1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫療機構配置乙類大型醫用設備申 請 報 告 申請單位： 設備名稱： 填報日期： 山西省衛生和計劃生育委員會編印申請材料編制說明醫療機構申請配置乙類大型醫用設備，報告材料應含以下內容：1醫療機構向同級衛生行政部門配置請示文件；2醫療機構大型醫用設備配置申請表；3大型醫用設備上崗人員技術合格證復印件；4申請單位上年度會計決算報表復印件；5. 申請單位醫療機構執業許可證正本復印件；6. 更新申請另附原有大型醫用設備配置許可證正本復印件乙類大型醫用設備配置申請表一、申請機構基本情況醫院名稱：醫院等級： 級 等醫院地址：郵政編碼：機構類別：經濟類型：在職職工總數：衛技人員數：法

2、定代表人：聯系電話：設備科負責人：聯系電話：所在地區人口： （萬人）配制設備使用專業注冊： 是 否 準入： 是 否二、申請機構運營情況(近三年)項目年度20 年20 年20 年備注年門急診人次（人）出院人數（人）年住院手術例數（人次）門診手術例數（人次）編制床位（張）實際開放床位（張）年住院床日（床日）年周轉次數（次）病床使用率（%）年業務收入（萬元）百元固定資產醫療收入（元）資產負債率（%）專用基金（萬元） 三、申請配制設備所使用專業運營情況(近三年)項目年度20 年20 年20 年備注年門急診人次（人）出院人數（人）年住院手術例數（人次）門診手術例數（人次）編制床位（張）實際開放床位（張）

3、年住院床日（床日）年周轉次數（次）病床使用率（%）年業務收入（萬元）四、裝備設備類型、價格和經費來源：1裝備設備名稱： 型號： 生產廠商： 主要性能：2設備購置價格： （萬元） 購置時間：年 月 日3經費來源（請具體說明經費來源渠道及金額） 五、醫院相關技術人員配備情況：1使用此類大型醫用設備的醫師 人；技師、物理師人數：人。2從事本專業人員取得上崗合格證書人數：人。3工作人員相關情況：技術職稱姓名性別出生年月學歷是否取得上崗證書上崗證注冊服務單位備注六、乙類大型醫用設備相關信息X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）醫用磁共振成像設備（MRI）常規X線裝備年代： 年常規X線裝備年代： 年普通超聲裝

4、備年代： 年普通超聲裝備年代： 年X光年攝片量： 張/年CT裝備年代： 年醫用電子直線加速器（LA）CT年檢查治療人次： 人次腫瘤科或放療科設立年代： 年CT年開機率：腫瘤疾病年診療人次： 人次CT年陽檢率：腫瘤疾病年出院人次： 人次800毫安以上數字減影血管造影X線機（DSA）單光子發射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）心血管內、外科設立年代： 年核醫學科（同位素室）設立年代： 年心腦血管疾病年診療人次： 人次腫瘤科設立年代： 年心腦血管疾病年出院人次： 人次心腦血管科設立年代： 年腫瘤疾病、心腦血管疾病診療人次：腫瘤疾病、心腦血管疾病出院人次：七、大型醫用設備配置可行性論證報告、需求分析

5、（可續頁）1主要內容包括：申請配置的主要理由；所申請設備的技術發展前景；在臨床、科研中的作用；預期使用率。2經濟效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用機時： 樣品數：人次數： （3）收費標準： 元（4）年經濟收入： 萬元（5）年折舊費用： 萬元（6）年維修、消耗費用估計：萬元（7）科室直接人員費用萬元（8）醫院相關管理費用萬元（9）年收支結余率 %（10）成本回收期： 年（11）計劃啟用日期：3配套條件說明：（1）房屋、水電等條件（2）有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（3）有無排污放射等問題解決措施（4）其它4維修和保養八、申請醫療機構部門意見醫務部門意見：簽章： 年 月 日設備部門意見：簽章： 年 月 日財務部門意見：簽章： 年 月 日院領導審批意