1、呼吸機使用方法下一有創呼吸機隨著現代醫學的進展,呼吸機越來越多的應用于急危重搶救、麻醉、術后恢復、呼吸治療和呼吸維持,在醫療設備中占有重要地位.據美國呼吸病學會統計,由于呼吸機的普遍使用,使臨床搶救的成功率大約提升了55%.但由于長時間使用呼吸機,使患者發生院內感染的機率增加,對于使用呼吸機的患者,護理人員應從身心兩方面給予患者細致護理,盡可能減輕應用呼吸機帶來的不適與痛苦,減少并發癥發生率.一呼吸機的臨床應用1 .呼吸機治療的目的主要為：1維持適當的通氣量,使肺泡通氣量滿足機體需要.改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換.2減少呼吸肌的作功.3肺內霧化吸入治療.4預防性機械通氣,用于開胸術后或

2、敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療.2 .呼吸機治療的指征成人的呼吸生理指標到達以下標準的任何一項時,即應開始機械通氣治療：1自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者.2自主潮氣量小于正常1/3者.3生理無效腔/潮氣量60怙.4肺活量50mmHg慢性阻塞性肺疾患除外且有繼續升高趨勢,或由現精神病癥者.3 .呼吸機治療的適應癥當患者由現呼吸困難或呼吸衰竭病癥,應及時使用呼吸機進行機械通氣,以預防因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭.在臨床實踐中,心肺復蘇后、中樞神經系統疾病引起肺泡低通氣量、成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、嚴重肺挫彳引起的低氧血癥、局部COP謔者、ARDS呼吸衰竭等病人宜

3、使用.1呼吸忽然停止或即將停止.2在吸入100%R氣的情況下,動脈血氧分壓仍達不到5060mmHg.3嚴重缺氧和二氧化碳儲留而引起意識和循環功能障礙.4 .呼吸機與病人的連接方式1經口氣管插管.適用于神志不清的病人,應用時間不超過48-72小時.2經鼻腔氣管插管.3氣管切開插管.需較長期作加壓人工呼吸治療的病人,應作氣管切開,放置氣管套管.5 .重癥監護室的呼吸機的使用方法1間歇正壓通氣IPPVIPPV也稱機械限制通氣CMV.此方式時,不管病人自主呼吸的情況如何,均按預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣.主要用于無自主呼吸的病人2同步間歇指令通氣SIMV指呼吸機在每分鐘內,按事先設置的呼吸參數頻率

4、流速、流量、容量、吸：呼等,給予病人指令性呼吸.其優點為：可保證病人的有效通氣；臨床上根據SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段；在缺乏血氣監測的情況下,當PaO2過高或過低時,病人可以通過自主呼吸加以調整,這樣減少了發生通氣缺乏或過度的時機.3壓力支持通氣PSV是一種輔助通氣方式,即在有自主呼吸的前提下,每次吸氣都接受一定水平的壓力支持,以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量.4持續氣道正壓CPAP病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸,使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓.維持氣道壓根本恒定在預調的CPA時平,波動較小.此中模式患者自覺舒適,但對會對循環系統有所影響.6,使用呼吸機的根本步

5、驟1確定是否有機械通氣的指征.2判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥,進行必要的處理.3確定限制呼吸或輔助呼吸.4確定機械通氣方式IPPV、IMV、CPAPPSVPEEP、ASV7.呼吸機的根本工作流程1提供輸送氣體的動力,替換人體呼吸肌的收縮與擴張.2提供包括呼吸頻率和吸呼比,以代替人體呼吸中樞神經支配呼吸的功能.3能提供適宜的潮氣量VT或分鐘通氣量MV,以滿足呼吸功能和代謝功能的需要.4供給患者的氣體需要經過加溫和濕化,代替人體鼻腔功能,并能供給高于大氣中所含的氧氣量,以提升吸入氧氣濃度,改善氧合.8,呼吸器的調節1每分通氣量：每分鐘由入呼吸道的氣體量=潮氣量x呼吸頻率.2肺泡通氣量=潮氣量-死

6、腔x呼吸頻率：為每次通氣量的2/3,3死腔量=存在于呼吸道內不起氣體交換作用的氣量,為每次通氣量的1/3,4正負壓調節：一般常用壓力為+12+24cmH2o,一般不使用負壓,但在肺泡過度膨脹及呼吸頻率太快時適當運用-2-4cmH2o負壓.5呼吸頻率與呼吸時間比：呼吸頻率成人一般為10-12次/分,小兒為25-30次/分,呼吸時間比為1:1,53.9 .呼吸器與自主呼吸的協調呼吸器與病人自主呼吸的節律合拍協調,這是治療成功必須注意的關鍵問題之一.1對神志清醒的病人,在使用之前要解釋,爭取病人的合作.2呼吸急促、躁動不安的,不能合作的,可先使用簡易呼吸器,作過渡慢慢適應.3少數患者用簡易呼吸器仍不

7、能合拍者,可先用藥物抑制自主呼吸,然后使用呼吸器,常用藥物：安定.10 .使用呼吸機的考前須知1密切監護：使用呼吸機病人應由專人看護,隨時觀察及記錄生命體征、血氧飽和度.應隨時注意：呼吸機螺紋管是否有積水、外換管是否有漏氣脫落、病人是否有積痰,并根據不同情況進行相關處理.如果由現螺紋管積水,應給予清倒；管道脫落的,應立即更換及連接；有積痰要給立即吸由；貯水槽內水應與水位線齊平,如在水位線下應參加無菌蒸儲水至水位線不可高于水位線這樣才能保證呼吸機正常功能的發揮；低氣道壓LOWPRESSUR扳警時,應該檢查呼吸機管道的連接.(2)定期消毒：對氣管切開病人,每日應更換切開處敷料,口腔護理每日2次,口

8、鼻用濕紗布敷蓋.氣管切開、氣管插管的氣囊每4小時放氣一次,每次放氣510分鐘,放氣時應預防管道脫落.呼吸機接頭每日消毒一次.病室每天用1%2噴氧乙酸消毒或紫外線燈攵射12次.呼吸機外部管道、霧化裝置等每23天更換消毒一次.(3)及時清痰：對使用機械通氣的病人,應隨時注意是否有痰液淤積,如由現以下任何一種情況應給予吸痰：病人咳嗽由現呼吸窘迫征；聽診胸部有痰鳴音；呼吸機高氣道壓(HIGHPRESSURE艮警時；當氧飽和度氧分壓忽然降低時.準備吸痰前5min應給100%R濃度吸入,待血氧飽和度到達97%W上后,在呼吸機接頭處斷開接于模肺上,用適當的吸痰管由內向外快速抽吸.吸痰時密切觀察氧飽和度,低于

9、87%S接上呼吸機接頭,待氧飽和度升至97額上再進行下一次的抽吸.吸痰最多連續抽吸3次,每次時間不超過15秒.吸痰完畢后在給予病人吸純氧,將氧濃度調至80%,2min后氧濃度調至吸痰前濃度.吸痰用物每日更換,吸痰過程中應嚴格無菌操作,戴無菌手套,以預防肺部感染.(4)增強濕化霧化：使用呼吸機的病人要增強呼吸道濕化,常用氣管內持續緩慢滅菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人.每日霧化23次.按醫囑配制霧化液,倒入呼吸機霧化槽內,把呼吸模式改為輔/控(A/C)模式,按霧化(NEBULIZER鍵,看見白色氣霧進入呼吸機管道后開始計時,1520分鐘后關閉,呼吸模式調至霧化前模式.霧化后如有積痰或痰液咳

10、由,應及時給予抽吸.11 .常見并發癥的預防及處理(1)呼吸機相關性肺炎(VA?檢查并保持呼吸機管道及接水瓶清潔無菌.(2)吸入性肺炎系吸入酸性物質,如食物、胃內容物以及其他刺激性液體和發揮性的碳氫化合物后,引起的化學性肺炎,嚴重者可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征.尤其患者神志不清時如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、麻醉過量或使用鎮靜劑后,由于喉保護性反射和吞咽的協同作用減弱或消失,異物即可吸入氣管,致使1-2小時后忽然發生呼吸困難,迅速由現紫絹和低血壓,因此,插管病人應：抬高床頭30度清醒狀態下不強制性插胃管及吸痰吸痰管不宜插入過深盡早安置胃管,行胃腸減壓做好口腔護理(3)氣胸及皮下氣腫這種病

11、癥發生于剛剛使用呼吸機的患者,護理時應注意對最初使用的患者呼吸機壓力從低到高如由現患者劇烈咳嗽,注意觀察,及時建議醫生使用鎮咳藥.痰過于粘稠的患者要注意氣道濕化,豉勵咯痰,增強巡視,注意患者頸部胸部等容易發生氣腫的部位,如發現皮下氣腫及時報告值班醫生.(4)低氧血癥該病癥由現在吸痰時或吸痰后.高濃度氧吸入后可緩解,但預防更關鍵,吸痰前后要用100海通氣,并熟練準確的吸痰.現臨床上多使用密閉式吸痰,盡量減少通氣的中斷.5肺萎陷肺黏膜由血水腫,常由吸痰管口徑不適宜,吸痰時間過長,吸力過大,吸痰動作過粗暴,吸痰過于頻繁引起.應注意預防,選擇適宜吸痰管,調節吸痰負壓,熟練并改良吸痰技術.12 .氣管插

12、管、氣管切開并發癥1插管初期的并發癥損傷循環系統擾亂2導管存留期間的并發癥導管阻塞導管誤入一側總支氣管導管脫由嗆咳氣管粘膜潰瘍皮下、縱隔氣腫13 .機械呼吸直接引起的并發癥1通氣缺乏2通氣過度或呼吸性堿中毒3氣壓傷4低血壓、休克、心輸生量減少5心律不齊6胃腸充氣膨脹7肺不張8深部靜脈血栓形成9上消化道由血10水潴留14 .撤離呼吸機的指征1病人一般情況好轉和穩定,神志清楚,感染限制,循環平穩,能自主攝入一定的熱量,營養狀態和肌力良好.2呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強,常與呼吸機對抗；咳嗽有力；吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難,無缺氧和CO2潴留表現；血壓、心率穩定.降低機械通氣量,病

13、人能自主代償.15.氣管插管拔管的指征(1)撤離呼吸機成功,觀察1-2天.在FiO2(2)病人咳嗽反射、吞咽反射恢復.(3)咳嗽力量較大,能自行排痰.(4)自主潮氣量5ml/kg;呼吸頻率：成人(5)檢查無喉頭水腫,上呼吸道通暢.下頜活動良好,以便拔管后由現呼吸障礙再度插管.(6)胃內無較多的內容殘留,預防拔管后嘔吐誤吸.(二)上呼吸機病人的護理體會1、一般護理：病室安靜整潔,每日定時通風2、做好病情監測(1)目的：了解機械通氣的效果,預防并及時發現處理可能的并發癥(2)監測內容：呼吸：有無自主呼吸,與呼吸機是否同步,呼吸頻率、節律、幅度、類型、兩側呼吸運動的對稱性、呼吸音性質、有無啰音觀察舌

14、苔、脈象、神志、面色、瞳孔、尿量、糞便外觀、皮膚及周圍循環狀況等情況,遵醫囑記錄24小時由入量體溫：感染、中樞性高熱檢查腹部脹氣及腸鳴音情況：氣管插管氣囊漏氣可引起腹脹,腸鳴音減弱應警惕低鉀血癥動脈血氣分析：評價機械通氣治療效果最直接最正確指標.可了解缺氧和二氧化碳潴留程度、酸堿代謝情況.(3)做好氣道護理增強呼吸道濕化,氣管內直接滴注鹽水或蒸儲水,每次不超過3-5毫升,每日濕化量400-500毫升,以患者分泌物稀薄痰液易吸由為目標.(觀察證實：使用生理鹽水不僅不能稀釋痰液,而且還會造成細支氣管阻塞和感染.)濕化溫度為氣道口氣體溫度30-37C,濕化器內水溫應50左右.按需吸痰或定時吸痰：嚴格

15、無菌操作,每次吸痰時間不超過15S,每次抽吸間隔時間在三分鐘以上.吸痰管外徑小于氣管內導管內徑1/2,壓力0.03-0.053MPA,不大于6.6Kpa(50mmHg.嚴重缺氧者在吸痰前應適當增加FiO2和通氣量,注意痰液外觀,及時做痰培養藥敏實驗.(4)預防感染及受傷妥善固定,預防人工氣道移位、脫由、阻塞.病人煩躁時,要適當的進行肢體約束.氣管套囊充氣適當,氣囊壓力不超過2.0kpa(15mmHg,為求精確可用氣囊壓力測量儀進行測量,由于成人氣管粘膜毛細血管V端壓力2.4kpa,壓力過高,可阻斷血流,引起缺血,潰瘍,甚至導致日后的氣道狹窄.預防胃管脫生,預防胃內容物返流引起窒息或吸入性肺炎.

16、做好口腔護理,及時發現并處理真菌等感染.保護昏迷病人眼睛,預防角膜枯燥、潰瘍.定時翻身和胸部叩擊,預防壓瘡,促進痰液引流,保持呼吸道通暢,預防肺部感染.保持尿道通暢,做好會陰擦洗,預防并觀察尿路感染有條件的每天更換呼吸管道,濕化器等物品,最長不宜超過3天限制探視人數,醫護人員接觸病人前后要認真洗手以預防交叉感染.做好病室的空氣和地面消毒.氣管切開患者居室內勿放置花草,禁止鋪設地毯.(5)維持水電解質平衡、改善營養狀況.應準確記錄由入量,按時完成補液方案,注意尿比重和電解質的變化.可以進食者應留置胃管,給予高熱量、高蛋白、高維生素、宜消化的清淡流質食物,少量多餐,一般一日三次,一次約200ml,

17、遵醫囑嚴格限制由入量,伴有浮腫者限制水和鈉的攝入.忌食辛辣、刺激、生冷、油膩之品.便秘者給予潤腸通便之物,多食含纖維素的食物,必要時給予中藥熱敷或灌腸.(6)情志護理解除思想顧慮,消除緊張心理.滿足患者心理需求,積極配合治療與護理,應豉勵患者建立正常的生物鐘,注意四時氣候變化,防寒保暖,勸慰患者穩定情緒,注意靜養,保持良好情緒,預防七情內傷,不在患者面前談論病情,清醒者應指導患者掌握自我排解不良情緒的方法,如轉移法、音樂療法等.(三)機械通氣臨床常見故障的原因及處理方法在呼吸機的臨床應用中,由于病人或機械的原因,常常聽到或看到聲或光的報警,這些信號是提醒在場的人員必需對病人或機器進行檢查和處理

18、,如果處理不當,可導致病人的呼吸困難加重,病情惡化,甚至病人死亡.因此,正確處理好呼吸機報警,是呼吸機使用中不可缺少的環節.在呼吸機的使用中,首先要明確的是,在呼吸機應用時必須有醫務人員在場監護,應有必要的監測設備,如X線機、血氣分析、測壓表、測氧儀等,并應使所有的在場人員明確,報警對病人都有一定的危險性,由現報警時,不僅僅是單純消除報警信號,更重要的是正確處理報警原因.常見的呼吸機報警原因有通氣量、壓力、動力、氧濃度和窒息報警等.其處理的步驟簡單介紹如下：一、通氣量報警1 .患者原因觸發了通氣量低限報警(1) 病人自主呼吸水平差,在使用IMV、SIMV、PSVCPA喈方式時,由于病人呼吸頻率

19、慢、節律不齊、潮氣量小等原因,造成病人呼吸不充足,使每分通氣量減少而觸發報警.此時,應在原通氣方式的根底上適當增加限制性通氣的次數或壓力或潮氣量,局部病人如自主呼吸太弱,應改為限制性通氣.(2)病人氣道不通暢,特別是定壓通氣時表現明顯.應及時解除梗阻,吸由分泌物：如為粘稠痰液堵塞,應給予充分濕化,定期排背吸痰,以保證呼吸道通暢；如為氣管痙攣所至,可由定壓改為定容,并給予積極的藥物治療,解除氣管痙攣,也可在原定容根底上增加適當的通氣壓力,以保證足夠通氣量.2 .呼吸機或導管設施觸發通氣量低限報警(1)給予的通氣量少：如設置的TV小或壓力缺乏或頻率慢；在定時限壓持續氣流的呼吸機中氣流量小、呼吸時間

20、短等均可致每分通氣量(MV少,而觸發報警.應重新核查通氣的條件,增加TV壓力或頻率、流量或吸氣時間等.(2)低限報警設備太高、通氣量表顯示不準確：此時病人通氣情況良好,無通氣缺乏表現.應重新設置報警界限,或用潮氣量表重新校正MV.(3)死腔過大：在機械通氣條件未變化情況下,額外增加了呼吸機管道,或濕化瓶內液體過少等.應盡量減少額外死腔,去除鼻腔外過長的氣管導管(小嬰兒宜保存23cm),使用呼吸機本身固定的管道,去除延長管,經常檢查濕化瓶的液面.(4)漏氣：包括氣管導管或套管過細而發生的漏氣,呼吸機各聯接管道間松動、連接管破裂,濕化瓶封閉不嚴和呼吸機內部的漏氣.應將管道連接緊密,有破裂或不嚴密時

21、應更換管道；如插管或套管稍細自插管處漏氣,可適當增大潮氣量和吸氣壓力；如太細,應更換插管或套管；在應用CPA&PEEP寸即使較少的漏氣也應更換管道.(5)脫管：是機械通氣的常見及嚴重并發癥,根據脫管位置可分三種：一是移位于咽下部：表現為在送氣時能聽到漏氣聲,可用喉鏡直接看到脫生的位置.另一是移位于食道內：其病癥是腹脹、胃部聽到呼吸音,在呼氣時插管內無氣霧形成.第三是脫由口腔外.已經確立脫管,應馬上重新氣管插管.止匕外,氣源壓力低,機械工作壓力缺乏,也可引起通氣量低限報警.應更換氣源,調整工作壓力.3 .病人觸發了通氣量高限報警：多見于自主呼吸強的病人,在使用IMV、PSV、SIMV、CPAP等

22、方式時,由于自主呼吸頻率增加,呼吸深度增大,使病人的自主通氣量增大,觸發通氣量報警,如高熱,疼痛,煩躁或有其他刺激時,病人可呼吸增快.此時主要給予對癥處理,如必要的降溫,止痛,鎮靜等.4 .呼吸機設置不當,觸發高限報警1通氣量報警的上限設置太低；此時病人無不適現象,應重新進行報警上限的設置.2TV或MVS置過大,應重新核查通氣條件.3觸發敏感設置不當,重新設置.4在使用Sigh時由現的短暫的報警,可不必處理.6MV測量表顯示由錯,此時應使用通氣量表進行校正.二、壓力報警1 .病人的原因觸發壓力高限報警1病人咳嗽、疼痛、缺氧、分泌物阻塞或吸入氣體溫度過高等刺激引起不適,躁動不安時,自主呼吸與機械

23、呼吸對抗,可激發高壓報警.上述情況應對因治療,給予鎮靜,必要時可使用肌松劑,“打斷病人的自主呼吸.2肺部由現并發癥：當由現氣胸、肺不張、肺部炎癥加重、肺水腫和支氣管痙攣等并發癥時,肺的順應性降低,氣道阻力增加,行容量限制等通氣方式時,可發生壓力報警.前兩者與呼吸機的使用與調節、氣管插管等有關,是較嚴重且常見的并發癥.X-線可發現.在新生兒病例,氣胸可通過透光試驗及早發現,以便行胸腔閉式引流.肺不張常由粘液栓堵管或氣管套管插入過深等引起的,也是常見的通氣并發癥,因此,為預防肺不張的發生,在機械通氣時應增強呼吸道的治理,充分濕化,及時補充液體,拍背吸痰,經常變換患者體位,胸部理療等,以利于分泌物的排由,同時應調整好氣管套管的位置.當肺部炎癥加重、肺氣腫、肺水腫、支氣管痙攣等并發癥時,由于肺的順應性的降低,也可由現壓力報警現象,此時,主要是處理原發病,支氣管痙攣時,可氣管內或靜脈應用解痙劑.2 .呼吸機或導管等設施觸發高壓報警(1)插管過深,而進入一側主支氣管(以進入右側常見,應根據胸片提示的深度,重新調整插管；(2)導管中積水或分泌物阻塞：導管中積水不反流至病人呼吸道,可無病癥.進入呼吸道可引起“水淹.使呼吸道阻力增大,觸發高壓報警.應及時清理.并觀察有無氣道痙攣,必要時鎮靜；(3)呼吸機管道和氣管插管本身的堵塞如扭結、打折等,常同時有通氣量的報警由現.應馬上脫離