1、感染創面的處理及個案分析第一頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口傷口(shngku)的定義的定義傷口（創面傷口（創面(chungmin)）是正常皮膚）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術、（組織）在外界致傷因子如外科手術、外力、熱、電源、電流、化學物質、外力、熱、電源、電流、化學物質、低溫以及機體內在因素如局部血液供低溫以及機體內在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害。應障礙等作用下所導致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。正常功能受損。第二頁，共五十三頁。感染創面的處

2、理及個案分析傷口傷口(shngku)的類型的類型以傷口清潔度以傷口清潔度分類分類清潔傷口清潔傷口清潔污染傷口清潔污染傷口污染傷口污染傷口感染傷口感染傷口第三頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口傷口(shngku)感染感染 傷口感染是傷口愈合過程中最嚴重的干擾因素，有侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產生有害的毒性物質。 感染通常被局限，但嚴重時可導致組織受損，從而阻礙(z i)傷口愈合。 每種傷口感染都有可能發展為全身感染，甚至敗血癥而危及生命。第四頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口感染的局部傷口感染的局部(jb)表現表現 典型典型(dinxng)特征：特征： 疼痛、紅腫、水腫

3、、發熱、化膿疼痛、紅腫、水腫、發熱、化膿第五頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口感染傷口感染(gnrn)的局部表現的局部表現 慢性傷口感染特征：慢性傷口感染特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味 肉芽組織脆弱，易出血或停止肉芽組織脆弱，易出血或停止(tngzh)(tngzh)生長生長 傷口異常疼痛傷口異常疼痛傷口裂開傷口裂開 皮膚周圍可有濕疹皮膚周圍可有濕疹 傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴大傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴大 傷口邊緣皮膚或組織顏色改變傷口邊緣皮膚或組織顏色改變 傷口細菌培養：傷口細菌培養：10105 5/ /高倍鏡高倍鏡第六頁，共五十三頁

4、。感染創面的處理及個案分析傷口感染傷口感染(gnrn)的全身表現的全身表現 全身癥狀全身癥狀： 發熱、寒戰(hnzhn)、不適、乏力、白細胞升高及淋巴結腫大第七頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析病原體 可以是病毒、真菌和細菌可以是病毒、真菌和細菌(xjn)， 其中以細菌感染最多見。其中以細菌感染最多見。 細菌(xjn)種類： 需氧菌 厭氧菌 兼性厭氧菌 厭氧菌的出現預示嚴重感染第八頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析引起傷口感染(gnrn)的局部因素 傷口污染的程度 異物 血凝塊 不吸收縫線(fn xin) 引流不暢 局部血供差 失活組織的數量 壞死范圍第九頁，共五十三頁。感染創面的

5、處理及個案分析傷口感染導致(dozh)的問題 傷口延遲愈合或不愈合 增加病人痛苦，心理負擔加重，住院時間延長，治療費用增加，影響后續治療或影響疾病康復。 導致全身感染，甚至危及(wij)生命。 因此，要及時發現傷口感染，給予適當的處理，避免感染擴散，消除致病菌，促進組織新生。第十頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析感染傷口(shngku)的治療 評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評估 全身性治療：原發/基礎病治療、并發癥治療、全身應用抗菌素 傷口局部處理(chl)：傷口的清洗，清創、引流，抗菌敷料的應用，傷口濕性平衡第十一頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口(shngku

6、)評估完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者(hunzh)的照顧系統及對傷口處理的預期目標。的照顧系統及對傷口處理的預期目標。MEASURE代表內容（中文）M：準確測量傷口的長度、寬度和范圍E:滲液量（無、少量、重量、大量）、性質（漿液性、血性、膿性）A：外觀、基底的類型及組成S：主觀感受（疼痛）U：潛行、竇道R：重新評估E：邊緣情況（角化、浸漬、正常）第十二頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口(shngku)清洗 消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細胞毒性作用。 生理鹽水(shnglynshu)是最安

7、全、最有效的傷口清洗液 可愈性傷口應盡量避免使用細胞毒性清洗液如碘劑。 維持性傷口及難愈性傷口則可適當以控制臭味及減少細菌負荷。第十三頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析常用的傷口清洗(qngx)方法 棉球擦洗： 優點：操作方便 缺點： 擦洗易損傷新生肉芽(ru y)組織； 可能棉纖維殘留，影響傷口愈合； 不適用于外口小而深腔的傷口。第十四頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析常用的傷口清洗(qngx)方法 沖洗： 3050ml注射器連接1820號針頭沖洗，產生815PSI/平方英寸的壓力； 外口小而深腔大的傷口，建議(jiny)使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。第十五頁，共五十三頁。

8、感染創面的處理及個案分析傷口(shngku)清洗 傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用： 當沖洗液的流向(li xin)不能確定； 無法確保沖洗液能完全排除； 傷口的基底部不可見，特別是對于存在腔隙或沖洗液存在流入體腔風險的傷口。第十六頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析感染(gnrn)的預防 傳統的觀點： 傷口感染(gnrn)是因為有細菌。因此，必須去除細菌。 新的觀點： 如果傷口中沒有異物或壞死組織，傷口就很難感染。因此，異物或壞死組織必須被清除。第十七頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析擴創傷(chungshng)口若發現傷口有感染征兆，應及時(jsh)在滲液、紅腫或波動最明顯處拆除

9、部分或全部縫線，或穿刺抽液，證實抽出膿液后及時(jsh)切開引流，排除積液積膿。第十八頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析充分(chngfn)引流 引流物的放置原則 引流條放置位置(wi zhi)： 松緊適宜： 過松：傷口外口變小 過緊：引流不暢，傷口組織受壓、血流受阻 引流條的尾端應留在傷口外 記錄放置引流條的數量第十九頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析充分(chngfn)引流 引流物的選擇 傳統引流物：碘仿紗；膠片；膠管 新型敷料引流物： 感染期：銀離子敷料、美鹽、優拓等。 肉芽生長(shngzhng)但滲液多：條狀藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等。 外口狹小：愛銀康、美鹽、優拓等。

10、 外口寬：藻酸鹽、親水性纖維敷料等第二十頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析清創，去除(q ch)壞死組織 清創的目的 移除脆弱、不健康(jinkng)的組織 降低傷口床菌落數目 利于傷口血運循環的恢復 阻斷干擾傷口愈合的因素第二十一頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析清創 有研究指出，堅實的黑痂作為炎癥反應的促進因子會阻礙傷口的愈合，而疏松痂皮可作為細菌的培養基會增加感染的風險。 提示我們在處理傷口時，黑痂或痂皮應該提示我們在處理傷口時，黑痂或痂皮應該(ynggi)除去。除去。 第二十二頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析清創方法(fngf)的選擇 可愈性傷口： 銳性或保守外科/

11、自溶性/機械性/酶性/生物性清創 難愈性/維持性傷口： 保守外科或其它方法去除失活的組織 需充分考慮的因素(yn s)： 患者的情況：病情、意愿、是否耐受疼痛，經濟負擔 傷口特點：可愈性/難愈性/維持性 知識及技能水平 其它可利用的資源第二十三頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析外科(wik)清創 目的： 使慢性創面變成急性創面； 將病理性愈合變成生理性愈合。 外科清創的方式和優點 手術方式清創：在手術室有醫生(yshng)執行，徹底、迅速，但損傷大。 保守銳性清創：在換藥室進行，損傷小，需多次。第二十四頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析外科(wik)清創的注意事項 并不是所有的壞死

12、組織都適合外科清創。糖尿病足潰瘍多伴有微循環障礙。外科手術清創往往導致(dozh)微循環障礙加重，引發新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評估下謹慎選擇。 出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身情出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身情況差的病人不宜進行外科清創！況差的病人不宜進行外科清創！第二十五頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析外科(wik)清創注意事項 風險(fngxin)評估 清創的禁忌癥、病人情況 做好解釋、宣教 知情同意 操作的要求 操作者的把握性，熟悉生理解剖 提倡提倡自溶性清創自溶性清創+外科清創外科清創第二十六頁，

13、共五十三頁。感染創面的處理及個案分析自溶性清創 應用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度(shd)，以傷口滲出液中的蛋白質溶解酶將壞死組織水化溶解。第二十七頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析干性壞死(hui s)組織的自溶性清創 方法(fngf)一： 水凝膠+擰干的生理鹽水紗布+透明敷料 方法二： 水凝膠+水膠體 方法三： 水凝膠+泡沫敷料 方法四： 水膠體敷料。第二十八頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析黑痂或干性壞死(hui s)組織的溶性清創目標： 創造濕潤環境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術清創選用(xunyng)敷料： 水凝膠方法： 生理鹽水清洗-方紗抹干-用刀

14、片在焦痂上劃v形或+字形痕跡-水凝膠-稍濕的生理鹽水方紗-透明薄膜更換時間：每天一次第二十九頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口(shngku)腐爛組織的清創 目標： 盡快清除腐爛組織 選用(xunyng)敷料： 藻酸鹽類、親水性纖維、美鹽等 方法： 生理鹽水清洗-搔刮/剪除軟化的壞死組織-生理鹽水清洗-方紗抹干-藻酸鹽類/親水性纖維/美鹽泡沫敷料或棉墊 更換時間： 視滲液多少決定；每天12天一次第三十頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析抗菌敷料(flio)的應用 銀離子敷料 美鹽抑菌 聚維酮碘溶液(rngy) 聚維酮碘軟膏 磺胺嘧啶銀第三十一頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分

15、析銀離子的作用(zuyng) 銀在潮濕(chosh)的環境下釋放銀離子 使DNA凝固和變性 已證實可以有效對抗150多種病原體和真菌 低毒 組織不易產生耐藥性 可加速傷口愈合第三十二頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析抗菌敷料(flio)應用注意事項 注意不能長期使用，炎癥(ynzhng)控制后改用其它濕性愈合敷料 不適用于肉芽生長階段 會有輕微傷口著色現象。第三十三頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口(shngku)濕性平衡保持(boch)傷口恒定的溫濕度有利于創面愈合 傷口的濕性愈合傷口的濕性愈合=適度濕潤的環境適度濕潤的環境+密閉的環境密閉的環境沒有滲出傷口太干：上皮組織再生

16、受阻/上皮受損滲液太多傷口太濕：皮膚浸漬/傷口擴大 正確選擇敷料非常重要！正確選擇敷料非常重要！ 第三十四頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析肉芽(ru y)生長期創面的處理 滲液多創面(chungmin)處理： 方法一： 藻酸鹽/親水性纖維+方紗/棉墊 方法二： 泡沫敷料 方法二： 藻酸鹽/親水性纖維+泡沫敷料 方法四： 負壓療法第三十五頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析肉芽生長期創面(chungmin)的處理 滲液少創面處理：凹陷傷口： 水膠體糊劑(h j)水膠體或泡沫敷料平面傷口： 水膠體或泡沫敷料或美皮康薄片更換時間： 視滲液多少決定：57天更換一次第三十六頁，共五十三頁。感

17、染創面的處理及個案分析感染傷口(shngku)的換藥原則 傷口有膿液或大量滲出液時，以暢通(chngtng)引流為主； 傷口無膿液或少量分泌物時，以促進肉芽生長為主； 傷口肉芽生長，以防止肉芽水腫時間過長，促進上皮生長為主。第三十七頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析感染傷口(shngku)的全身治療 一般輕度傷口感染無須(wx)全身應用抗菌素； 當傷口出現臨床感染癥狀時，根據傷口細菌培養+藥敏結果應用抗菌素。 去除誘因及治療相關疾病 如改善局部血液循環，控制血糖，糾正低蛋白血癥等。第三十八頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析感染傷口(shngku)的全身處理 只有在出現臨床感染體征時

18、才進行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變 治療前必須(bx)進行細菌培養！ 以下情況必須進行全身抗感染治療： 溶血性鏈球菌感染 多種細菌協同感染 骨骼、肌腱暴露的開放性感染傷口（建議預防性的進行全身抗感染治療）第三十九頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析病例病例(bngl)介紹（一）介紹（一） 患者，男，39歲。因反復黑便1年余，腹痛伴嘔吐1月，行膠囊內鏡檢查示“小腸潰瘍、小腸多發息肉”，于2013-2-18行腹腔鏡輔助下探查(tn ch)術+空腸、十二指腸側側吻合術。 術后病理示空腸系膜腺癌；十二指腸旁系膜中分化腺癌。 術后第7天發現傷口

19、有大量粘稠黃色液體流出。 2013.2.25請造口治療師會診協助處理創面。第四十頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析全身情況全身情況(qngkung)評估評估 體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜間(y jin)多夢、易驚醒。 心理狀況：緊張、焦慮。 術后體溫一直波動在3839之間。 血液實驗室檢查： WBC 16.85109 /L Hb 87g/L RBC 4.081012 /L 總蛋白 53.2g/L 白蛋白 34.2g/L 血糖 11.12mmol /L 血尿酸 639 umol /L 第四十一頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口傷口(shngku)評估評估（20

20、13.2.25）位置：上腹部的手術切口大小：拆開三針縫線，外露傷口約3.5cm0.5cm潛行：6點5cm，12點3cm基底(j d)組織：疏松，約75%黃色，25%紅色。滲液：金黃色粘稠液體，傷口敷料呈滲漏狀態（小方紗、大方紗各1，棉墊2塊）每天更換兩次。氣味：腥臭味周邊組織正常疼痛：7分（10分法）第四十二頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口傷口(shngku)處理（處理（2013.2.25）消毒拆除部分縫線清洗留取標本做滲出液細菌培養排除有無腸瘺：口服美蘭、腹部超聲等排除腸瘺后：傷口(shngku)生理鹽水沖洗后用美鹽包裹多孔胃管做封閉式負壓引流。第四十三頁，共五十三頁。感染創面的

21、處理及個案分析傷口傷口(shngku)評估評估（2013.3.1）位置：上腹部的手術切口大小：13.5cm3cm4cm潛行：6點5cm，12點2cm.基底組織：分層，上層為皮下組 織，較結實100%紅色；下層疏 松，約50%黃色，50%紅色。滲液：美鹽包裹多孔胃管做封閉式負壓引流，每天引出約淡黃色液體80100ml。需每天換藥，且揭除敷料時仍見有金黃色液體涌出。滲出液培養結果：金黃色葡萄球菌(p to qi jn)感染。體溫波動在37.538之間，WBC 11.02109 /L氣味：腥臭味減輕周邊組織正常疼痛：6分（10分法）第四十四頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析溫馨溫馨(wn xn

22、)提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側孔剪側孔-（長度為傷口的長度）更利于傷口滲液的（長度為傷口的長度）更利于傷口滲液的引流引流溫馨提示溫馨提示(tsh)： 美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡1分鐘分鐘后，可輕易撕除背面背襯后，可輕易撕除背面背襯-更利于負更利于負壓滲液的吸收通過壓滲液的吸收通過自制負壓自制負壓(f y)應用材料的應用材料的準備：準備：1 多孔胃管多孔胃管2 美皮康銀、美皮康等泡沫美皮康銀、美皮康等泡沫敷料敷料3 透明薄膜透明薄膜4 無菌剪刀等無菌剪刀等第四十五頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口傷口(shngku)處理處理（2013.3.1） 生理鹽水沖洗(chngx)后用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做封閉式負壓引流。第四十六頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口傷口(shngku)評估與處理（評估與處理（2013.3.4）三天后拆開敷料，未見液體(yt)積聚。傷口大小約13.5cm2.2cm2.5cm,6點位潛行約4cm,基底50%黃色50%紅色。體溫波動在36.937.5之間傷口清洗后仍用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做間歇性負壓引流。第四十七頁，共五十三頁。感染創面的處理及個案分析傷口評估傷口評估(pn )與處理與處理（2013.3.11）大小約42