣說：通技巧，注意患者的反應。小何來到病房可以這樣說

30、：“不好意思，不好意思，剛才沒法親自帶您到病房。我是值班護士小何，您現在感覺怎樣？我剛才沒法親自帶您到病房。我是值班護士小何，您現在感覺怎樣？我現在為您測量體溫和血壓好嗎？現在為您測量體溫和血壓好嗎？”臨床經驗，重在積累，歸于實踐臨床經驗，重在積累，歸于實踐 案例六：患者莊某，男，案例六：患者莊某，男，4545歲，診斷：胰腺炎。歲，診斷：胰腺炎。于于20122012年年3 3月日上午急診入院，醫師匆忙開好醫月日上午急診入院，醫師匆忙開好醫囑好即上手術室為其他患者手術，莊某輸液至中囑好即上手術室為其他患者手術，莊某輸液至中午，一低年資護士檢查放液體的治療臺及醫囑單午，一低年資護士檢查放液體的治療

31、臺及醫囑單后，發現無液體可加即準備拔針，正好被一高年后，發現無液體可加即準備拔針，正好被一高年資護士小林看見，她知道莊某為禁食患者，于是資護士小林看見，她知道莊某為禁食患者，于是認為不可能輸液完畢，便當即制止拔針行為，并認為不可能輸液完畢，便當即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發現是醫師開的液體量過少，立馬上翻閱病歷，發現是醫師開的液體量過少，立即詢問醫師，醫師補開了液體，從而避免了該患即詢問醫師，醫師補開了液體，從而避免了該患者可能因補液量不足導致脫水現象的發生。者可能因補液量不足導致脫水現象的發生。. 評析：評析：（一）事件發生原因（一）事件發生原因1.低年資護士臨床經驗不足。對病種以及疾低

32、年資護士臨床經驗不足。對病種以及疾病的基本治療方式等相關知識了解不夠，病的基本治療方式等相關知識了解不夠，忽略了禁食患者需要補充充足液體量。忽略了禁食患者需要補充充足液體量。2.對患者的病情不了解，盲目機械執行醫囑。對患者的病情不了解，盲目機械執行醫囑。.（二）如何避免與防范（二）如何避免與防范1.加強理論學習，護士應掌握禁食患者的補加強理論學習，護士應掌握禁食患者的補液原則。液原則。2.切記憑主觀印象行事，對有疑問的醫囑一切記憑主觀印象行事，對有疑問的醫囑一定要詢問之后再執行。定要詢問之后再執行。3.加強低年資護士專科知識的培訓。加強低年資護士專科知識的培訓。.（三）應該這樣做（三）應該這樣做1.像高年資護士小林一樣熟悉患者的病情，像高年資護士小林一樣熟悉患者的病情，掌握專科疾病相關治療和知識。掌握專科疾病相關治療和知識。2.對有疑問的醫囑，應大膽質疑，求證后方對有疑問的醫囑，應大膽質疑，求證后方能按正確醫囑執行，嚴格把關，以確保患能按正確醫囑執行，嚴格把關，以確保患者安全。者安全。3.在全科護士會議上進行討論，強調護士對在全科護士會議上進行討論，強調護士對醫囑把關的重要性。醫囑把關的重要性。護理不良事件，應從防范做起護理不良事件，應從防范做起 案例七：患者吳某，女，案例七：患者吳某，女，4646歲，診斷：腰歲，診斷：腰椎間盤突出。于椎