1、 二甲醫(yī)院(yyun)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則（2012年版） 培 訓(xùn) 班2013.1.24第一頁(yè)，共十七頁(yè)。一、評(píng)審(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)體系衛(wèi)生部二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）河北省2013年開(kāi)始評(píng)審。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分類： 1、基本標(biāo)準(zhǔn)：6章321條。 2、核心條款(tiokun)：33項(xiàng)。以表示。 3、可選項(xiàng)目：8項(xiàng)42條，不選。其中， 基本標(biāo)準(zhǔn)42 條，核心條款3條。 實(shí)際：基本標(biāo)準(zhǔn)279條，核心條款30條。 第二頁(yè)，共十七頁(yè)。二、評(píng)審(pn shn)的要點(diǎn)n評(píng)審原則(yunz)：政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與， 公平公正。n評(píng)審方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉， 重在內(nèi)涵。n評(píng)審重

2、點(diǎn)：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效。n評(píng)審周期：每4年評(píng)審一次（材料涉及前三年）。第三頁(yè)，共十七頁(yè)。三、評(píng)審(pn shn)方式1、多途徑評(píng)審、院內(nèi)外綜合評(píng)審、質(zhì)量過(guò)程評(píng)審。2、追蹤：由面到點(diǎn)（醫(yī)院整體1個(gè)科室(ksh)某個(gè)人）；由點(diǎn)到面（1個(gè)人1個(gè)科室(ksh)系統(tǒng)整體）。3、由“病人為中心”擴(kuò)展科室、醫(yī)院、環(huán)境、安全、權(quán)益、隱私保護(hù)、全過(guò)程服務(wù)連續(xù)性。4、考察全院?jiǎn)T工對(duì)規(guī)章制度、操作規(guī)程、工作流程、診療規(guī)范、崗位職責(zé)和應(yīng)急預(yù)案的知曉率、執(zhí)行力。5、查看文字材料、管理運(yùn)作方式、執(zhí)行效果記錄、設(shè)備運(yùn)行管理、員工成長(zhǎng)過(guò)程（培訓(xùn)-熟知-執(zhí)行-改進(jìn)-提高）。6、質(zhì)量管理改進(jìn)過(guò)程及效果：PDCA循環(huán)（計(jì)

3、劃-實(shí)施-檢查-總結(jié)提高）。第四頁(yè)，共十七頁(yè)。四、評(píng)審結(jié)論（執(zhí)行(zhxng)結(jié)果） 1、檔次等級(jí)： A-優(yōu)秀；B-良好；C-合格；D-不合格； 2、通過(guò)(tnggu)結(jié)果： 基本標(biāo)準(zhǔn): C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等： 90% 60% 20% 乙等: 80% 50% 10% 核心條款： 甲等： 100% 70% 20% 乙等: 100% 60% 10% 第五頁(yè)，共十七頁(yè)。五、基本(jbn)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋內(nèi)容n（一）【C】條款： 1、硬件建設(shè)有根據(jù)、規(guī)范操作； 2、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有計(jì)劃目標(biāo)、有實(shí)施方案、 有職責(zé)監(jiān)管； 3、規(guī)范員工行為的根據(jù)和有明確的規(guī)章制度、崗位職 責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、

4、考核辦法； 4、質(zhì)量管理的計(jì)劃、方案和實(shí)施、整改過(guò)程； 5、各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果； 6、工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、 評(píng)價(jià)、在培訓(xùn)及效果； 7、保障制度、措施(cush)的制定和執(zhí)行。第六頁(yè)，共十七頁(yè)。n（二）【B】條款 1、對(duì)【C】條款的補(bǔ)充、更新、完善； 2、對(duì)【C】條款規(guī)定有效地執(zhí)行； 3、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改、自我完善 不斷提高的過(guò)程（體系PDCA循環(huán)過(guò)程）。 4、職能部門對(duì)上述工作的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施； 5、建立了初步的質(zhì)量管控機(jī)制，有一定(ydng)的效果。第七頁(yè)，共十七頁(yè)。n（三）【A】條款 主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系統(tǒng)

5、運(yùn)行效果。 1、對(duì)【B】條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)； 2、比較規(guī)范(gufn)運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)； 3、對(duì)提高科室工作質(zhì)量有明顯的效果； 4、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出 明顯的效果（滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)、媒體 報(bào)道、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)報(bào)表）。 第八頁(yè)，共十七頁(yè)。六、工作(gngzu)任務(wù)（一）根據(jù)與做法： 醫(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。 1、技術(shù)規(guī)范； 2、診療規(guī)范； 3、操作規(guī)程； 4、執(zhí)行流程； 5、診療指南； 6、質(zhì)量管理方案； 7、住院病人配膳指導(dǎo)手冊(cè) 8、 醫(yī)療(ylio)技術(shù)準(zhǔn)入與分級(jí)管理； 9、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或效果評(píng)估； 10、突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案； 第九頁(yè)，共十七頁(yè)。（二）保障措施

6、醫(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。 1、規(guī)章制度； 2、執(zhí)行流程； 3、 人才梯隊(duì)建設(shè)：培訓(xùn)、再培訓(xùn)、繼續(xù)教育（含進(jìn)修）； 4、崗位職責(zé)（包括科室和各崗位人員）； 5、績(jī)效考核辦法、質(zhì)量考核辦法； 6、 各種委員會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組管理調(diào)控； 7、 信息平臺(tái)支持系統(tǒng)； 8、 有關(guān)國(guó)家、省、市法律法規(guī)； 9、 職能(zhnng)科室檢查督導(dǎo)、總結(jié)、反饋、監(jiān)督； 第十頁(yè)，共十七頁(yè)。（三）效果 主要表現(xiàn)在【A】條款中（持續(xù)改進(jìn)，效果明顯）： 1、科研項(xiàng)目-科研成果； 2、發(fā)表論文； 3、各種( zhn)榮譽(yù)、稱號(hào)； 4、社會(huì)評(píng)價(jià)； 5、工作人員行為規(guī)范（覆蓋率、知曉率、符合率、評(píng)估 率、合格率、執(zhí)行率、正確率、達(dá)標(biāo)率等9

7、5%；有 的要求100%。 6、醫(yī)院運(yùn)行基本指標(biāo)和住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。第十一頁(yè)，共十七頁(yè)。七、質(zhì)量管理(gunl)（開(kāi)展工作）的方法 PDCA循環(huán)：n設(shè)定管理小組、制定工作目標(biāo)、明確各成員職責(zé)；n制定方案、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、流程；n全員(qun yun)培訓(xùn)（考試考核）-熟悉-掌握；n分步執(zhí)行-自檢自查-分析問(wèn)題-制定對(duì)策（魚(yú)刺圖）；n不斷整改-完善-提高。n職能科室督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反饋，有改進(jìn)措施，取得初步效果；n進(jìn)一步改進(jìn)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、流程；n全員再培訓(xùn)（考試考核）-熟悉-掌握；n出現(xiàn)整改提高，（經(jīng)過(guò)1個(gè)或多個(gè)PDCA循環(huán)），取得明顯效果。第十二頁(yè)，共十七頁(yè)。八、評(píng)審(p

8、n shn)的方法 追蹤溯源： 即看結(jié)果，又重查過(guò)程。 1、追蹤病人：病人就醫(yī)過(guò)程或某人操作流程； 2、追蹤事件：某事涉及相關(guān)科室和人員； 3、追蹤系統(tǒng)：檢驗(yàn)各部門、各科銜接、協(xié)調(diào)、配合； 4、追蹤流程：執(zhí)行流程的流暢性、到位程度）； 5、追蹤時(shí)效：各種資料、文件、病歷、記錄追索(zhu su)前3 年； 6、追蹤“短板” ：短板否決長(zhǎng)板，長(zhǎng)板不能代替短板 -評(píng)審專家意見(jiàn)不一致時(shí)按【C】計(jì)算；第十三頁(yè)，共十七頁(yè)。九、二甲(r ji)復(fù)審實(shí)現(xiàn)目標(biāo)n醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，安全有保證，醫(yī)患關(guān)系和諧。n工作效率極大提升，實(shí)現(xiàn)工作規(guī)范化，機(jī)制常態(tài)化。n醫(yī)院運(yùn)行公開(kāi)透明，醫(yī)療成本降低，兩個(gè)效益提高。n職工素質(zhì)明顯增強(qiáng)，職業(yè)忠誠(chéng)度高，技術(shù)構(gòu)成更加優(yōu)化（技術(shù)分級(jí)管理、護(hù)理能級(jí)管理）。n社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度提高，公信度增強(qiáng)，病人(bngrn)選擇性強(qiáng)。n醫(yī)院品牌優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)，可持續(xù)發(fā)展強(qiáng)勁（增量提質(zhì)）競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)。第十四頁(yè)，共十七頁(yè)。十、強(qiáng)化幾個(gè)(j )問(wèn)題n 要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；n 要堅(jiān)定信心，通力協(xié)作；n 要明確責(zé)任，成在細(xì)節(jié)；n 要強(qiáng)化考核，扎實(shí)(zh shi)推進(jìn)。第十五頁(yè)，共十七頁(yè)。n 謝謝(xi xie)大家！第十六頁(yè)，共十七頁(yè)。內(nèi)容(nirng)總結(jié)二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施(shsh)細(xì)則（2012年版）。培 訓(xùn) 班。