1、WORD整理版分享2017ACOG妊娠期糖尿病臨床實踐指南（翻譯完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM是妊娠期最常見的并發癥之一。然而，盡管最近進行了幾次大規模的研究，但是對于GDM勺診斷和治療仍然存在爭議。本文的目的如下：?提供對GDM!解的簡要概述；?回顧性分析經過適量臨床研究驗證的管理指南；?找出目前知識理論的不足之處以確定未來的研究方向。定義妊娠期糖尿病是妊娠期發生的碳水化合物不耐受。無需藥物即可控制好的 GDMT常稱為飲食控制的GDM GDMA1型，需要藥物以使血糖達到正常水平的 GD麻為GDMA2型。由于許多 女性在懷孕前沒有接

2、受過糖尿病檢查， 所以區分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑戰性的。流行病學據估計，糖尿病孕婦中有6%9%是糖尿病合并妊娠，其中約90%是妊娠期糖尿病。另外， 在特定人群、種族或民族中，GDM勺發病率與2型糖尿病的發病率成正比。白人女性GDM勺發病率最低，西班牙裔、 非裔美國人、印第安人、 亞洲和太平洋島國女性 GDMt病率有增加 趨勢。GDM1著2型糖尿病高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育齡女性 GDMt病率也越來越高。孕產婦和胎兒并發癥GDMfc性發生先兆子癇（空腹血糖低于 115 mg/dL占9.8 %,空腹血糖大于或等于 115 mg/dL 占18

3、%）和剖宮產的機率會更高（25%接受藥物治療的 GDMI女性和17%飲食控制的GDMk 性需要剖宮產分娩，非 GDMk性為9.5%）。此外，GDMk性在以后的生活中患糖尿病的風險也會增加（主要是2型糖尿病）。據估計，有70%的GDM3女將在懷孕后2228年內發展為糖尿病。糖尿病的進展也受到種族、民族和肥胖的影響。例如，60%拉丁美洲GDM3女可能在她們懷孕 5年內會發展為2型糖尿病。GDM產婦的后代發生巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產和產傷的風險在增加。還有死產的風險也增加了，但這跟血糖的控制有多大關系目前還存在爭議。由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局 （Hyperglycemi

4、a and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO研究結果表明，母兒不良結局的發生風險也隨血糖水平升高而增加，多數合并癥（剖宮產、巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒高胰島素血癥）的發生與血糖水平呈線性關系。其他研究表明，妊娠期母體患糖尿病會增加胎兒在兒童和成年后患肥胖和糖尿病的風險，這與肥胖和遺傳傾向性相關的風險無關。篩查方法、診斷閾值和治療效果從病史上看，GDM勺篩查包括獲取患者的病史，主要關注過去的孕產期檢查結果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一項研究提議使用 50g, 1小時OGTT乍為GDM勺篩查工具，自此， 這一試驗被廣泛接受，95%的美國產科醫生將其作為孕婦

5、全面篩查的工具。使用病史（家族或個人糖尿病史、以前不良妊娠結果、糖尿和肥胖癥）來篩查會使一半的GDM3女漏診。雖然某些因素使女性患 GDM勺風險較低，但對這類女性進行葡萄糖耐量篩查可能并不劃算。但是，這些低風險的女性僅占孕婦的10%,如果確認哪些女性不用接受篩查可能會增加篩查過程不必要的復雜性。因此，在2014年，美國預防服務工作組提出，建議對所有妊娠24周及以上的孕婦進行 GDM篩查。臨床注意事項和建議?如何診斷GDM所有孕婦根據血糖水平進行實驗室篩查試驗進行GDMW查。GDMW查通常在妊娠 2428周進行。對于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDMf史的女性，在早孕期最好是初

6、次產檢前進行 2型糖尿病的篩查。糖尿病的其他高危因素包括：缺乏體力活動、一級親屬有糖尿病、高危種族（非裔美國人、 拉丁美洲人、印第安人、亞裔美國人、太平洋島國人）、分娩過巨大兒、GDMW史、高血壓 140/90 mmH或正在接受降壓治療、高密度脂蛋白v 0.9 mmol/L及甘油三酯2.82 mmol/L、 多囊卵巢綜合征、糖化血紅蛋白5.7%或空腹血糖受損或糖耐量受損、其他伴有胰島素抵抗 的情況（如孕前體重指數 40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。然而，目前還不確定哪個標準對早期GDM勺篩查是最好的。但檢測2型糖尿病患者的診斷方法（即檢測空腹血糖和 75g葡萄糖負荷后2小時血糖）也可用于早孕篩

7、查。許多產科醫生或護理人員使用兩步篩查法篩查GDM開始先使用 50g 口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test , OGTT篩查。美國糖尿病協會（ ADA注意到，也可以使用HbA1CW查GDM但它可能不適合單獨使用，因為與OGTTT法相比，它的敏感性比較低。即使早孕期篩查為陰性，仍舊建議在孕2428周再次檢測血糖水平。因為有證據表明，早孕期篩查未見異常的孕婦，仍有很高的比例會在孕中期發展為GDM對于那些50g篩查結果為陽性的婦女，在后續早孕期檢測結果是陰性的，通常在妊娠2428周行隨訪測試，但不必要重復50g的篩查。兩步法篩查GDMT泛應用于美國，即先口服 5

8、0g葡萄糖溶液，若服糖1 h后血糖超過篩選閾 值，再進行100g, 3小時OGTTW查，妊娠糖尿病最常見于在 3小時OGTT43具有兩個或更多 異常值的婦女。根據一系列敏感性和特異性報告，1小時血糖篩查不同閾值在 130140 mg/dL之間。然而， 沒有一個隨機試驗能證明哪一個閾值更有效。雖然已經推薦了標準化的篩選閾值， 但也沒有足夠的數據證明哪個閾值才是能改善妊娠結果理想的閾值。例如，一項隊列研究顯示，140 mg/dL的閾值具有較低的假陽性率，并改善了不同種族和族群的陽性預測值。這個分析還表明，當使用較低的閾值時（即 130 mg/dL和135 mg/dL）, 敏感性只得到了輕微的改善。

9、使用較高的140 mg/dL標準可能會降低假陽性的發生率和不必要白3 3小時OGTT這與母親壓力的增加和對篩查過程的不滿有關。然而，在沒有明確的證據支持1h葡萄糖耐量篩選試驗哪個閾值更好時（例如130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL）,產科醫生和產科護理人員可以參考GDMt區的流行率等因素來選擇其中一個閾值作為篩選標準。對于3小時OGTT勺參考值，也有不同的意見。表1列出國家糖尿病數據組和 Carpenter and Coustan制定的3小時OGTT診斷閾值，后者使用較低的閾值，其GD儂斷率更高。在缺乏明確對比試驗的情況下，不能明確推薦哪一種3小時OGTT勺診斷標準更值得推薦。

10、例如，在一項橫向研究中，在 26000多名婦女中比較了兩組診斷標準，發現使用Carpenter和Coustan閾值，GDM勺診斷平均增加了 50%。然而，一項對臨床結果進行分析的研究表明， 用Carpenter和Coustan標準診斷的 GDMk性比用更低診斷閥值診斷的GDM3女，圍產期并發癥的發病率更高。與GDM勺女性相比，在100g, 3小時OGTTW使有一個異常值的女性， 她們的圍產期的風險明顯增加。因此，一個血糖值高于正常就診斷GDM而不是兩個。鑒于標準化的好處， 醫生和機構應該選擇一套診斷標準，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國家糖尿病數據組建立的

11、血漿葡萄糖水平，以在其患者群體中統一使用。選擇一組診斷標準的考慮因素可能包括但不僅限于糖尿病在其特定社區的基線患病率和能夠提供的管理GDMm女的資源。這種方法雖然不完善，但避免根據專家意見在所有人群中建 立單一診斷標準。利用75g, 2小日OGTL步法來診斷GDM勺已經被其他組織使用和推廣。例如，在2010年，國際糖尿病和妊娠研究組（IADPSG建議在懷孕期間進行通用的75g, 2小時OGTT當血糖值達到或超過任何一個閾值時（空腹血糖 92 mg/dL,1h血糖180 mg/dL,或2小時血糖，153 mg/dL ）,就可以診斷為 GDM總體而言，根據IADPSG標準，美國大約18%的孕婦都會

12、被確認有 GDM在一些特定人群中， GDM勺診斷率甚至更高。2011年，ADA1準了這些標準，同時承認采用這些診斷標準將顯著 增加GDM勺患病率。診斷GDM勺其他婦女可能患有不良結局的風險較低，可能不會從診斷和治療中獲得與傳統標準診斷為GDM勺婦女相似的益處。至U2017年,ADA漸意識到，并沒有明確的證據證明IADPSG 推薦的診斷法優于傳統的兩步篩查法。2013年，尤尼斯肯尼迪施萊弗國家兒童健康與人類發展共識發展會議在診斷妊娠糖尿病問題上，建議產科醫生和產科護理人員繼續使用兩步法來篩查和診斷GDM該報告強調，仍缺乏證據表明使用 75g, 2小時OGTT1診斷GDM使孕產婦或新生兒的臨床結果

13、得到顯著改善，并強調該法將大幅增加醫療保健費用。此外，2015年科克倫圖書館文章顯示沒有明確的篩選方法被證明是最佳的。鑒于此，ACOGt持兩步法，并且建議先進行研究再在全國范圍內推廣。但是，如果認為合適的話，個人和機構仍可以根據不同的，情況對自己的病人群選擇使用IADPSG的建議。表1妊娠期糖尿病的建議診斷標準狀態Carpenter和Coustan標準 國家糖尿病數據組空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l服糖后 1 小時 10.0mmol/l 10.6mmol/l服糖后 2 小時 8.6mmol/l 9.2mmol/l服糖后 3 小時 7.8mmol/l 8.0mmol/l?治療妊

14、娠期糖尿病有什么好處？2005年澳大利亞碳水化合物不耐受研究在孕婦中的試驗，第一次大規模實驗，有 1000例女 性參與。GDM!機治療試驗發現，這種治療方法與一系列嚴重的新生兒并發癥（圍產期死亡、肩肌痛和產傷，包括骨折或神經麻痹）的發生率顯著降低有關。治療也減少了先兆子癇的發 生（從18%到12%）,同時降低了大于胎齡兒（LGA）的發生率（從22%到13%）和出生體 重大于4000g嬰兒的發生率（從 21 %到10%）。隨后，在美國進行了一項隨機的多中心治療試驗，對958例輕度GDM勺婦女進行了研究。結果發現，盡管在主要綜合結果的頻率上沒有差異（圍產期死亡、新生兒低血糖癥、臍血中 c-肽水平升

15、高、產傷），在治療中觀察到次要結果有幾個顯著的差異，包才LGA發生率降低，出生體重大于4000g胎兒發生率降低，新生兒脂肪量減少。此外，在接受GDM臺療的婦女中， 剖宮產、肩難產和高血壓性疾病發生的比例顯著降低。美國預防性服務工作組的系統評價強調了治療 GDM 勺顯著益處，并強調了可以降低先兆子癇， 肩難產和巨大兒發生的風險。 這類研究的治療方法包括特殊營養咨詢和鍛煉。 基于這一證據， 當無法充分控制血糖水平時，為了孕婦和胎兒好，要使用藥物治療。值得注意的是，在上述兩個試驗中，當營養和運動咨詢無法控制葡萄糖值時，血糖值升高的婦女使用胰島素治療，而非口服藥物治療。?如何監測妊娠期糖尿病婦女的血糖

16、？一旦GDMa女開始營養治療（飲食咨詢），需要對血糖水平進行監測，以確認血糖控制已經建立。然而，沒有足夠的證據來確定 GDMm女血糖測試的最佳頻率，基于可用的數據，一般建議是每天四次，分別是一次空腹和三次餐后。平均空腹血糖值對管理孕婦糖尿病很有用，因為它們可以預測后代中新生兒脂肪量的增加。新生兒的脂肪量與兒童肥胖和糖尿病的發展有關。另一項研究，一項隨機對照試驗比較了 GDM3女餐前和餐后血糖的監測數值，表明使用餐后1小時的測量值，血糖可以控制更好，LGA嬰兒的發病率更低，因頭盆不稱引起的剖宮產率更低。鑒于這種證據，空腹和餐后血糖應該同時用于監測 GDMm女的血糖。餐后血糖的評估可在餐 后1小時

17、或2小時進行，迄今為止，沒有一項研究證明這兩種方法的優越性， 這可能是因為 餐后血糖的峰值在這兩個時間點之間，大約在 90分鐘左右。一旦患者的血糖水平通過飲食得到良好的控制，葡萄糖監測的頻率可以根據孕齡、總體的依從性、將來對護理調整的需要進行改變。不建議每天少于兩次測量。此外，還沒有進行任何對照試驗來驗證血糖的最佳目標。ADA和ACOG1議，空腹或餐前血糖值低于5.3mg/l ,餐后1小時血糖低于 7.8mmol/l , 2小時低于6.7mmol/l ,以降低巨大胎 兒的風險。一般來說，這些值每周都會檢查；但是，當存在很多的異常值時，通常需要更頻繁的檢查； 當然，當血糖值穩定在正常值時，也可以

18、減少復查的頻率。?哪些非藥物治療對妊娠期糖尿病有效？大多數情況下，GDMT見的非藥物管理方法有：飲食控制，運動和血糖的監測等。最近一項改變GDM3女生活方式的薈萃分析顯示，生活方式的改變可以減少大于胎齡兒、巨大兒以及新生兒的脂肪量。此外，被隨機分配到生活方式干預組的婦女更有可能在懷孕1年后達到產后體重的目標。 盡管有這些好的前景，但具體的飲食和運動方法仍很少。GDM3女使用營養治療的目的是為了達到正常的血糖水平，預防酮癥，適當地增加體重，以 助于胎兒正常的生長發育。ADAt議在注冊營養師處進行營養咨詢，并根據患者個體身體質量指數制定個性化營養計劃。若沒有營養師，臨床醫生應該根據三種主要的營養成

19、分向患者提供建議：1、熱量分配；2、碳水化合物攝入；3、熱量分布。飲食中碳水化合物攝入量占總能量的50%60%通常會導致過度的體重增加和餐后高血糖。因此，建議碳水化合物的攝入量占總熱量的33%40%,剩余的熱量分為蛋白質（20%）和脂肪（40%）。但是，優化圍產期結果的實際飲食結構還不清楚。例如，一項有99名GDMk性參與的隨機試驗，將低糖飲食與傳統高纖維飲食相比較，發現 兩者都產生了類似的妊娠結果。最近的一項小型的隨機試驗表明，隨機選擇的復合碳水化合物飲食的GDM：性的空腹血糖值比傳統飲食的低。鑒于這些發現和其他治療試驗的結果，推薦食用復合碳水化合物代替簡單的碳水化合物，因為復合碳水化合物消

20、化得更慢，產生餐后高血糖的可能性更低，而且有可能降低胰島素抵抗。 在治療GD昉面，沒有證據來評估或支持不同的飲食方法。在實踐中，建議三餐和兩到三種小吃來分散碳水化合物的攝入，以減少餐后血糖的波動。雖然已經有多個隨機試驗對非懷孕的糖尿病患者的運動和生活方式干預做了研究，但對GDM的女性，幾乎沒有此類研究。盡管這些已發表的大多數研究的樣本量都很小，但它們確實顯示了血糖水平得到了改善。 在沒有懷孕的糖尿病患者中，運動，特別是負重訓練，能夠增加肌肉量，并提高組織對胰島素的敏感性。對于超重或肥胖的GDMm女，鍛煉或許也可以改善血糖。因此，建議適度的鍛煉at劃作為治療GDMm女計劃的一部分。這樣的計劃應該

21、作為糖尿病一 般的護理，并且有 GDM勺女性應該每周 5天進行至少30分鐘中等強度的有氧運動，或者每 周至少150分鐘。通常推薦簡單的運動，如餐后步行 1015分鐘，可以使血糖得到改善。?什么藥物治療能有效地控制妊娠期糖尿病？當通過營養治療和鍛煉， 血糖水平控制仍不達標時，建議進行藥物治療。然而，一項系統性的回顧研究發現并沒有確鑿的證據來證明血糖到達哪一特定的閾值時，就應該開始藥物治療。在營養治療和運動無法控制血糖時，胰島素被認為是GDM臺療的標準療法，ADA也一直支持這個觀點。胰島素不通過胎盤，可以使新陳代謝得到嚴格的控制，如果空腹血糖水平持續大于或等于95mg/dL,或者餐后1小時血糖持續

22、大于或等于 140mg/dL,或者餐后2小時血糖持續大于或 等于120mg/dL,在傳統營養療法中也會加上胰島素。這些閾值在很大程度是從懷孕前已有 糖尿病的孕婦的血糖管理中推斷出來的。如果使用胰島素，一般總的起始劑量是每天0.71.0 u/kg ,分劑量給藥。在出現空腹和餐后高血糖時，可使用長效或中效胰島素聯合短效胰島素多次注射。但是，如果僅在一天的某個時間有單個血糖值異常，則優先使用糾正這一時段高血糖的方案。例如，只有空腹時血糖升高的婦女，夜間使用中效胰島素治療，如 NPH夷島素，可能是適當的；同樣，只有早餐后血糖才高的孕產婦，短效胰島素可能是早餐前所需要的唯一的胰島素。 無論起始劑量如何，

23、隨后劑量的調整應根據婦女在一天中特定時間內監測的血糖水平進行個 性化調整。對于長效和中效胰島素，NPH夷島素一直是是主流，但最近，認為甘精胰島素和地特胰島素注射液可長期使用。胰島素類似物，包括賴脯胰島素和門冬胰島素，作為短效胰島素已被用于孕婦，這些胰島素類似物不穿過胎盤。賴脯胰島素和門冬胰島素應優先于常規胰島素使用，因為兩者的起效快，可餐前立即使用，而不是提前1015分鐘使用，可使血糖得到更好的控制，且避免低血糖情況發生。口服降糖藥物雖然口服降糖尿病藥物（如，二甲雙月瓜和格列本月尿）應用越來越多，可以做作為治療GDM的二線用藥，但還沒有得到美國食品和藥物管理局批準可作為GDM勺適應癥。盡管二甲

24、雙月瓜是一種雙月瓜類降糖藥，它能抑制肝糖元異生和增強組織對葡萄糖的攝取和利用。歷史上，二甲雙月瓜主要用于妊娠期糖尿病或多囊卵巢綜合征和不孕不育的婦女。對于有多囊卵巢綜合征的女性，二甲雙月瓜通常會持續到懷孕前三個月的最后，盡管只有有限的證據表明，這樣的使用可以降低妊娠期不良后果的風險，包括妊娠早期流產。二甲雙月瓜穿過胎盤，造成胎兒與母體藥物濃度是一樣高。長期代謝對后代的影響并不清楚，但是，最近的一項研究發現 2歲以前的發育結果相似。 對于胎兒暴露于二甲雙月瓜的擔憂， 胎 兒長期暴露于二甲雙月瓜，但缺乏的新生兒隨訪的擔憂，是ADA續推薦胰島素用于 GD例物 治療一線選擇的原因。在一項大型試驗中，7

25、51例GDMm女隨機接受胰島素治療或二甲雙麻治療（如果需要聯合胰 島素）。兩組患者圍產期發病率復合結果的發生率相似，包括新生兒低血糖癥，呼吸窘迫， 光療，產傷，早產和 Apgar評分低。在另一項前瞻性試驗中，隨機接受二甲雙麻治療的女性的平均血糖水平低于胰島素治療的患者，且孕期體重增加更少，新生兒低血糖發生率也更低。最近的一項薈萃分析中，隨機分配服用二甲雙月瓜和胰島素的婦女之間的差異很小。有趣的是，隨機使用二甲雙月瓜的婦女早產率更高 （風險比為1.5）,但妊娠期高血壓的發生率卻更低 （風 險比為0.53）。因此，雖然二甲雙月瓜可作為妊娠糖尿病治療的二線藥物，但很有必要告知患者不良事件發生 的風險

26、，如增加早產，藥物通過胎盤，以及缺乏長期的數據對藥物暴露的胎兒后期生長風險 的評估。此外，在前面提到的試驗中，有26%到46%的女性服用二甲雙月瓜后最終需要胰島素治療。二甲雙月瓜的起始劑量通常是每晚 500mg，持續1周，然后增加至每天兩次，每次 500mg由 于二甲雙月瓜一般不用于慢性腎病患者， 因此通常需檢查肌氨酸以確保足夠的腎功能。二甲雙月瓜最常見的副作用是腹痛和腹瀉，可以通過慢慢增加劑量來使副作用最小化。據報道，在妊娠期使用二甲雙月瓜研究的患者中，有2.5 %45%的患者出現了這些不良反應。通常建議在用餐時服用藥物來減輕癥狀。如果需要更高的劑量，通常每天最大劑量的是 25003000m

27、g分成兩到三次使用。對于拒絕使用胰島素治療的婦女，或者產科醫師或產科護理人員認為患者無法安全使用胰島 素的婦女，二甲雙月瓜是一種合理的二線選擇。甘氨酸是一種磺酰月尿類，它與胰腺beta細胞腺昔三磷酸鈣通道受受體結合以增加胰島素分泌和外圍組織對胰島素的敏感性，對磺胺類過敏的患者禁用。最近的兩項 meta分析顯示，治療 GDM與胰島素相比，使用格列本月尿的新生兒預后更差。特別是，服用格列本月尿婦女生育的新生兒，其呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、巨大兒和產傷發生率更高。更糟糕的是，盡管使用單獨的實驗比較了格列本月尿和胰島素的對比結果，但并沒有顯示出血糖控制的顯著差異。 觀察性研究報道，使用格列本月尿與胰島

28、素相比，其先兆子癇，高膽紅素血癥和死胎率較高， 但其他結局沒有統計學差異。格列本月尿的常用劑量為每天2.520mg,分次給藥，盡管懷孕期間的藥代動力學研究表明，每日劑量需要高達 30mg才能提供足夠的控制。此外，當使用格列本月尿作為初始治療時，4%16% （或更多）女性需要加入胰島素來維持良好的血糖控制。盡管過去十年格列本月尿的使用不斷增加，但證據表明，不應將格列本月尿推薦為一線治療藥物，因為在大多數研究中，它不能產生與胰島素相當的結果。懷孕期間口服抗糖尿病藥物的安全性也引起了人們的關注。例如，雖然暴露的孕婦臍帶血的初步研究顯示沒有檢測到格列本月尿，但隨后的研究表明， 格列本月尿確實可以穿過胎

29、盤。如前所述，二甲雙月瓜也可自由地穿過胎盤，胎兒與母體內的濃度水平相似。理論上的擔憂包括子宮內暴露二甲雙月瓜后對后代長期體內葡萄糖平衡的潛在影響。對于懷孕期間接受治療的婦女，在后期的生活中，口服抗糖尿病藥物是否會影響2型糖尿病的進展還不清楚。雖然目前的數據顯示， 懷孕期間口服糖尿病治療對孕產婦或新生兒的健康 短期內沒有不利的影響，但長期結果仍不清楚。因此，醫護人員在向 GDMfe女提供口服藥物時，應告知患者安全性數據分析的局限性。 ?妊娠糖尿病是否需要胎兒評估？產前胎兒測試推薦給孕前已患有糖尿病的患者。因為妊娠期糖尿病患者胎兒死亡風險的增加與血糖控制不理想有關， 因此，血糖預測控制不佳的 GD

30、Mt者也將面臨更大的風險。因此，胎兒監測對于GDMfi!糖控制不佳的婦女可能是有益的。此外，因為那些接受了胰島素或口服藥物治療的婦女有時血糖控制水平不佳，所以，對這些患者來說，通常也推薦胎兒監護。對于血糖控制不佳，或需要藥物治療且無其他疾病的GDM患者，產前胎兒檢測通常在妊娠32周開始。如果存在增加不良妊娠結局風險的相關的其他因素，懷孕早期就可以開始進行監測。 在妊娠40周之前，研究還沒有明確證明A1GD娘好的控制死胎率會增加。因此，這些婦女可能不需要產前胎兒檢測。由于羊水過多可能是由胎兒高血糖引起的，因此臨床醫生通常使用包含羊水連續測量的測試。對于沒有接受醫學治療（A1GDM,血糖控制良好的

31、 GDW產婦，產前胎兒檢查沒有達成共識。如果在這些患者中使用產前檢查，通常比使用A2GDM勺婦女要晚一些。根據當地的實際情況，選擇特定的產前檢查和檢查頻率。由于羊水過多可能是由胎兒高血糖引起的，因此臨床醫生通常使用包含羊水連續測量的測試。?妊娠糖尿病的分娩方式的選擇？血糖控制良好且無其他并發癥的GDMQ女通常建議足月分娩。 在大多數情況下，接受藥物治療后血糖控制良好的孕產婦不要求在妊娠39周之前分娩。最近GDMXMAL驗將GDMI者隨機分為在妊娠 38周接受引產和期待治療達 41周妊娠兩組。 雖然這項研究沒有達到預期的樣本量，但剖宮產術率（12.6 % Vs 11.8 %, P = 0.81

32、）或其他結局上沒有差異。但是引產組中高膽紅素血癥發生率較高（10.0 % Vs 4.1 %, P = 0.03）。在一項隨機試驗中，胰島素治療的GDM婦（且體重被認為與胎齡相符），被隨機分配在妊娠38周的一周內接受引產，或者期待治療，結果發現剖宮產分娩率無差異，但是引產組中 LGA嬰兒的比例較小。此外，多時間序列隊列研究表明，胰島素治療GDM勺婦女在妊娠3839周接受引產和期待治療相比，巨大兒或剖宮產率的差異無統計學意義。期待治療妊娠40周以上者，10%會發生肩難產，而妊娠 3839周引產組為1.4 %。系統評價后來證實了這些發現。然而，最近一項比較妊娠 GDMT婦40周之前引產與接受期待治療

33、的研究發現，引產組剖宮 產率降低。一項決策分析表明，GDMII者在孕38周或39周分娩能夠減少總體圍產期死亡率， 且不增加剖宮產率。 雖然有說服力，但這些數據尚未得到大型隨機試驗的證實。因此，飲食和運動能控制血糖的 GDM （A1GDM婦女的分娩時間不應在妊娠39周之前進行，除非另有說明。在這樣的婦女中，在指定的產前測13t的設置中，預期管理長至40 6/7周的妊娠通常是合適的。 藥物控制良好的 GDMA2GDM,推薦妊娠時間為39 0/7周到39 6/7周。 與此相反，對于 GDM控制不佳的婦女，專家意見支持提前分娩。但是，關于早期分娩的血 糖控制程度仍缺乏明確的指導，分娩時機的建議也缺乏具

34、體的指導。鑒于此，分娩時間應考慮在早產風險與死胎風險之間權衡。在這樣種情況下，妊娠 37 0/7周到38 6/7周之間分娩可能是合理的，但是，對于在醫院血 糖控制不佳或產前檢查胎兒異常的孕婦，可以在晚期妊娠34 0/7周到36 6/7周進行分娩。因為巨大兒在GDM3女中更常見，妊娠合并糖尿病的孕婦比妊娠無糖尿病的孕婦更可能發生 肩難產，所以在妊娠后期臨床醫生用超生或臨床檢查來評估胎兒的生長是合理的，以確定 GDMd生是否分娩巨大兒。但是，還沒有足夠的數據來確定疑是巨大兒時，行剖宮產是否可 以降低產傷的發生。雖然使用超聲檢查來估計胎兒體重是常見的，但最近的一項研究發現，使用超聲診斷的LGA只有2

35、2%出生時是LGA 此外，胎兒診斷為 LGA的婦女，剖宮產的風險與實際出生體重無 關。據估計，需要588次剖宮產分娩，才能防止一例體重估計為 4500g的胎兒出現永久性臂 叢神經麻痹，胎兒體重估計為4000g時，需要962次剖宮產。根據現有數據，還不可能確定 GDM3女和預先存在糖尿病的婦女， 根據估計胎兒體重計劃進 行的剖腹產手術的潛在益處是否相似。因此，當胎兒體重估計在 4500g及以上時，應該向 GDM3女說明剖宮產的風險和好處。?有妊娠糖尿病史的婦女如何進行篩查和產后咨詢？盡管GDMt者的碳水化合物不耐受通常在分娩后能夠得到解決，但在產后篩查時，多達三分之一的受影響婦女會有糖尿病或糖代

36、謝紊亂。據估計，15%至70%的人在以后會發展為糖尿病（主要是2型）。另一項研究表明，與無GDMf史的女性相比，有 GDMW史的婦女發生2型糖尿病的風險增加了7倍。因此，所有GDMa女，建議在產后 412周進行篩查（圖1）,以確認是否有糖尿病、空腹 血糖受損或糖耐量異常（IGT）。對于鑒別出糖尿病、空腹血糖受損或（IGT）的患者，建議 產后412周進行篩查。空腹血漿葡萄糖測試和 75 g , 2小時OGTTB被用于診斷產后糖尿病。雖然空腹血糖測試比 較容易，但它缺乏檢測其它形式的異常葡萄糖代謝的靈敏度。OGTT的結果可以證實空腹血糖受損水平或糖耐量異常。因此，第五屆妊娠糖尿病國際研討會建議，產后一段時間內，患有GDM勺婦女應接受75g,2小時OGTT僉查。通常也包括空腹血糖檢查。所有接