1、貴州省監理用表格一一全部表格監理擬采用表格名稱一覽表編號表格名稱備注A1工程開工/復工報審表A2施工組織設計方案報審表A3分包單位資格報審表A4報驗申請表A5工程款支付申請表A6監理工程師通知回復單A7工程臨時延期申請表A8費用索賠申請表A9工程材料/構配件/設備報審表A10工程竣工報驗單YA-1混凝土澆注申請A類表格承包單位使用YA-2工程施工進度方案調整報審表YA-3工程變更費用申請表YA-4延長工期報審表YA-5整改復查報審表YA-6技術核定報審表YA-7施工質量問題事故才跆單YA-8工程質量事故處理方案報審單YA-9施工備忘錄B1監理工程師通知單B2工程暫停令B3工程款支付證書B4工程

2、臨時延期審批表B5工程最終延期審批表B6費用索賠審批表YB-1工程監理檢查記錄表YB-2見證t己錄YB-3見證取樣和見證送檢人員備案書YB-4監理備忘錄B類表格監理單位使用C1監理工作聯系單C2工程變更單C類表格各方通用YC-1實測工程檢查記錄表YC-2外觀工程評分表YC-3質量保證資料檢查記錄表YC-4-1監理月報YC-5工程初驗報告YC-6工程質量評估報告YC-7單位工程感觀質量評定表YC-8單位工程質量綜合評定表YC-9分部工程質量評定表YC-10分項工程質量檢驗評定表以上監理用表樣式附后除上表外,另加有監理月報樣式A1工程名稱:工程開工/復工報審表編號:致：監理單位我方承當的工程,已完

3、成了以下各項工作,具備了開工/復工條件,特此申請施工,請核查并簽發開工/復工指令.附件：1、開工報告2、證實文件承包單位章工程經理審查意見:工程監理機構總監理工程師日期A2模板工程施工方案報審表工程名稱：南明區前進小學教學樓工程編號：致：貴州富友臨理有限責任公司監理單位我方已根據施工合同的有關規定完成了南明區前進小學教學樓工程模板工程施工方案的編制,并經我單位上級技術負責人審查批準,請予以審查.附：模板工程施工方案承包單位章工程經理專業監理工程師審查意見:專業監理工程師總監理工程師審核意見:工程監理機構總監理工程師日期A3分包單位資格報審表工程名稱：編號:致：監理單位經考察,我方認為擬選擇的分

4、包單位具有承當以下工程的施工資質和施工水平,可以保證本工程工程按合同的規定進行施工.分包后,我方仍承當總包單位的全部責任.請予以審查和批準.附：1、分包單位資質材料；2、分包單位業績材料.分包單位名稱部位工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計專業監理工程師審查意見:總監理工程師審核意見:工程經理日期專業監理工程師日期工程監理機構總監理工程師監理單位工作,現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收.附件：A4報驗申請表工程名稱:編號:致:我單位已完成了工程監理機構總/專業監理工程師工程款支付申請表工程經理審查意見:A5工程名稱:編號:致:我方已完成了工作,按施工合同的規定,建設單位應在年月

5、日前支付該工程款共大寫小寫：,現報上工程付款申請表,請予以審查并開具工程款支付證書.附件：1、工程量清單；2、計算方法.工程經理日期監理工程師通知回復單工程名稱：編號:致：監理單位我方接到編號為的監理工程師通知后,已按要求完成了作以下回復.詳細內容:承包單位章工程經理日期復查意見：工程監理機構總/專業監理工程師日期A7工程臨時延期申請表工程名稱：編號：致：監理單位根據施工合同條款條的規定,由于原因,我方申請工程延期,請予以批準.附件：1、工程延期的依據及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期:2:證實材料A8工程名稱:致:根據施工合同條款承包單位工程經理費用索賠申請表編號:監理單位條的規定,由

6、于的原因,我方要求索賠金額大寫,請予以批準.索賠的詳細理由及經過:索賠金額的計算:附：證實材料承包單位工程經理A9工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：金獅小區百花組團22號樓編號：致：貴陽宇建監理公司監理單位我方于年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下見附件.現將質量證實文件及自檢結果報上,擬用于下述部位:請予以審核.附件：1、數量清單2、質量證實文件3、自檢結果承包單位章工程經理日期審查意見：經檢查上述工程材料/構配件/設備,符合/不符合設計文件和標準的要求,準許/不準許進場,同意/不同意使用于擬定部位.工程監理機構我方已按合同要求完成了格,請予以檢查和驗收.附件：A10工程竣工報驗單

7、工程名稱:編號:致:監理單位工程,經自檢合承包單位章工程經理日期審查意見：經初步驗收,該工程1、符合/不符合我國現行法律、法規要求；2、符合/不符合我國現行工程建設標準；3、符合/不符合設計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求.綜上所述,該工程初步驗收合格/不合格,可以/不可以組織正式驗收.工程監理機構總監理工程師日期H-A1混凝土澆注申請澆注部位設計要求澆注硅量一 3M方案澆注時間年月日至年月日以下內容是否通過驗收通過的工程請填驗收人姓名1鋼筋4暖管塊埋2模板5電管塊埋3水管塊埋6材料以下材料進場的數量、質量能否滿足本次澆搗要求1砂3水泥2石子4外加劑混報告編號凝土重量比：水灰比：水泥石子

8、砂水外加劑配比坍落度：外加劑摻量施工負責人經辦人單位值班人澆搗班組長技術舉措落實情況工程名稱:編號:監理意見:澆要注求1、澆搗前模板清是干凈,澆水濕潤2、后臺計量器具交核,可證計量準確3、施工縫外澆水濕潤,按要求接漿4、嚴格限制水灰比,按要求配料,振搗密實一式二份,查驗后監理辦公室留檔一份,退承包人一份.HA-2工程施工進度方案調整報審表工程名稱：編號:監理單位：茲上報工程、施工進度方案調整方案,請審核批準.編制說明:附件：方案表包括形象進度、工程量、工作量、機械、勞動力方案+工程負責人：編制人：日期：監理工程師審查意見：1、同意2、不同意3、應補充專業監理工程師：日期：總監理工程師：日期：抄

9、報：HA-3工程變更費用申請單工程名稱：編號:變更工程申請日期要求批復日期工程名稱原設計數量變更后數量變工程量單位單價合計工程量單位單價合計更后工程量況及理由勞動力設備材料及工程增減施工單位負責人填表人填表日期HA-4延長工期報審表工程名稱:編號:監理單位：工程,根據合同條款的規定,由于的原因,要求延長工期天,即竣工工期從原來年月日延長到年M日包括已延長工期在內,請予批準.申報單位：負責人：日期：監理審查意見:專業監理工程師：日期：總監理工程師：日期:HA-5整改復查報審表工程名稱：編號：監理單位：根據第殳監理通知單內容,我們已于年月日整改完畢.請復查：監理工程師復查意見:復查情況如下:呈報單

10、位:負責人:日期:專業監理工程師：日期：HA-6技術核定報審表工程名稱：編號：監理單位：因的原因,提出第號技術核定單,請予審查,批準.附件:施工單位：負責人：日期：監理工程師審查意見：經與設計單位的設計人商討一致認為該技術方案：1、符合有關技術標準的要求口2、需要重新修訂該技術方案口總監理工程師：日期：抄送：HA-7工程質量問題事故報告工程名稱：編號：監理單位：年月日時在見設計圖紙發生工程質量問題事故,報告如下：1、經過情況及原因的初步分析：2、性質：3、造成損失及人員傷亡：損失金額傷人亡人4、補救舉措及初步處理意見:待進行現場調查后,再另作詳細報告,并提出處理方案待審查.施工單位：監理專業監

11、理工程師：負責人：簽總監理工程師：日期：收日期：抄送:HA-8工程質量事故處理方案報審單工程名稱：編號:監理單位：年月日時,在見設計圖紙發生的問題,已于月日提出?工程質量問題事故報告單?,現提出處理方案,請予審查.附件：1、工程質量事故詳細報告2、工程質量事故處理方案施工單位：負責人：日期：監理工程師審查意見：設計單位審查意見：總監理工程師：日期：設計人：日期：抄送：HA-9施工備忘錄工程名稱：編號:監理單位：事由：內容：附件:施工單位:負責人:日期:監理工程師審核意見:專業監理工程師:日期:總監理工程師：日期：B1工程名稱:監理工程師通知單貴陽市巾西路422#啟新商住樓編號：致：施工單位事由

12、：內容:B2工程監理機構總/專業監理工程師日期工程暫停令由于原因,現通知你方必須于各項工作:工程監理機構工程名稱:編號:致:承包單位程的部位工序實施暫停施工,并按下述要求做好時起,對本工總監理工程師日期B3工程款支付證書工程名稱：南明區前進小學教學樓工程編號：03致：南明區教育局建設單位根據施工合同的規定,經審核承包單位的付款申請和報表,并扣除有關款項,同意本期支付工程款共大寫S寫:元.請按合同規定及時付款.其中：1、承包單位申報款為：612752.28元2、經審核承包單位應得款為：3、本期應扣款為：4、本期應付款為：附件：1、承包單位的工程付款申請表及附件：2、工程監理機構審查記錄.工程監理

13、機構：總監理工程師：日期：2021年8月24日B4工程臨時延期審批表工程名稱：編號：致：承包單位根據施工合同條款條的規定,我方對于你方提出的口工程延期申請第號要求延長工期日歷天的要求審核評佶:口暫時同意工期延長日歷天.使竣工日期包括已指令延長的工期從原來的年月日延遲到年月日.請你方執行.說明:不同意延長工期,請按約定竣工日期組織施工.工程監理機構總監理工程師日期B5工程最終延期審批表工程名稱：編號：致：承包單位根據施工合同條款條的規定,我方對于你方提出的口工程延期申請第號要求延長工期日歷天的要求f 過審核評佶:口最終同意工期延長日歷天.使竣工日期包括已指令延長的工期從原來的年月日延遲到年月日.

14、請你方執行.不同意延長工期,請按約定竣工日期組織施工.說明:工程監理機構總監理工程師日期B6費用索賠審批表工程名稱：編號:致：承包單位根據施工合同條款條的規定,你方提出的口費用索賠申請第號,索賠大寫經我方審核評估：不同意此項索賠.同意此項索賠,金額為大寫.同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算:工程監理機構總監理工程師日期H-B1工程監理檢查記錄工程名稱：編號:工程名稱I施工單位I檢查部位、內容存在問題質量、平安、進度、投資等監理人員:檢查日期:施工方人員:簽收日期：YG-B2編號:001見證取樣和見證送檢人員備案書致：施工單位貴州建工集團第九建筑工程公司質量監督機構貴州省質監站見證取樣檢測中

15、央、試驗室貴陽市建筑工程質量檢測中央我單位決定,由羅仕洲王吉茂同志擔任金獅小區四工區工程的見證取樣和見證送檢人員.有關印章和簽字如下,請查收備案.建設監理單位全稱公章：2004年7月20日見證取樣、見證送檢認可印章見證人員簽字見證起始日期年月日說明：此?備案書?由見證人所在單位,在履行見證前,分別送達該工程的施工單位、質量監督機構和見證檢測中央試驗室備案.H-B3編號見證取樣和見證送檢記錄工程名稱：取樣部位：樣品名稱：取樣數量：取樣地點：見證取樣記錄見證送檢記錄取樣人：送樣人：取樣見證人：送樣見證人：取樣日期：年月日送樣日期：年月日說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣后及時填寫,并由承送

16、樣人、見證人簽字,存入該工程建設施監理治理檔案.2、本表主要記錄保證該組次承樣的代表性、真實性,已采取的舉措和確保該組次送樣的真實性,已采取的舉措.H-B4共頁第頁監理備忘錄監字備第 1 號事由第二和第四工區工程資料和工程進度不同步內容:金獅小區第三和第四工區工程施工已經三個月,但兩個工區的工程資料至今還未完善,存在以下問題：一、三工區已開始柱下條基梁的澆注,而開工報告、施工組織設計、基梢開挖,墊層澆注、鋼筋制安等工作均未做資料及報驗；二、第四工區26號樓的條基毛石混凝土即將澆注完,而開工報告,施工組織設計、基梢開挖等資料未作報審及報驗.以上問題存在較長時間,我部已經針對此問題下過兩次通知,并

17、抄送業主,要求施工單位立即著手完善工程資料,而實際情況是兩個施工單位的資料員至今沒有到位.監理工程師：時間：主送單位：抄送單位：C1監理工作聯系單工程名稱：編號：致：事由內容負責人C2工程變更單工程名稱：編號：致：監理單位由于原因,茲提出工程變更內容見附件,請予以審批.附件:致意見:建設單位代表設計單位代表工程監理機構簽字：簽字：簽字：日期日期日期HC-1實測工程檢查記錄表工程名稱:提出單位代表人日期編號:部位工程施工單位序實測項允許偏各實測點偏差值；mm)合格號目差率(mm)(%)監理工程師意見：專業監理工程師：日期：HC-2外觀工程評分表工程名稱：編號:施工單位標序工程名稱準評定檔次外觀嚴

18、重問題摘要號分合計應得分,實得分,得分率%檢查結果:專業監理工程師：日期：HC-3質量保證資料核查表工程名稱：編號:序號項目名稱份數核查情況1鋼材出廠合格證,試驗報告2建焊接試檢驗報告、焊條劑合格證3水泥出廠合格證或試驗報告4磚出廠合格證或試驗報告5筑防水材料合格證或試驗報告6構件合格證7硅試塊試驗報告8工砂漿試塊試驗報告9程土壤試驗,打試樁記錄10地基驗梢記錄11結構吊裝、結構驗收記錄12筑暖生煤工建采衛與氣程材料、設備出廠合格證13管道、設備強度,焊口檢查和嚴密性試驗記錄14系統清洗記錄15排水管灌水.通水試驗記錄16鍋爐烘、煮爐,設備試運轉記錄17建筑電氣安裝工程主要電氣設備,材料合格證

19、18電氣設備試驗,調整記錄19絕緣,接地電阻測試記錄20通風與空調工程材料,設備出廠合格證21空調調試才艮告22制冷管道試驗記錄23梯裝程電安工絕緣,接地電阻測試記錄24空,滿,超載運行記錄25調整,試驗報告檢查結果監理工程師簽字：年月日HC-4-1工程建設監理工作月報第期年月日年月日監理單位：總監理工程師:HC-4-2工程名稱黔靈東路西路 DN300 配水管工程設計單位鴻信給排水設計有限責任公司建設單位貴陽市供水總公司施工單位遵義城建建筑工程有限責任公司形象進度完成情況方案完成施工單位未提交進度方案實際完成K0+500K0+800 及K0+950K1+60 段管溝開挖原因分析:31匚專題呈報

20、告冬例會正紀要1份內容簡要1、存在的問題及處理工程質量簽證份內容簡要1司施工單位發出的通知批示指令2份內容簡要1、有關開工資料2、有關平安的周邊防護網及平安標志施工單位提出的各種報告4份內容簡要1、施工組織設計方案報審2、工程開報告報審3、工程設備報審4、平安的處理工程付款簽證份內容簡要HC-4-3本月工程情況評述:1、本月完成K0+500K0+800及K0+950K1+60左右側管溝溝槽開挖.由于K0+500K0+540及K0+500K0+510左右側煤氣管、通信管、電信管、排水管情況較復雜,開挖緩慢.本月監理工作小結：本月為管溝開挖部位的監理,監理重點為：1、管溝定位放線、線形及結構尺寸；

21、溝槽開挖到位,溝壁及溝底平整度.下月監理工作方案：1、催促施工單位盡快提交進度方案.2、對分項工程進行實施的限制.3、對安裝DN300配水管每個接頭節進行檢查.HC-5工程初驗報告工程名稱：單位工程：設計單位：施工單位：建設單位：監理單位：檢查日期：HC-6-1工程質量評估報告工程名稱：單位工程：設計單位：施工單位：建設單位：監理單位：總監理工程師：HC-6-2建筑工程質量評估報告工程名稱:編號:一、工程概況:二、監理情況:三、初驗實測：本次預驗收對工程質量保證資料共項進行了檢查,檢查結果詳見附件1;在現場對砌磚工程和硅工程的質量進行了實量實測,所獲結果見附件2.檢查的總體結果為：保證工程根本

22、工程共檢查項,其中優良項,優良率%允許偏差工程共實測點,其中合格點,合格率%YC-6-3四、存在問題:五、綜合評述:HC-7單位工程感觀質量評定表工程名稱：編號:序號工程名稱標準分評定等級備注一級100%二級90%三級80%四級70%五級01建室外墻面102室外大角23外墻面橫豎線角34散水、臺階、明溝25滴水槽線16變形縫,水落管27屋面坡向28鞏工程屋面防水層39屋面細部310屋面保護層111室內頂棚412室內墻面1013地面與樓面1014樓梯,踏步215廁浴,陽臺泛水216抽氣,垃圾道217細木,護欄218門安裝419窗安裝420玻璃221油漆4(6)22室內給排水管道坡度,接口,支架,

23、管件323衛生器具,支架,閥門,配件324檢查口,掃除口,地漏225室內管道坡度,接口,支架,彎管3采暖26散熱器及支架227伸縮器,膨脹水箱2續 HC-7序號工程名稱標準分評定等級備注級100%一級90%二級80%四級70%五級028室內煤氣管道坡度29煤氣管與其它管距離30煤氣表,閥門31室內電氣線路敷設32配電箱盤,板33安裝照明器具34開關,插座35防雷,動力36通風管,支架3 風 風口,風閥,風7罩38風機39空風管,支架40調風口,風閥4空氣處理室,1機組4 電 運行,平層,開2關門4 梯 層門,信號系3統44機房合計應得分實得分,得分率檢查人員：注：1、表中某工程含有假設干分項時,其標準可根據比重大