1、敦 煌 市 醫 院等 級 醫 院 評 審應 知 應 會 手 冊19 / 19文檔可自由編輯打印第一章 等級醫院評審應知應會基本常識一、等級醫院活動基本常識（一）三基三嚴：基本理論、基本知識、基本技能；三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風。（二）醫療質量和醫療平安的核心制度是：（十七項）1、（1）查對制度 （2）手術平安核查制度（3）首診負責制（4）三級醫師查房制度（5）值班與交接班制度（6）術前商量制度（7）疑難危重病例商量制度（8）危重患者搶救制度 （9）會診制度(院內 院外會診)（10）死亡病例商量制度（11）病歷書寫基本規范實施細則（12）手術分級管理方法 （13）新技術、新項目準入管理制

2、度 （14）分級護理制度（15）臨床輸血管理方法 （16）醫患溝通制度（17）醫療事故和糾紛的防范與處理規定（三）交接班制度核心內容為：危重病人床邊交接班。（四）首診負責制度：首診負責制的核心內容為：醫院首診、科室首診、接診醫務人員首診。首診醫師要對急診病員的搶救、檢查、會診、轉科、住院等負責到底。危重病人應先行搶救，后補辦相關手續。（五）三級醫師查房制度：對新入院病人、疑難、危重病人、重大手術病人，上級醫師查房應有分析意見，更改、調整治療方案應有分析記錄。三級查房制度中，科主任、主任醫師或主治醫師查房中應有住院醫師、護士長和有關人員參加。1、新入院病人或新轉入病人48小時內應有主治醫師查房。

3、2、危重病人住院期間24小時內應有副主任醫師以上人員查房。3、手術病人術前、術后應有手術醫師查房。4、主任醫師每周查房1-2次，主治醫師每天查房1次；住院醫師對所管病人每天至少查房2次。（六）疑難病例商量制度，凡遇疑難病例，由科主任或醫療組組長主持，相關人員商量，盡早明確診斷，提出治療法方案。1、入院一周內未確診的病人，應組織科內商量制定診療方案。2、入院兩周內未確診的病人，報醫院主管部門組織全科相關科室人員商量，制定診療方案。（七）手術分級管理和術前商量制度1、依據手術分級管理及批準權限，不同級別的醫生開展相應級別的手術。2、對重大、疑難、新開展的手術，由科主任或相關醫療組負責醫師主持術前商

4、量，手術醫師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，訂出手術方案，術后觀察注意事項，護理要求等，商量情況記入病歷。一般手術，由本組上級醫師組織術前商量。3、大中型手術須填寫術前商量記錄單，重大、疑難、新開展手術須經醫務科審批、備案。（八）外科手術醫師應嚴格依據手術分級管理制度履行各自職責。（九）醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫療管理的法律法規主要：執業醫師法、傳染病法、獻血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、護士管理方法等。（十）醫院要健全的管理制度：質量、平安、服務、費用。（十一）我院在等級醫院活動中，重點貫徹落實抗菌藥物臨床應用

5、指導原則、處方管理方法等，以杜絕不合理用藥。（十二）常用衛生法律法規施行時間：1、中華人民共和國護士管理方法自1994年1月1日起施行。2、醫療機構管理條例、醫療機構管理條例實施細則自1994年9月1日施行。3、中華人民共和國獻血法自1998年10月1日起施行。4、中華人民共和國執業醫師法自1999年5月1日起施行。5、中華人民共和國藥品管理法自2001年12月1日起施行。6、醫療事故處理冬例、醫療事故分級標準、醫療機構病歷管理條例、醫療事故技術鑒定暫行方法自2002年9月1日起施行。7、突發公共衛生大事應急條例自2003年5月9日起施行。8、處方管理方法自2004年月9月1日起施行。9、中華

6、人民共和國傳染病防治法自2004年12月1日起施行。其次章 醫療質量與醫療平安管理1.改進住院流程 （1）醫院開展預約診療的方式 預約診療方式:電話預約： 網絡預約：登陸預約掛號版塊 現場預約：導醫臺預約 2.急診綠色管理 1.急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24 小時服務。2.建立院前急救與院內急診“綠色通道”。3.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。4.落實急會診制度，急會診時間不超過10分鐘。5.建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程，重點病種患者緊急會診和優先入院搶救。6.急診患者轉

7、科交接時執行身份識別制度和流程，急診與病房和手術室之間有交接登記。7. 對無法進行患者身份確認的無名患者，由接診護士臨時命名，待患者姓名及身份明確后，由醫師或護士按患者信息更正修改。8.急診留觀時間原則上不超過72 小時。9.急診搶救患者優先住院。10.急救設備完好率100%。11.有“綠色通道”病情分級和危險重癥優先的診治的相關規定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特別人群：“三無”人員、可疑傳染病隔離者。（2）特別病種：各類休克、嚴峻創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。12.患者在急診搶救室留置一般不超過24小時。1

8、3.急診科醫師有權按規定開具急診患者入院單，任何科室不得拒收，如發生拒收，一切后果由拒收科室負責。14.當病情涉及多個學科，收治去向有爭議時，由急診科主任決定，必要時由醫務部裁決。15.凡遇有下列情況急救時急診值班醫師應向急診科主任匯報，并向醫務部、醫院行政值班室或醫院分管領導報告：（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向傳染病辦公室報告）或三無人員（向民政部門匯報）；（2）有涉及法律問題或存在醫療糾紛隱患的患者；（3）經費不足但需立即搶救、住院或手術的患者。16.各臨床科室每天必須留出12個床位優先收治急診患者。17. 在急診科的整個醫療活動中，必須履行三級醫師負責制

9、。18.凡由“120”轉送至急診科的患者，由接診醫護人員護送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號交費。19.急診“綠色通道”指醫院搶救急危重癥患者中，為挽救其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的全部工作人員，應對進入“綠色通道”的患者供應快速、有序、平安、有效的診療服務。20.各相關臨床、醫技科室（如超聲診斷中心、檢驗中心、影像診斷中心、病理科、藥房），對急診轉運危重病人應遵從急診優先原則。21.全院醫務人員均有義務樂觀參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或對“綠色通道”的呼叫不應答。對干擾“綠色通道”的個人和科室，將追究責任。22.接診科室遇到重大急救，病員較多時，應立即通知醫務部或行政總

10、值班，并同時報告分管院長，以便組織全院力氣進行搶救。23.突發大事（交通事故、中毒及其它重大突發大事）在分管院長的領導下，由醫院醫務部及行政總值班進行協調支配，統一指揮，各相關科室必須聽從指揮和支配。24.急診科處置的患者，需要開通“綠色通道”時上班時間由主管醫師、急診科主任或護士長簽字，登記備案并立即報醫務部；非上班時間由急診科主管醫師登記備案報行政總值班室。25.醫院無條件的接診“三無”患者，任何科室和個人不得以任何理由拒絕救治。26.將“三無”患者納入急診綠色通道管理。需要立即手術或有創操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關負責人代簽。27.急診門診抗生素使用率不超過40%。3轉科、轉院

11、制度接收科室醫務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和知情同意簽字。（3）危重病人轉運程序病情危重病人原則上應盡量削減搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫生、護士和家屬一起轉運病人，以確保轉運平安。主管醫生評估病情后，確定病人轉運，主管醫生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。4.醫院醫療保險管理（1）城鎮住院審核 凡參加我市城鎮職工基本醫療保險的職工，因疾病、生育需到你院就診時，經診斷符合住院條件的，由患者持醫保卡、身份證及主治醫生開具的入院診斷證明和門診病情病歷等直接辦理住院及出院報銷結算手續。（

12、2）參保職工住院個人自付部分1）依據起付標準自付。 2）依據年齡比例自付。 3）依據乙類藥品個人自付。4）依據檢查、材料的不同自付。5）職工基本醫療保險“三個名目”及支付標準以外的費 （3）城鎮職工轉外就醫相關規定 參保職工轉外就醫需辦理轉診備案登記手續，辦理時填寫轉診備案登記表，在市醫保中心登記備案后方可轉院。（4）報銷流程患者出院基本醫保結算自動進入大病醫保報銷患者供應相關資料結算補償（5）報銷時需供應哪些資料基本醫療補償結算證明、醫療住院收費票據、住院醫療費用清單、病歷（案）首頁、出院證明、患者身份證、患者參保（合）證、銀行卡。（6）服務熱線1、衛生熱線：123202、社會保障詢問熱線：

13、123333、人保財險詢問電話：95518轉5號鍵4、新浪微博：“甘肅省衛生計生委”（7）新生兒參合補償政策 當年誕生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規定繳費。激勵家庭對即將誕生的嬰兒提前繳納參合資金。（8）住院正常分娩補償政策 住院正常分娩的，應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元，鄉級定額補助300元。（9）分級診療病種及費用標準 目前市級醫療機構診療病種共250種，鄉鎮衛生院診療病種50種。5.維護患者權益（1）病人的權利與合作義務病人有權利和合作義務與醫護人員進行良好的醫患溝通，樂觀參加決定治療方案，遵守醫院的相關規定和流程，尊敬

14、醫護人員及其他病人的權利，與醫院攜手打造健康和諧的醫療環境。 （2）維護病人和家屬權利規定病人的權利包括：知情同意權、醫療決策參加權、隱私保護權、公平醫療權、人格權、申訴權（且其診療不能由于申訴而受到影響）、人生平安和財產保護權、宗教和文化受到尊敬的權利等。 （3）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？答：（1）自費項目（醫保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創診療、手術操作前。（4）特別檢查、特別治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天。（7）入院72小時內。（8）術中變

15、更手術方式，術中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉運前。（12）輸血、手術備血前。（13）醫院規定的其他知情同意。原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予協作，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。6.敦煌市醫院患者維權部門、電話敦煌市醫院醫院投訴電話：夜間及節假日：投訴接待地點：新住院部大樓一樓患者維權室。第三章 患者平安目標及措施（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫院一般住院患者的標識是住院號。2.危重、昏迷、語言溝通障礙、術后患者同時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。（二）確立在特別情況下醫務人員之

16、間有效溝通的程序、步驟新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。（三）確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 手術平安核查是由手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（四）特別藥物的管理，提高用藥平安 發現嚴峻、群發不良大事應準時報告并記錄。（六）臨床“危險值”報告制度（1）檢驗科、影像科、超聲科、臨床科室均執行臨床“危險值”報告制度及流程。（2）醫生接到危險值報告后，確認危險值相符，迅速給予干預措施或

17、治療。（3）如危險值與臨床情況不符應重新留樣本復檢；（4）病區接到危險值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。檢查科室發現并確認危急值檢查科室電話通知病區護士病區護士接到電話報告通知責任醫師被通知醫師在護士記錄本上簽字醫師復核、確認危急值報告并處置和記錄（2） 患者姓名、住院號、科室、床號（3） 檢查項目、收標本時間（4） 檢查結果（包括重復檢查結果）（5） 報告時間（6） 向病區護士報告時間（7） 檢查科室報告人姓名（8） 病區接受護士姓名1、 患者姓名、住院號2、 接到電話報告時間3、 檢查結果（包括重復檢查結果）4、 接收護士姓名5、 檢查科室報告人員姓名6、通知順序主管醫師或當日值班醫

18、師上級醫師（必要時）科主任（必要時）醫務部（必要時）（七）醫療平安（不良）大事報告管理1.醫療器械不良大事的定義醫療器械不良大事是指獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用情況下發生的導致或可能導致人體損害的任何與醫療器械預期效果無關的有害大事。2.發生醫療器械不良大事的上報和主管部門醫務部。3.醫療器械不良大事處理流程（1）一經發現醫療器械不良反應須準時進行簡略記錄、調查，準時精確填寫可疑醫療器械不良大事報告表；（2）將填好的表格報醫務部，由醫務部匯報醫院醫務部和財務部，并上報市、省及國家食品藥品監督管理局。4.妥善處理醫療平安（不良）大事（1）途徑：填寫醫療平安不良大事報告表上報相關職能部門；

19、（2）上報內容：依據分類分別上報；（3）上報時間：當事科室發生不良大事后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良大事是為了醫院分析緣由，加強風險防范能力，避開大事再次發生。醫院激勵不良大事報告，主動報告免或減責處理，對在醫院績效考核中體現上報將給予加分或績效嘉獎。醫療平安（不良）大事報告流程圖醫院個人或科室具名或匿名報告不良事件醫務科(非值班時間報院總值班)（醫務、護理、后勤、保衛、設備、院感、藥劑）分管領導組織相關委員會討論院領導、院務會提出一般實施意見匯 報提出重大實施意見決定實施第四章、醫療質量平安管理與持續改進一、核心制度內容問答（1）首診負責制的核心

20、含義是什么？答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。我院要求急診、發熱門診、腸道門診等嚴格執行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責支配病人住院或轉至指定地點接受治療。（2）院內一般會診及急會診時限是多少？答：一般會診：24小時；急會診10分鐘。（3）手術平安核對如何進行？目的是什么？答：手術平安核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。手術平安核

21、查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的平安，避開因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療平安。（4）三級查房制度如何執行？（各級醫師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫師每周至少較全面地查房一次；必須準時審核由下級醫師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。主治醫師應每日查房一次。主治醫師查房時，對診療計劃需做到準時制定、準時實施、準時檢查。住院醫師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執行上級醫囑、指導實習醫師。（5）危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須準時完成書面交接記錄。接班時應簡略交代患者昨天晚上

22、的病情變化、有無特別情況發生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續，由經治醫師提出并填寫輸血會診單，經上級醫師審核簽字后交輸血科，分別由醫院內外科總值班醫師進行會診，后報醫務科審批。（7）病例商量制度包括哪些內容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例商量制度、手術前商量制度、死亡病例商量制度。商量結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：商量日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、商量目的和商量后的總結意見等。另外，科室必須將每次商量記載在醫院統一的登記本

23、上。二、輸血質量管理與持續改進（1）嚴格掌握輸血適應癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規、尿常規、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規范并放入病歷。（4）輸血治療后應檢測患者的血常規以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評價應記錄在病程錄中。（5）2000ml輸血，要請輸血科會診并有書面會診記錄。（6）手術輸血時手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術后記錄中的出入量要完全全都。

24、三、關于臨床路徑和單病種管理質量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（依據本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？我院實行5個病種和4類手術單病種質量掌握：急性心肌梗死、老年性白內障、計劃性剖腹產、腹股溝疝、股骨干骨折。第五章 醫務部重要事項一、醫院教學科研管理1.連續醫學訓練的定義連續醫學訓練是繼畢業后醫學訓練之后，以學習新理論、新知識、新技術和新方法為主的一種終生訓練。2.連續醫學訓練的目的目的是使衛生技術人員在整個職業生涯中，保持高尚的職業道德，不斷提高專業工作能力和業務水平，提高服務質量，適應醫學科學技術和衛生事業進展的

25、需要，更好地為人民健康服務。3.連續醫學訓練學分的名詞釋義連續醫學訓練實行學分制。每年取得的連續醫學訓練學分不得低于25分，其中一類學分不得少于10分。4. 醫院是否有重點學科醫院擁有酒泉市級重點學科（肝膽胰外科、兒科、創傷骨科、中醫腦病專科）二、醫院住院醫師培訓管理1.醫院住院醫師規范化培訓的組織管理及職能部門 醫院住院醫師規范化培訓職能部門是醫務部。2.職能部門醫務部作為住院醫師規范化培訓專職管理部門，簡略負責全院住院醫師規范化培訓管理相關工作。 3.醫院住院醫師規范化培訓的培訓對象的來源 醫院住院醫師規范化培訓的培訓對象有本院醫師（包括直接入院的碩士畢業生，以及間接調入的低年臨床醫師）、

26、社會化招考住院醫師培訓學員以及外單位送培人員。4.醫院住院醫師規范化培訓的依據，簡略輪轉計劃的支配 醫院住院醫師規范化培訓的依據是甘肅省住院醫師規范化培訓細則，輪轉計劃由醫務部依據該細則統一制定，培訓專科及科室制定簡略的培訓方案，并建立培訓考核檔案。 三、醫療平安1.醫療事故等級分類：一級醫療事故，造成患者死亡，重度殘疾的二級醫療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴峻功能障礙的；三級醫療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故，造成患者明顯人身損害的其他后果的，簡略分級標準參照國務院衛生行政部門制定的標準。2.科室發生醫療事故的處理流程 對醫療糾紛差錯和事故處

27、理，醫院實行院、科及當事人三級負責的管理體制。醫療事故和糾紛發生后，依據醫院醫療糾紛處理程序規定準時向有關職能部門報告。3.需要12小時內上報的重大醫療大事重大醫療過失行為的,醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告。一、導致患者死亡或者可能為二級以上醫療事故的。二、導致3人以上人身受到損害的,后果嚴峻的醫療大事。三、衛生部和省衛生廳(局)規定的其他情況。4.敦煌市醫院醫療糾紛預警機制 醫院實行三級預警制度。 三級預警：醫護工作中不存在過錯和缺陷，但病人及家屬對醫院工作不理解或不滿者，醫療糾紛隱患嚴峻程度較輕，有演化成糾紛的可能，估計經科內解釋協調，問題可以解決，若演化成醫療糾紛，可能造成不良后果。科室主任、護士長協調自行處理并通報科室成員引起注意的。如病人正常死亡、消失并發癥、病情發生重大變化、病危、重大手術、創新技術、重大搶救等。 二級預警：醫護工作中存在肯定缺陷，病人及家屬有不滿表現，演化成糾紛可能性大或一旦演化成糾紛處理難度較大者。護士長及科主任接到報告應在12小時內上報相應主管部門備案（門診科室上報門診部，護理部門上報護理部，住院病人上報醫務部），科室應樂觀消除隱患，化解沖突，如科室與主管部門不能解決，需交財務部處理。如病人猝死緣由不明、術后并發癥、病情惡化等。 一級預