1、SSPC重慶聯絡處 吳曉 楊昌宇華瑞制藥有限公司華瑞制藥有限公司為什么需要臨床營養？WHY？營養支持營養支持抗生素抗生素輸血技術輸血技術重癥監護與支持重癥監護與支持麻醉技術麻醉技術免疫調控免疫調控體外循環體外循環 from Sabiston Textbook of SurgeryCOPD 營養不良發生率：營養不良發生率： 男性：男性：23.2% 女性：女性：30.3% (血清白蛋白血清白蛋白10%) Sridhar 等報道緩解期等報道緩解期COPD病人體重低于理想體重病人體重低于理想體重的的90者有者有2070 鄭勁平等報道我國有約鄭勁平等報道我國有約60的的COPD病人存在營養不病人存在營養

2、不良良 于峰生等報道呼衰者營養不良的發生率可高達于峰生等報道呼衰者營養不良的發生率可高達90100 Fiaccodori 發現在門診、住院和危重搶救的發現在門診、住院和危重搶救的COPD患患者中，有低體重者分別為者中，有低體重者分別為33、40和和68 疾病疾病 厭食厭食 氣促氣促 進餐時進餐時SaO2 (10%) 呼吸負荷呼吸負荷 RV及及TLC 膈肌下降膈肌下降 胃容量胃容量 危重病人沒有饑餓感危重病人沒有饑餓感 老人咀嚼功能老人咀嚼功能 、消化酶、消化酶營養與呼衰 胃腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂: 膈肌下降膈肌下降 胃容量減少胃容量減少 心衰、缺氧及高碳酸血癥心衰、缺氧及高碳酸血癥 胃腸淤

3、血胃腸淤血 抗生素、茶堿等藥物抗生素、茶堿等藥物 胃粘膜受刺激胃粘膜受刺激營養與呼衰正常人COPD病人COPD病人所付出的額外值氧耗量 (升)熱量值 (Kcal)7.214.4367286.414443072079.2129.6394648Brown SE. J.Respire.Dis 1983每日用于呼吸的氧耗量及熱量值 能量需要增加能量需要增加: 肺順應性肺順應性 氣道阻力氣道阻力 呼吸功呼吸功 呼吸肌收縮效率呼吸肌收縮效率 營養與呼衰人工通氣人工通氣 創傷創傷 焦慮焦慮 恐慌恐慌 感染感染 機體應激機體應激 尿氮排出量尿氮排出量 sFAA成分發生變化成分發生變化 負氮平衡負氮平衡應急激素

4、應急激素 細胞因子介導細胞因子介導甲狀腺素甲狀腺素兒茶酚胺兒茶酚胺皮質醇皮質醇胰高血糖素胰高血糖素TNF - aTNF - aIL-1, 6IL-1, 6能量消耗能量消耗 , 蛋白質分解蛋白質分解 , 糖元異生糖元異生 , 體脂動員體脂動員 營養與呼衰 機械通氣病者排痰中的氮量為機械通氣病者排痰中的氮量為 0.36 0.19g/d, 相當于蛋白質相當于蛋白質4. 3g/d營養與呼衰李時悅，中華呼吸結核雜志，1993v呼吸肌肌力的受損呼吸肌肌力的受損 呼吸驅動力呼吸驅動力 缺氧缺氧 的反應力的反應力 脫機困難脫機困難v免疫功能降低免疫功能降低 肺部感染肺部感染 加重呼加重呼吸衰竭吸衰竭v應采用較

5、低的糖應采用較低的糖/脂比脂比(40:60)配方，因過量的配方，因過量的GS輸注輸注（5mg/kg.min）將明顯增加將明顯增加CO2產生，加重呼吸系統的負擔。產生，加重呼吸系統的負擔。v脂肪的呼吸商（脂肪的呼吸商（RQ）較低（為較低（為0.7），可適當增加用量，有助），可適當增加用量，有助于降低于降低Pa CO2、氧耗量，可縮短機械通氣時間氧耗量，可縮短機械通氣時間v氨基酸的補充很重要，至少為氨基酸的補充很重要，至少為1g/kg.dv呼吸衰竭病人補充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足呼吸衰竭病人補充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷夠量的磷當胃腸道有功能但是僅靠當胃腸道有功能

6、但是僅靠ENEN還不夠滿足對營養物還不夠滿足對營養物質的需求，這時應將質的需求，這時應將PNPN與與ENEN結合起來使用結合起來使用 臨 床 營 養 基 本 概 念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION 雙雙 能能 源源 系系 統統 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 高血糖癥高血糖癥 （脂肪肝和免疫功能減低）（脂肪肝和免疫功能減低） 代謝產生較多的二氧化碳代謝產生較多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸負荷（高呼吸商，增加呼吸負荷/脂肪浸潤）脂肪浸潤） 低磷血癥低磷血癥 增加機體水負荷和脂肪沉積增加機體水負荷和脂肪沉積 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎葡萄糖作為單一能量來源

7、的缺陷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷雙雙 能能 源源 系系 統統 的的 優優 點點ADVANTAGE OF DOUBLE POWER 高高 能能 低低 容容 含含 水水 更更 少少 與與 人人 體體 乳乳 糜糜 微微 粒粒 PG/TG PG/TG 比比 值值 相相 似似 與與 血血 漿漿 等等 滲滲 臨臨 床床 應應 用用 范范 圍圍 更更 廣廣 提提 供供 人人 體體 所所 需需 的的 必必 需需 脂脂 肪肪 酸酸 30 30 年年 的的 臨臨 床床 經經 驗驗氨基酸在營養支持中的應用氨基酸在營養支持中的應用營養支持的主要目標營養支持的主要目標獲得滿意的氮平衡獲得滿意的氮平衡 氨基酸基礎知識氨

8、基酸基礎知識不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術闌尾切除術膽囊切除術部分胃切除術迷走神經切除術和幽門成形術瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術，膿毒癥，腸瘺多發性創傷或膿毒癥Shenkin 和 Wretlind, 1978氨基酸在營養支持中的應用氨基酸在營養支持中的應用蛋白質代謝: 人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質 (1g蛋白質氧化后僅能產生4kcal熱量) 正常成人每日蛋白質的生理需要量60-80g (每含1g氮表示為6.25g蛋白質) 心肺疾病患者的氨基酸用量至少為1g/kg.day 氨基酸在營養支持中的應用氨基酸在營養支持中的應用腸外營養中氨基酸的

9、合理供給 沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1第一步：根據病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以第一步：根據病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）公斤的腫瘤患者為例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為折合為8.5%樂凡命：樂凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根據熱氮

10、比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際第二步：根據熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認的公認的150：1為準）為準）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal第三步：根據雙能源系統原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情第三步：根據雙能源系統原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為20%脂肪乳：脂肪乳： 900/500=1.8瓶瓶 折合為折合為30%脂肪乳：脂肪乳：900/75

11、0=1.2瓶瓶 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為10%的的GS：900/4/10%=2250ml 折合為折合為50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）中心靜脈輸注）第四步：根據病人的個體情況對熱量進行調節：體溫第四步：根據病人的個體情況對熱量進行調節：體溫/性別性別/年齡年齡體溫：體溫每升高體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于年齡：大于70歲患者，總熱量需減少

12、歲患者，總熱量需減少10%第五步：根據病人情況，添加水樂維他第五步：根據病人情況，添加水樂維他/維他利匹特維他利匹特/安達美安達美/格利福斯格利福斯第六步：根據病人情況，添加鈉第六步：根據病人情況，添加鈉/鉀鉀/鈣鈣/鎂及胰島素。鎂及胰島素。 腸外營養（腸外營養（PNPN，TPNTPN）腸內營養（腸內營養（ENEN，TENTEN）全合 一ALLINONE什么是全合一什么是全合一 全合一（ALLINONE，AIO 各種營養物質 科學地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )AIO(1)-4全腸外營養與全合一全腸外營養與全合一TPN & AIO脂肪乳氨基酸微量營養素磷酸鹽格里福斯水樂維他

13、維他利匹特安達美凡命樂凡命力太英脫利匹特全合一的優點全合一的優點 營養素達到最佳利用營養素達到最佳利用 代謝性并發癥代謝性并發癥 污染機會污染機會 操作方便操作方便 護理工作量護理工作量C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000AIOs F.A.B ( 1 )所有成份同時供給 所有成份更加稀釋 提高糖脂利用率 增進氮平衡 代謝利用率更好 更科學 ！更科學為什么要用全合一？為什么要用全合一？Why AIO?AIOs F.A.B ( 2 )所有成份同時供給 降低導管性感染的風險 減少血栓的形成 減少靜脈炎 降低并發癥的風險 更安全 ！AIOs F.A.B ( 3 )所有成份

14、同時供給 更少的有關護理時間 更少的床旁技術性設備 較少的并發癥治療費用 減少病人的住院時間 更好的成本效益比 更便利，更經濟！混合配制推薦程序混合配制推薦程序1 將安達美及無磷酸鹽 的電解質加入樂凡命內。 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應在此時加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂維他 ，然后一起加入英脫利匹特內。 5 將含有復合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的方法混勻袋中 內容物。 注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行。注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行。卡文卡文KabivenTM PI即開、即混、即用即

15、開、即混、即用45q11%葡萄糖qVamin 18 Novum： -在全世界廣泛注冊使用超過30年 -大量的臨床證據表明其安全性和有效性 -標準的復合型氨基酸制劑 必需氨基酸/總氨基酸=45% 支鏈氨基酸/總氨基酸=18%q英脫利匹特q電解質 -葡萄糖溶液中含有：鈣 -氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等英脫利匹特英脫利匹特英脫利匹特英脫利匹特 30%- - 唯一高濃縮制劑唯一高濃縮制劑, , 在限制液體攝入時在限制液體攝入時 保證能量供給保證能量供給英脫利匹特英脫利匹特30%輸注所需液體量最少輸注所需液體量最少不同濃度脂肪乳劑提供1000 kcal熱量所需液體量的比較1、Data on f

16、ile英脫利匹特英脫利匹特 30%- - 最低磷脂最低磷脂/ /甘油三酯比甘油三酯比, ,有效減少高脂血癥的有效減少高脂血癥的 發生發生英脫利匹特英脫利匹特 30% 與血漿等滲與血漿等滲, ,可經外周靜脈輸入可經外周靜脈輸入 英脫利匹特英脫利匹特30%的滲透壓為的滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿與血漿(280310mosm/kg.H2O)等滲等滲 適宜經周圍靜脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和適宜經周圍靜脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良靜脈耐受不良氨基酸在營養支持中的應用氨基酸在營養支持中的應用營養支持的主要目標營養支持的主要目標獲得滿意的氮平衡獲得滿意的氮平衡 優質氨基酸的標準

17、優質氨基酸的標準優質氨基酸注射液的要求: 所有氨基酸都應維持在一適量的含量,過高不僅浪費,而且會對機體造成危害(木桶學說) 甘氨酸過高,會引起高氨血癥，從而導致肝性腦病。優質氨基酸的標準優質氨基酸的標準優質氨基酸注射液的要求: 最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡優質氨基酸的標準優質氨基酸的標準優質氨基酸注射液的要求: 最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值 世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質,有利于蛋白質的合成 樂凡命樂凡命平衡型平衡型1818種氨基酸注射液種氨基酸注射液樂凡命樂凡命 -平衡型平衡型18種氨基酸

18、注射液種氨基酸注射液每1000毫升含量樂凡命 5%樂凡命 8.5%樂凡命 11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克） 5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/KgH2O)約450約810約1130樂凡命樂凡命配方特點配方特點產品優勢產品優勢含胱氨酸配方合理,生物利用度高最佳的EAA/NEAA比值: 含EAA 44.8%最佳的E/T比值: 2.8甘氨酸含量低無高氨血癥的副作用抗氧化劑含量最低，僅為國產產品的3%避免過敏反應及酸中毒，同時保證全合一的穩定性格利福斯格利福斯小針 格林福斯磷的缺乏磷的缺乏磷缺乏和低磷血癥的原因： 尿磷丟失增加； 腸道磷吸收減少； 磷從細胞外轉移到細胞內；此三種磷內環境穩定障礙，造成機體缺磷及低磷血癥。低磷血癥的治療： 口服牛奶或磷酸鹽制劑，但口服方法