1、案例一手拉葫蘆鏈條斷,吊載翻轉致人死事故經過某機械修配廠修機床時,該廠廠房簡易,沒有什么電動起重設備,只有作為起吊用的手拉葫蘆。發生事故的是一臺起重量為2t、起升高度為2.5m、兩鉤間最小距離為410mm滿載時手鏈拉力為330Z起重鏈行數為2的手拉葫蘆。機床已經修好，甲乙二人用三腳架支撐并懸掛手拉葫蘆,將吊鉤掛入機床床身的吊裝鋼絲繩后,甲拉動葫蘆,使機床緩緩離開地面,乙將平板拖車推入到床身下面。當乙正彎腰力求將拖車對準車床的中部而在調整拖車位置時,甲開始拉動手拉葫蘆將吊載緩緩下降,突然起升鏈條斷裂造成吊載失落,在接觸拖車的瞬間發生了翻轉,將毫無防備的乙撞倒并壓在乙的身上,甲慌忙呼喊眾人幫忙,用

2、撬杠撬起床身將乙拖出,但因車床太重造成乙內臟受重傷流血過多而死亡。事故原因分析檢查手拉葫蘆的鏈條斷裂處,發現有肉眼可見的微小舊裂痕,可見起升鏈條內在質量有缺陷,這是這起事故早已存在的斷裂危險隱患。事后查明車床床身重2.2t,葫蘆的起重能力僅2t,屬于超載起吊,這與造成起升鏈條薄弱環節先破斷有直接關系。經檢測發現未斷裂的其余起升環鏈有多處拉伸疲勞變形,其變形量已超過原始尺寸5%以上的報廢標準。另外,還有多處鏈環的磨損量也超過原始尺寸10%以上的報廢標準。經查該葫蘆使用較為頻繁,使用期有7年之久,尚未更換一次起升鏈條,由此可見起升鏈條已達到報廢標準仍繼續使用,也是發生這起事故的一個重要原因。手拉葫

3、蘆由于結構形式所限,操作人員距離吊載較近,應格外注意站位與自我保護。認為手拉葫蘆是簡單的起重設備,忽略了對操作人員的安全技術培訓。事故教訓與防范措施起重設備不得隨意超載起吊。起重設備應經常檢查維護,發現缺陷應及時維修,達到報廢的部件應及時更換。起重機械作業時要加強自我保護,注意站位。管理部門不能放松對參與起重機械作業人員的安全培訓。案例二違章操作卷揚機,卷入卷筒把命喪事故經過某鋼廠原料工段2號250m3白灰豎窯丙班爐長甲到2號爐儀表操作室向開車工乙布置2號爐卷揚機的清掃工作。甲接著便同乙一起到2號爐二樓卷揚機處打掃衛生。甲、乙先將卷揚機東側安全護欄搬開,然后,甲用鐵鍬清理卷揚機下面的積灰,乙則

4、用掃帚先清掃東側,然后清掃北側。清掃完后,乙完全沒有顧及尚有一人在機臺清掃衛生,也未打任何招呼便回到操作室開車加料,當加第五斗料時,發現電流偏離經查發現,甲的腳被卷入卷揚機卷筒的鋼絲繩下經搶救無效死亡。事故原因分析乙違章操作,開機前完全沒有想到還有人仍在清掃衛生,未與甲打招呼,擅自開機,這是造成這次事故的直接原因。甲沒能及時制止乙的違章行為,甲身為領導,平時對下屬職工安全教育不夠,沒有注意安全生產,結果自食惡果。事故教訓與防范措施這是一起違章開動卷揚機造成的嚴重傷害事故。領導者和操作者必須加強安全生產教育,樹立安全生產意識。事故責任人乙嚴重違章作業,毫無責任心和負責的工作態度,工作不專心,馬馬

5、虎虎,造成嚴重后果。卷揚機屬高速旋轉的設備,應采取嚴格的防范措施,當有人在卷揚機附近時,不允許隨便開機,卷揚機回轉部位應有防護欄桿,應制定崗位責任制,以落實安全生產。卷揚機操作工屬特殊工作崗位,必須受過專門安全技術培訓,持證上崗。卷揚機在檢修及清掃衛生時,應設立明顯的不準開機的標志,正常工作時,閑雜人員不得靠近卷筒,以防止被卷繞發生危險。案例三歪拉斜吊不應該,吊物游擺人撞翻事故經過某建筑工地,春光號起重機正在吊混凝土吊斗,由于不垂直，重心偏離起吊垂直線約2m,起吊后吊斗便緩慢向前移動。前方,起重指揮邵某正背朝吊機,兩手搭在江某肩上講話,險工小馬（代替指揮）見狀大叫閃開,吊車司機也立即嗚號并迅速

6、推操縱桿下降吊點,沒想到電源突然跳閘,下降吊點的措施失效,吊斗向邵、江兩人撞去。江某因聽到叫聲立即退一步閃開,邵某則因躲閃不及,被吊斗撞擊倒在地上,終因內臟多處嚴重損傷而不治身亡。事故原因分析違章作業,歪拉斜吊,是導致這起事故的直接原因。現場指揮混亂,指揮邵某玩忽職守,險工小馬無證違章指揮是這起事故的主要原因。所用起重機平常維修保養不好,關鍵時刻突然跳閘也是這起事故的原因之一。事故教訓與防范措施按操作規程進行操作是指揮和起重機司機的職責,指揮人員和起重機司機要嚴格遵守"十不吊"的規定:歪拉斜掛不吊。吊車起重作業時,必須配有一名有經驗持有操作證的起重指揮人員指揮,不能讓無證人

7、員進行指揮,擔任指揮的起重工必須工作認真,責任心強,嚴格執行安全操作規程。吊車司機對吊車必須認真做好例保,即做好清潔、補充潤滑、緊固、調整工作,關鍵部位使用前應嚴格檢查,發現問題及時處理。加強崗位責任制、安全交底和安全措施的落實。案例四重物棱角未防護,受力繩斷人抽死事故經過某施工隊在北京開關廠用卷揚機挪運一臺10t的磨床時,把掛滑輪的鋼絲繩圍在一個石槽上。鋼絲繩受力后,被石槽棱角處硌斷,鋼絲繩猛力蹦起,抽在現場指揮者劉某的右腳上,使其摔倒,頭部受重傷,于次日死亡。事故原因分析有關人員的安全意識淡薄,按規定不允許鋼絲繩與有棱角的堅硬物直接接觸違章操作是導致事故的直接原因。對于特殊工種的作業現場,

8、應加強管理。把鋼絲繩圍在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理狀態。事故教訓與防范措施在起重機械作業中,應對有關人員加強安全意識的教育,牢固樹立安全第一的思想。嚴格遵守安全操作規程,對出現的問題及現場每個細微的變化都應注意到以便及時采取措施防止事故的發生。案例五重物吊掛不牢靠,途中脫銷把人傷事故經過某市煙廠發酵室使用橋式起重機吊葉包進行發酵，未掛牢,在吊高至2m時脫鉤，將技術員路某砸傷后死亡。事故原因分析司索工安全意識比較淡薄,工作態度不夠端正重物未掛牢脫鉤,是這次事故的直接原因。技術員路某自我保護意識差,躲避不及是這次事故的直接受害者。這次事故發生的時間正值盛夏,氣溫高,大腦條件反射

9、的潛伏期延長,注意力不易集中,再加上發酵的氣味,一般人很難接受,生理心理狀態都會受到影響,這些顯然是不利因素。事故教訓與防范措施有關部門應加強對司索工的安全教育,端正工作態度,增強責任心,嚴格遵守起重機械作業安全規程。管理部門應切實掌握工人的心理、生理狀況，以便合理地安排工作,最重要的一點是加強管理工作,如吊運區域內,禁止無關人員工作和逗留等。案例六強令工人乘吊籠,人仰籠翻鋼繩斷事故經過1985年元月,徐某被某建材廠聘用為該廠建筑安裝隊隊長后,在承包某市解放西街十號樓建筑工程施工中,不執行建筑安裝工程安全技術規程和有關安全施工之規定,不設斜道,違反起重機械的管理規定,命令工人爬架桿乘提升吊籠進

10、行作業。事故前幾天,徐某就發現提升吊籠的鋼絲繩有點毛,徐某不及時采取措施,繼續安排工人盲目蠻干。發生事故的當天,工人向副隊長時某反映鋼絲繩"毛得厲害",時某檢查發現有一尺多長的毛頭,便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,決定先把7名工人送上樓干活,再換鋼絲繩。當吊籠接近四樓時,鋼絲繩突然中斷,導致重大人員傷亡事故的發生,造成1人死亡、5人重傷、1人輕傷的嚴重后果。事故原因分析違章蠻干,強令冒險作業,違反安全管理規程行事。徐某作為安裝隊隊長,強令工人爬架桿乘吊籠進行作業,當發現鋼絲繩有點毛的問題后,疏忽大意不積極采取措施排除事故隱患,以致釀成事故。

11、違反操作規程,嚴重忽視安全。鐘某不落實副隊長讓其更換鋼絲繩的正確決定,為了追求進度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,擅自決定送工人上樓干活。這種對事故的結果已經預見而輕信能夠避免的過于自信的過失心理狀態,直接導致了悲劇的發生。事故教訓與防范措施認真執行起重機安全操作規程及安全規定,不得擅自更改,更不得違章指揮、盲目蠻干、冒險作業,對違背者必須嚴肅處理。加強安全教育,樹立安全意識,堅決克服輕率麻痹和僥幸心理。發現事故苗頭,及時排除,確保安全施工。案例七起吊操作違了章,鋼板脫鉤把人傷事故經過2002年3月18日早上8時,某化機廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當天工作,大約8時30分會議結束。此時,運來一

12、車不銹鋼板，汽車進入三車間后，因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當時,行車操作工王某操作行車,賀某負責指揮,趙某在汽車東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。邸某當時在閃蒸器南邊打掃衛生。8時40分左右,第三次起吊鋼板（每次起吊6塊,前面已起吊過2次）。當鋼板吊起離開汽車后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉臺時，王某發現不銹鋼板南北上下出現晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發現有人在閃蒸器北邊站立（危險區）,立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊"唉",按慣例,她意識到要緊急停車于是王某立即緊急停車。此

13、時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時,發現邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將邸某送往醫院,經醫院搶救,因邸某腦部嚴重受損,搶救無效,于11時左右死亡。事故原因分析行車操作工王某違章操作，在行車西行2m后，當她已發現鋼板南北上下晃動時,應立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違反操作規程,點打吊車往南運行,導致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發生的一個直接原因。賀某現場違章指揮。一是起吊前賀某未對現場進行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當行車西行發

14、現晃動時,應立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進入危險區,但賀某卻站在汽車東邊一直未離開,因而對吊車西邊邸某的出現不能及時發現。賀某違章指揮是造成本次事故發生的主要原因。邸某本應在閃蒸器南邊清掃衛生,但邸某違反勞動紀律,站到閃蒸器的北邊（危險區）,也是導致事故發生的直接原因。車間設備安全員衛某的錯誤,一是現場監督檢查不到位,事故當班衛某已在車間,身為車間設備安全員即是車間安全直接管理者,但衛某沒有在吊車區域進行監督檢查;二是平時對行車操作工王某是否持有特殊工種作業證不清楚,也未要求和檢查過持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患

15、,沒有及時采取有效措施予以整改。設備存在缺陷:一是行車銹蝕嚴重,未能按規定進行維護保養;二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。事故教訓與防范措施完善制度,健全規程,層層落實安全責任目標,強化現場監督檢查力度,從嚴考核,嚴格落實責任。強化有效安全教育,嚴格執行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、對在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴格考試,持證上崗,不能走過場。推行定置化管理,優化現場管理。加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設備進行維護保養,采用防滑吊鉤。案例八設備缺陷入過失,吊鉤沖頂砸人死事故經過某鋼鐵廠二煉鋼車間起重機司機甲駕駛5號橋

16、式起重機給7號電爐裝完第四遍料并平完料后,爐前工乙指揮該起重機準備將掉在電爐西側的一根廢鋼吊走,起重機司機甲在起升主鉤的同時,降落副鉤,結果主鉤卻超過上升極限位置后繼續上升,將起升鋼絲繩拉斷,致使主鉤墜落,將乙砸傷,經送醫院搶救無效死亡。事故原因分析在起升主鉤、下降副鉤作業時,因主鉤起升高度限位器的觸頭發生粘連,使限位器失效,導致主鉤繼續上升沖頂墜落。在起升主鉤、下降副鉤作業時,當主鉤起升到位后,司機將主鉤控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄從零位移動,造成主鉤繼續上升。未按要求對起重機進行定期檢查與保養,未對主鉤起升高度限位器觸頭進行定期更換而埋下事故隱患。事故教訓與防范措施這是一起

17、設備缺陷與人為過失共同造成的事故。除了操作者技術不熟練,手柄沒有扳到零位外,起升機構的安全裝置起升高度限位器的設備缺陷也是造成事故的主要原因。起重機司機應經常檢查高度限位器是否良好,發現缺陷及時維修。有條件的可采用兩套起升高度限位器。應加強對起重機械作業人員的技術培訓和安全教育。案例九作業環境不注意,吊臂觸電致人死事故經過某建筑工地用一臺起重量為25t的汽車吊組裝塔式起重機，在吊裝一金屬長梯的作業現場上方，距地面22.5m高處有一組66kV高壓輸電線路。現場作業人員有4名：現場負責人甲、現場吊裝作業指揮人員乙、司索丙和汽車吊司機丁。當指揮作業人員乙指揮吊裝司索人員丙用吊裝繩捆綁鎖住金屬長梯中間

18、部分,乙指揮丁開始起吊,此時長梯有些搖晃擺動,丙用手扶住長梯一端來減緩長梯的擺動,然后乙又指揮丁操作汽車吊著長梯向左回轉以便放置到架設長梯的位置上,正當長梯隨起重機臂回轉時,丙突然倒地。此時發現起重機右前方支腿放出電火花,起重機臂頂端與高壓線相觸及,高壓電流通過起重機臂頂端滑輪及鋼絲繩傳到吊鉤及吊裝鋼絲繩直到金屬長梯與丙接觸,造成丙觸電身亡。事故原因分析觸電隱患是作業環境中有一高壓輸電線,沒有引起作業人員的足夠重視。作業前沒有制定出在高壓輸電線下的作業方案,特別是沒有嚴格規定出起重機作業時與高壓線的安全距離,沒有專門安排人員負責這方面的監督與保護。被害者丙等作業人員在高壓線下方作業,缺乏應有的

19、安全知識和自我保護意識。丙手扶金屬梯直接受害,司機未受害只是僥幸。事故教訓與防范措施盡量不要在高壓輸電線路下作業。有懸臂的起重機在高壓電線下作業,要時刻注意起重機懸臂與電線的距離。在高壓電線下作業可在作業上方與高壓電線下方設置一安全保護裝置,如搭成木架以限制起重臂不要超過木柵工作。在高壓線下從事起重機械作業,為防止吊載搖擺和防止萬一觸電,可用尼龍繩或麻繩牽引吊載。在高壓線下作業,必須安排專人負責現場安全監督。制定出高壓線下作業的起吊方案,嚴格遵守安全作業規程。案例十超載起吊塔傾翻,砸塌屋頂把人傷事故經過某廠一車間26t塔式起重機司機管某,負責吊卸由運輸公司拉運來的約100t的九卡車鋼材。在從卡

20、車上卸貨時,由運輸公司司索工負責穿鋼絲繩吊索掛鉤工作。卸第一輛卡車時分三次吊卸,但從第二輛車開始,為加快進度,改為分兩次吊卸,在場的收貨員喬某曾提出警告:該塔式起重機每次只能吊3t,應少吊些。但運輸公司司索工卻以該車標牌26t為由而加以拒絕,繼續以每車兩次吊完方式穿掛又卸了兩車,當吊到第四輛卡車的第二鉤時,起吊后起重臂在由南經西面向北方向旋轉時,又恰遇一陣大風吹至,致使塔式起重機傾覆。使自重幾十噸的起重機倒在鋼筋車間的屋頂上,并將其壓塌。當時車間內有20多人正在工作,其中一名電焊工浦某被當場壓死,多人受傷。事故原因分析該車起重力矩限制器失靈未修復,在超載傾覆前不能及時發出示警信號,以致失去了保

21、護功能。司機室內既無起重特性表,也無起重性能指示牌,司機無法掌握起重機在不同幅度時其相應額定負載值,以致產生超載傾覆的可能性。該起重機傾翻時的幅度為16.3m,其相應額定載荷為2.74t,而此時卻起吊6.45t。這已經存在傾翻的危險,又值大風吹襲,使穩定力矩大為減弱,而傾翻力矩因超載又急劇加大,這就必然導致起重機的傾翻。該起重機大修后未經安全檢測確認驗收,便盲目投產使用。起重機械作業時無專人指揮,違章操作。司機管某未經培訓沒有合格證,屬于元證違規操作。事故教訓與防范措施嚴禁元證違規操作,各特殊工種必須經培訓后持證上崗。臂架式起重機必須安裝極限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依據。嚴禁

22、超載起吊。案例十一拆塔方案不合理, 塔倒人亡要汲取事故經過某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重機機身。塔身自重22.9t,高47.8m。他們用汽車起重機吊鉤系吊塔身頂部,又以該起重機通過導向滑輪牽引塔帽以使其傾倒,當汽車起重機向前牽引使塔帽僅偏斜2m左右時，突然滅火而不能繼續牽引時，塔身自重水平分力作用下塔身回擺將汽車起重機又拉回0.5m,隨后又將汽車起重機發動起來向前牽引行走0.5m左右時,牽引塔身的鋼絲繩吊索在繩夾固定連接處被拉開導致塔身在失去牽引力后發生來回擺動,將兩個較鏈底座撕裂，使塔身向反方向傾倒，將距塔機40m以外正在作業的水電安裝處的賈某頭部砸傷,經搶救無效而亡。事故原因分

23、析施工方案不合理,存在安全隱患,汽車牽引力小,制動力矩小（附著力）,有滅火的可能性等缺陷,以致當滅火后因制動力矩小而被拉回再次啟動牽引而發生事故。司索工失職,牽引繩繩夾連接處不合安全規定通常繩夾不少于6個,而該連接處僅3個繩夾,夾持力大減,故其極限牽引力減小,當再次啟動牽引塔身時,由于慣性作用而需加大牽引力超過繩夾極限牽引力而發生滑出現象,導致事故的發生。周圍作業人員未能離開危險區,缺乏警覺性,存在以為塔不會傾倒的麻痹思想,以致悲劇發生。未設現場安全監督人員察視周圍,以消除各種安全隱患。事故教訓與防范措施應采用卷揚機作為牽引,即可保證不會出現這種失控現象。必須遵守安全操作規程,按標準要求繩夾連

24、接處不少于6個,并在第5個與第6個繩夾間設置安全彎,以便隨時觀察鋼絲繩滑動情況,以免發生滑脫危險。對起重工具和器具必須予以科學選取和嚴格檢查。設現場安全監督員環視周圍,消除隱患。案例十二規章制度不健全,臂架墜落砸死人事故經過鐵道部大橋局某公司管樁車間,由代班長劉某等6人負責用塔式起重機往三節車廂內吊運管樁。司機杜某操縱起重機,劉某、黃某在車廂內負責摘鉤,廖某、王某負責在養護池內掛鉤。在裝完兩節車廂管樁后,在往第三節車廂吊裝管樁時,司索工廖某在4號養護池內掛好鉤后,廖某即退到4號養護池東北角,爬上池墻頂時,起重司機即鳴鈴起吊。在起升繩受力的一瞬間,只聽"叭"的一聲,塔式起重機

25、起重臂拉索鋼絲繩破斷,致使起重臂旋轉墜落。在起重臂墜落過程中,其起升鋼絲繩亦隨之急速擺動并旋轉墜落,將站在池墻頂上的廖某打落于4號養護池內,經搶救無效而亡。事故原因分析該塔式起重機是從建筑工地拆除退回后放置兩年之久,重新安裝后未加嚴格檢查和保養就技產使用的,單位領導嚴重忽視設備維護保養與檢查的重要性,為事故發生埋下了潛在的隱患。破斷的鋼絲繩拉索當初安裝時就已經是將近達到報廢標準的舊繩,未加任何浸油潤滑和必要的保養就繼續安裝使用,經四年使用后早已超過了報廢標準,卻繼續使用,這種嚴重忽視安全、野蠻地使用設備的做法,實為罕見。嚴重缺乏檢查、保養和潤滑。司機在未接到指揮員指令情況下,擅自起吊,實屬違規

26、行為,若待周圍人離開危險區后起吊,即使鋼索斷裂起重臂墜落,也不至于傷人致死。周圍作業人員缺乏自我保護意識,思想麻痹,未能遠離危險區,以致釀成大禍。事故教訓與防范措施加強設備維護與保養,建立健全的維修、保養和設備檢查制度并嚴格執行。各級人員遵守各自安全操作規程。加強對職工的安全教育工作,增強人們的自我保護和群體相互保護意識。現場作業設專職安全監督員。案例十三承包吊裝起重機,人亡機毀損失重事故經過某造船廠正在建造的600tx170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17#分段的總成（高87m,重約900t,迎風面積1300m2,由4根纜風繩固定）和自制塔架作為2個液壓

27、提升裝置的承重支架,并采用計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。2001年7月17日早7時,施工人員按張某的布置,通過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩,現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志,并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業（據陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm）放纜時,先放松陸側內纜風繩,當剛性腿出現外偏時,通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏,直至恢復至原狀態。通過十余次放松及調整后,陸側內纜風繩處于完全松弛狀態。此后,又使用相同方法和相近的次數,將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀

28、態,約7時充分,當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時,測量員發現基準標志逐漸外移,并逸出經緯儀觀察范圍,同時還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機器人中心9人（其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人）,造船廠23人。事故造成經濟損失約1億元,其中直接經濟損失8000多萬元。事故原因分析剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過程中,由于違規指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內側纜風繩,致使剛性腿向外側傾倒

29、,并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。施工作業中違規指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現場指揮張某在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時,違反吊裝工程方案中關于"在施工過程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全"的規定。未按程序編制修改書面作業指令和逐級報批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩,導致事故發生。吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全;對造船

30、廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點,特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時,主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮,對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。吊裝工程方案及作業指導書編制后,雖經規定程序進行了審核和批準,但有關人員及單位均未發現存在的上述問題,使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。施工現場缺乏統一嚴格的管理,安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。一方面,施工現場組織協調不力。在吊裝工程中,施工現場甲（某造船廠）、乙（某電建公司）、丙（某建設機器人中心）三方立體交叉作業,但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。7月10日在主梁提升前倉促成立的&quo