1、清遠市人民醫院2011年度衛生管理工作考評結果報告（護理管理部分60分）考評項目分值檢查方法、要點自查 情 況得分自評考評一、護理管理141、護理部有圍繞新法律、規章而制 定的年度計劃、季安排、月重點及年 工作總結。有護長例會制度及護長夜 查房制度（推行優質護理工作方案）。3實施優質護理工作方案落實情況。2、有臨床護理質量指標統計，并定 期總結、分析利用，實行信息化管理。3查資料：1、 原始資料與統計指標不符扣1分。2、無計算機管理扣1分。3、按廣東省醫院臨床護理質量評價指南中的基礎護理質 量指標、專科護理質量指標抽查。3、規章制度、護理常規、技術操作 規程、崗位職責。5查護理部、科室資料及實

2、施記錄：有臨床護理工作規章制度、 臨床護理工作指引、臨床護理技術規范等，特別是基礎護理的 服務項目各工作質量標準。明確分級護理的服務內涵、服務項 目。一項制度缺或無實施扣 1分。4、護理人力資源管理 護士準入制度； 護士配備 護士層級管理；3 實地了解，發現未執行護士準入制度和二級準入制度扣1分; 護士配備未達到護士條例要求，護士排班未以連續、均 衡、層級、責任為原則，科室當天實際病床數、病人周轉率與 當班護士配置不相符扣 1分； 未按層級管理扣1分；考評項目分值檢查方法、要點自查 情 況得分自評考評一、質量控制3029.11、落實護理質量考核標 隹、考核辦法和持續改進 方案10査閱有關資料和

3、記錄，考核要點一項達不到要求扣1分。1、有質控組織及質控記錄；2、有專科護士岡位職責，不斷完善專科護理指引、核心工作制度、 質量評價標準，開展護理查房及護理會診；3、護理文書（抽查 5-10份病歷），護理記錄真實、客觀、準確、及 時、完整，簡化護理記錄，使用表格式護理記錄單或“專科護理單”4、病房管理規范；5、護理部專人分管重點護理環節的管理，有應急預案與處理程序9. 62、加強基礎護理，全面履 行護士職責9現場檢查3份病歷及查閱相關資料，檢查臨床護理工作，護理措施到 位情況，一項達不至U要求扣 1分。1、執行基礎護理服務工作規范，基礎護理與等級護理措施到位，對 并發癥高危患者，由高責護士或組

4、長負責評估、確定護理措施并實施。2、護士執行“護士床邊工作制”，認真做好病情觀察，準確執行醫囑， 正確實施護理措施。3、當班護士及護理人員落實晨晚間護理。8.6考評項目分值檢查方法、要點自查 情況得分自評考評3、危重病人的質里官理5查閱危重病人護理管理資料及檢查1 3名病人護理效果，要求由高級責任護士（專科護士）或護理組長承擔危重癥患者/復雜疑難專科患者的專責護理各個案管理。達不到要求酌情扣分。4、護理安全管理6建立不良事件報告制度。根據護理十大安 全目標建立前瞻性護理質量管理體系，檢 查制度落實情況，考核要點一項達不到要 求扣1分三、醫院感染控制10小計1、護理單元：包括病房、門診、 急診、

5、手術室、產房、愛嬰區、醫 護辦公室、供應室等。3實地考祭要求布局合理，有監控措施，基 本設施齊全、適用。符合消毒隔離管理要 求。1、布局不合理，每個單位扣 1分；2、監控措施不健全扣 1分；3、設備不全扣1分。2、嚴格執行醫院消毒技術規范， 及醫院感染管理規范，專人抓 院感工作，監測項目齊全、方法正 確。一次性醫療用品均有送檢合格 報告。4查有關資料：1、無專管、資料不全各扣 0.5分；2、無定期監測扣1分。3、無檢驗合格報告扣 1分。考評項目分值檢查方法、要點自查 情況得分自評考評3、嚴格按照醫療廢物管理條例， 做好醫療廢物的分類收集、暫存。31、無分類收集、收集方法不合規定各扣0.5 分；2、實地考察，查資料，記錄不全扣各扣0.5 分；四、教學與繼教6小計1、建立多層次、多專科、崗位結 合、科學規范的臨床護士培訓制 度。建立護理人員業務技術檔案21、查資料，無建檔扣1分；2、記錄不完善扣1分。2、每個護士每年繼續醫學教育累 計15天（每天為6學時），護師以 上每年最低學分不少于 25學分。2查護理部學習培訓計劃及記錄。1、無學習計劃扣1分；2、 記錄不完善、或不達標扣1分。3、能承擔