1、實用文案兒童感覺統合能力發展評定量表一：量表分類：中小學心理健康綜合測評二：量表名稱：兒童感覺統合能力發展評定量表三：編號：GJTH四：測驗介紹：兒童感覺統合能力發展評定量表由58個問題組成。由兒童的父母或知情人根據兒童最近1個月的情況認真填寫。量表的評分按“從不，很少，有時候，常常，總是如此”15五級評分。“從不”為最高分，“總是如此”得最低分。此量表又分為 5大象，根據年齡及 性別將各項原始分數轉換成標準 T分數（即均數為50,標準差為10）。量表的內容：此量表適用于612歲的學齡兒童的感覺統合能力發展的評定。量表由58個問題組成。按“從不，很少，有時候，常常，總是如此“15五級評分。“從

2、不”為最高分，“總是如此”得最低分。五：指導語：親愛的家長同志：兒童的學習能力，最主要的是大腦和身體運動神經系統的良好協調，要提高學習成績和效率， 必須先了解兒童的腦及生理的發展， 為此我們設計了下面的問卷， 請家 長根據兒童平日的表現認真填寫。六：測試題目：根據兒童的情況在“從不 5”、“很少4”、“有時候3”、“常從很有常總常2、“總是如此 1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就不少常Fl升是算。這這如如樣樣候此此前庭功能1特別愛玩旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓

3、、畫畫時雙手協調不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭、頸、胸無法抬高。543217爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，具實左右手都用，向且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環境。54321二、觸覺防御15對親人特別暴躁，

4、強詞奪理，到陌生環境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環境，喜歡被摟抱。543212021看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。 嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。554433221122早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔

5、心睡眠問題。5432126獨占性強，別人碰他的東西常會無緣無故發脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔僻傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135三、內向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。 本體感5432136穿脫衣褲、拉鏈、系

6、鞋帶等動作緩慢、笨拙。5432137頑固，偏執，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發音不佳，語言能力發展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園（大、中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147四、到新的陌生環境很容易迷失方向。學習能力（6歲以上填）5432148看來有正常智慧

7、，但學習閱讀或做算數特別困難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數學。5432153認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。5432155五、對老師的要求及作業無法有效完成，常用嚴重挫折。 大年齡兒童（10歲以上填）5432156使用工具能力差，對勞作或家務事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。5432158對事情反應過強，無法

8、控制情緒，容易消極。54321七：計分方法與結果解釋：前庭失衡（14條）觸覺功能不良（21條）本體感失調（12條）學習能力發展不足（8條）（6歲以上填）大年齡兒童的問題（3條）主要評定10歲以上的兒童。預警分數：凡標準分 =40者說明存在感覺統合失調現象。一般來說，標準分在3040之間為輕度；2030為中度，20分以下為重度。常模表在最后前庭功能是腦干過濾感覺信息、輸入大腦形成學習信息的一種功能。感覺信息中有些矛盾、 錯誤的信息有賴于腦干的前庭網膜來進行統合和整理。大腦輸入的信息也是由前庭功能來進行輕、重、緩、急的整理，才能很快地取得大腦和身體的完全協調。前庭失衡表現為好動不 安，注意力不集中

9、，上課不專心，愛做小動作。他們比一般孩子更容易給家長添麻煩，挑三 揀四，很難與其他人同樂，也很難與別人分享玩具和食物，不能考慮別人的需要。有些孩子還可能出現語言發展遲緩，說話晚，語言表達困難等。觸覺：觸覺是指分布于全身皮膚上的神經細胞接受來自外界的溫度、濕度、疼痛、壓力及震動的感覺。觸覺過分防御是指觸覺敏感，這些孩子對外界刺激適應性較差，害怕陌生，不 喜歡他人觸摸等，而且常常會喜歡某些特殊的感覺，如偏食、吸允手指、觸摸生殖器等。 觸覺遲鈍的孩子反映慢，動作不靈活，分辨能力差。本體感：本體感又稱為身體地圖或身體形象，是肌肉、關節運動神經組織、身體神經組 織和大腦長期互動聯系過程中，協調出來的自動

10、自發的能力。本體感失調是本體器官（肌肉、 肌腱、關節囊的感受器等）產生障礙，表現多為喜歡他人用力推、擠、壓。手腳喜歡用力揮 動或用力做某些動作。動作模仿不到位，常望著手腳不知所措。俯臥地板時全身較軟，把頭、 頸、腦提起特別困難。坐姿不夠穩定，坐時會東倒西歪。力度控制較差，常會因太用力而損 壞玩具或因力度太小抓不住東西。速度控制較差，跑起來難以按指示停止。對蹦跳的要求高， 喜歡摔跌自己的身體，喜踮腳走。學習能力發展不足者閱讀、做算術有問題，閱讀跳讀、漏字、寫字筆順顛倒、偏旁部首錯 誤等。大年齡兒童的問題： 主要評定的是兒童的生活能力和情緒控制能力。結果解釋：前庭功能分值說明：40 根據測試結果，

11、你的前庭功能正常。前庭功能是腦干過濾感覺信息、 輸入大腦形成學習信息的一種功能。感覺信息中有些矛盾、錯誤的信息有賴于腦干的前庭網膜來進行統合和整理。大腦輸入的信息也是由前庭功能來進行輕、重、緩、急的整理，才能 很快地取得大腦和身體的完全協調。前庭失衡表現為好動不安，注意力不集中，上課不專心，愛做小動作。他們比一般孩子更容易給家長添麻煩，挑三揀四，很難與其他人同樂，也很難 與別人分享玩具和食物， 不能考慮別人的需要。 有些孩子還可能出現語言發展遲緩，說話晚,語言表達困難等。輔導建議：40目前孩子的前庭功能處于正常范圍，必要時，家長也可以查閱相關資料了解相關的前庭功能家庭訓練方法。有利于孩子更好的

12、發展。觸覺功能不良分值說明：40 根據測試結果，你的觸覺功能正常。觸覺是指分布于全身皮膚上的 神經細胞接受來自外界的溫度、濕度、疼痛、壓力及震動的感覺。觸覺過分防御是指觸覺敏感，這些孩子對外界刺激適應性較差，害怕陌生，不喜歡他人觸摸等， 而且常常會喜歡某些特殊的感覺，如偏食、吸允手指、觸摸生殖器等。觸覺遲鈍的孩子反映慢，動作不靈活，分辨能力差。輔導建議：40目前孩子的觸覺功能處于正常范圍，必要時，家長也可以查閱相關資料了解相關的觸覺功能家庭訓練方法。有利于孩子更好的發展。本體感失調分值說明： 40 根據測試結果，你的本體感正常。本體感又稱為身體地圖或身體形 象，是肌肉、關節運動神經組織、身體神

13、經組織和大腦長期互動聯系過程中，協調出來的自 動自發的能力。本體感失調是本體器官（肌肉、肌腱、關節囊的感受器等）產生障礙，表現 多為喜歡他人用力推、擠、壓。手腳喜歡用力揮動或用力做某些動作。動作模仿不到位，常 望著手腳不知所措。俯臥地板時全身較軟，把頭、頸、腦提起特別困難。坐姿不夠穩定，坐 時會東倒西歪。力度控制較差，常會因太用力而損壞玩具或因力度太小抓不住東西。速度控制較差，跑起來難以按指示停止。對蹦跳的要求高，喜歡摔跌自己的身體，喜踮腳走。輔導建議：40目前孩子的本體感功能處于正常范圍，必要時，家長也可以查閱相關資料了解相關的本體感功能家庭訓練方法。有利于孩子更好的發展。學習能力發展不足分

14、值說明：40 根據測試結果，你的學習能力發展正常。 學習能力 發展不足者閱讀、 做算術有問題，閱讀跳讀、漏字、寫字筆順顛倒、偏旁部首錯誤等。輔導建議：40目前孩子的學習能力處于正常范圍，必要時，家長也可以查閱相關資料了解相關的學習能力訓練方法。有利于孩子更好的發展。大年齡兒童的問題分值說明：40 根據測試結果，你在該因子上正常。主要評定的是兒童的生活能力 和情緒控制能力。輔導建議：40目前孩子處于正常范圍，繼續保持目前的狀態，相信孩子能取得比較好地發展。家 長也可以查閱相關資料了解相關訓練方法。促進孩子更好的發展。預警分數：20感覺統合發展評定量表原始分與標準分轉換表標3歲組原始分4歲組原始分

15、5歲組原始分準大肌肉觸覺防本體感大肌肉觸覺防本體感大肌肉觸覺防本體感分及平衡御及平衡御及平衡御覺覺覺1029442327452629502411294524284527305125123046242946283052261330472529472831522714314826304829325327153249273149293254281633502731503033552817335128325130345629183452283252313456291934532933533135573020355430335432365831213655303455323659322236563134

16、563337603323375732345733386133243758333658343962342538593336593439633426396034376035406335273961353761354064362840623538623641653729406336396336426537304164373964374267383142653740653843673832426638406639436839334367384167394469393443683942684044704035446940436941457141364470414369414672423745714144

17、704246734338467242457142477343394673434572434774444047744346734348744441477544477444497545424876444875444976454349774548764550774644497846497746517847455079464978465179474650804749784752804847518247507947538148485283485180485382494952844952804954834950538550528149548450515486505382505585515254875153

18、835156865253558852548451578753545589535485525788535556905355865258895456569154558753588954575792545688535990555857935557895459915659589456579054609256605995565891556193576159965759925662935762609758599356629458636198586094576395596462995960955764965965621006061965864976066631016062975865976763102639

19、759659868641036498606699696410465996610070651056510067101標 準6歲組原始分7歲組原始分8歲組原始分大肌觸覺本體學習大肌觸覺本體學習大肌觸覺本體學習分肉及 平衡 覺防御感能力肉及 平衡 覺防御感能力肉及 平衡 覺防御感能力10305131103152271131482191130523110325328123149221012315332113354291232502210133254321133543013335123111433553312345530133452231115345633123456311434532412163457

20、341335573214355425121735583413355832153554261318355835143659331536552714193659351437603316375628142037603615386134163857281521376136153962341738582916223862371640633517395930162338633716406435183960311724396438174164361840613217254065381742653619406232182640663918426637194163331827416739194367382042

21、643419284268401944683921426534192942694020446939214366352030437041204570402244673620314471412145714023456836213245724221467241234569372133457342224773422346703822344674432248744324467139233547754323487443244772392336487644234976442548734024374978442450774425497441253849794525507845265075412539508045

22、255179452650764226405081462651804627517743264150814626528147275278442742518247275382482853794427435283472754834828538045284453844828548449295481462945548549285585492954824629465586502955855030558347304755875029568651305684483048568851305787523157854931495688513057885231578650315057895231588953325887

23、513251589052325890533258885233525990533259915433598952335359915333609254336090533454609254336193553460915435556093543461935534619255355661945534629456356293563657629555356395563563945737586296563564965736649557375963975736659757366496583860649857366598583765975838616499573766995837659859396265100583

24、86610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070標9歲組原始分10歲組原始分11歲組原始分12歲組原始分準大觸本學大觸本學大觸本學大1觸本學分肌覺體習肌覺體習肌覺體習肌覺體習肉防感能肉防感能肉防感能肉防感能及御力及御力及御力及御力平平平平衡衡衡衡覺覺覺覺102645231031492683047271337512712

25、112746241132502783148281337512813122847251133512783149281438522813132949261233522893250291538532914142950271234532893351301539543014153051271334542993352311640553115163152281335552993454311641563116173253281435563010355532174157321618335429143657311135563217425833171933553015375831113657331842593317203456311638593212375834184360341821355732163860331238593419