1、XXXX醫院抗菌藥物臨床應用管理自查規范一、分級管理與權限管理二、學科建設與人才培養三、臨床路徑與信息化建設四、臨床應用監測與評價五、細菌耐藥監測與評價六、特殊使用級用藥管理七、公眾宣傳于教育指導一、落實抗菌藥物分級管理和醫師處方權限管理要求1. 醫師抗菌藥物處方權限授予有正式文件。2. 制定本院抗菌藥物供應目錄。3. 抗菌藥物供應目錄向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案。4. 抗菌藥物供應目錄嚴格按照抗菌藥物品種品規要求，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型控制在3個品規內。二、加強學科建設、人才培養5. 出臺加強感染科、臨床微生物室和臨床藥學等相關學科建設規劃方案。醫療機構感染科床位數張，臨

2、床微生物實際從業人員數人，抗感染臨床藥師人。6. 制定涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會診、醫院感染控制、抗菌藥物應用管理等相關內容的診療體系的建設方案。7. 制定醫師、藥師、微生物檢驗人員和管理人員培訓方案，提高合理使用抗菌藥物的技術能力和管理能力。三、抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理有效結合、加強醫療機構信息化建設8. 將抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理有效結合，發揮臨床路徑在規范診療行為、促進合理用藥工作中的作用。隨機抽查10個病種的臨床路徑，查看與抗菌藥物使用基本原則不一致的內容。9.制定加強醫療機構信息化建設方案，發揮信息技術對抗菌藥物臨床應用管理的技術支撐作用。四、加強抗菌藥物臨床

3、應用監測與評價10. 參加國家或省級抗菌藥物臨床應用監測網，建立本機構的抗菌藥物臨床應用監測中心，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好。醫院提供參網作證材料，現場查看設備、設施和人員配備情況。11. 數據收集、上報、統計、分析準確及時。12. 根據監測情況，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。查看醫院提供資料（如抗菌藥物管理工作組相關記錄，或藥學、醫務、院感等部門的工作記錄）。五、加強細菌耐藥監測與評價13. 參加國家或省級細菌耐藥監測網，建立本機構的細菌耐藥監測中心，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好。醫院提供參網作證材料，現場查看設備、設施和人員配備情況。14. 數據收

4、集、上報、統計、分析準確及時。15. 根據監測情況，建立細菌耐藥預警機制。查看醫院是否有細菌耐藥預警的制度，查看2016年的資料（如細菌耐藥監測、統計資料，抗菌藥物工作組會議記錄等）。六、加強特殊使用級抗菌藥物管理16. 制定預防使用、聯合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理文件。17. 制定碳青霉烯類以及替加環素等特殊使用級抗菌藥物使用管理文件。18. 規定特殊使用級抗菌藥物必須經具有相應處方權限的醫師開具處方，并經具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意后,方可使用。隨機抽查10份特殊使用抗菌藥物患者的在崗病歷，查看是否有會診記錄，會診記錄書寫是否規范。19. 檢查門診特殊使用級抗菌藥物使用情

5、況。隨機抽取110份門診處方，按順序查前100份（同一患者多份處方視為1份），查看是否使用特殊使用級抗菌藥物。20. 檢查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢情況。隨機抽查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者病歷20份，計算特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率（按規定送檢率應不得低于80%）o21. 對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素等特殊使用級抗菌藥物實施專檔管理。22. 臨床科室按要求填報碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素等特殊使用級抗菌藥物使用信息。隨機抽查10份接受特殊使用級抗菌藥物治療患者病歷，查看臨床科室是否填報對應患者的特殊使用信息表。23. 指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素使用情況信息表，并進行數據分析。七、加大公眾宣傳教育24. 利用傳統媒