1、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價表（總分 100 分）總得分：檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分醫(yī)院組織領導（ 10 分）（一）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務工作，切實加強組織領導（4 分）。1. 醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組（ 1 分）；2. 領導小組成員符合工作需要（0.5 分），至少包括人事、財務、后勤等部門（0.5 分） ；3. 根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（ 1 分） ；4. 院領導定期進行行政查房（0.5 分），協(xié)調(diào)相關部門解決問題（0.5 分）。查閱 2010 年以來的醫(yī)院文件、 辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談 2 位院領導

2、采取主要措施的情況（二）制定并落實工作方案（3 分）。1. 醫(yī)院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1 分）；2. 工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施（1 分）；3. 醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施（1 分）。查閱工作方案、查閱有關文件（三）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓制度（3 分）。1. 醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃（1.5 分）；2. 有具體的培訓安排、培訓內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關規(guī)定（1 分）；查閱近3 年在職培訓工作計劃、實施記錄；護理管理人員、新護士、專科崗位護士的培訓制度少一項

3、各扣0.5 分3. 有培訓的實施記錄（0.5 分）。注： 1. 本表對每項檢查內(nèi)容進行了分值細化，如未能符合要求，則扣去相應分值，扣完為止。2. 個別不易掌握的，已標出扣分標準。檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床護理管理（ 30 分）（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責（4 分）。1. 根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務，實行護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長三級護理管理或護理部主任、病區(qū)護士長兩級護理管理（0.5 分）；2. 制定本醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃（0.25 分）和年度工作計劃（0.25 分）；3. 護理部分工合理、職責明確，有體現(xiàn)護理工作貼近臨床的具體措施（2 分）；4. 護理

4、部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務進行檢查考核（0.5 分）；5. 對護士長有明確考核內(nèi)容（0.5）。查閱有關文件；抽查1 位護理部工作人員掌握職責分工、規(guī)劃計劃和貼近臨床的情況；抽查3 名護士長詢問護理部、科護士長貼近臨床情況（二）建立健全護理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標準（3 分）。根據(jù)責任制整體護理要求和臨床護理實踐指南（2011版），制（修）訂以下內(nèi)容：1. 醫(yī)院護理工作規(guī)章制度（1 分）；2. 常用臨床護理技術服務規(guī)范、操作規(guī)程和標準（1 分）；3. 各類疾病護理常規(guī)（1 分）。隨機抽查護理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制修訂情況；是否體現(xiàn)責任制整體護理和指南要求（三）制定護士的分層管理制度，體現(xiàn)能

5、級對應（3 分）。1. 根據(jù)工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理（1 分）；2. 護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)（0.5 分）；3. 對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責（1 分）；4. 對護士的培養(yǎng)培訓也按照層級要求進行（0.5 分）。查看有關文件抽查3 名護士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術水平（四）建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（3 分）。1. 制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程（2分）；2. 制定各級各類護士的護理質(zhì)量考核標準（1 分）。查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對應各類護士考核標準檢查項目檢查內(nèi)

6、容及分值檢查方法得分臨床護理管理（ 30 分）（五）建立并完善科學的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性（8 分）。1. 根據(jù)責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2分）；2. 績效考核側重護士的實際工作能力，包括：護理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術難度、患者滿意程度等（2 分）；3. 將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等結合（2 分）；4. 充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬（2 分）。查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要求；詢問 3 位不同級別護士 對績效考核的滿意程度（六）根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準（6 分）1

7、. 臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%（ 1 分）；2. 全院病區(qū)護士與實際開放床位比0.4:1 （ 1 分）；1 .ICU 床護比達到2.5-3:1 （ 1 分）；4 . 手術室護士與手術床之比3:1 （ 1 分）；5 . 母嬰同室、新生兒床護比1:0.6 （ 1 分）；6 .NICU、 PICU床護比達到1:1.5-1.8 （ 1 分）。查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案；查 3 個加床最多科室配置情況（七）合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要（3 分）。1. 護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況（1 分）；2. 護理部制定有護士人力調(diào)

8、配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配（0.5 分）；3. 科護士長、病區(qū)護士長分別可以在科室、病房層面調(diào)配護士（各0.5 分）；4. 有機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時期進行調(diào)配（0.5 分）。查看護士崗位設置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床護理服務（ 45 分）（一）病房管理有序（3 分）。1. 醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1 分）；2. 病房環(huán)境安全、整潔（1 分）；3. 不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1 分）。實地查看病房環(huán)境（二）公示并落實服務項目（3 分）。1. 根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指

9、導原則（試行），結合科室專科實際，細化分級護理標準和服務內(nèi)涵（1 分）；2. 細化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色（1 分）；3. 將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（1 分）。實地查看3 個病房的有關情況（三）改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（10 分）。1. 病房實行責任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理分工（2分）；2. 責任護士職責清晰（1 分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分管患者（1 分）；3. 每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8 個（ 2 分）；4. 護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數(shù)適當增加（2 分）；5. 護士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需

10、要和尊重護士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護理人力（2 分）。抽查內(nèi)科、外科各2 個病房的排班；1 個病房未體現(xiàn)責任制整體護理模式的，扣5 分；每個病房詢問護士長、不同年限護士共3 人對責任制分工方式的掌握情況（四）全面落實責任制整體護理工作職責（17 分）。1. 責任護士的工作內(nèi)容應當包括：病情觀察（0.5 分）、基礎護理（0.5 分）、治療（0.5分）、康復（0.5 分）和健康指導（0.5 分）等；2. 根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務（1.5 分）；抽查內(nèi)科、外科各2 個病房； 請每個病房2 個責任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人少一項扣0.5 分檢查項目檢查

11、內(nèi)容及分值檢查方法得分3. 責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理：（ 1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1 分）；（ 2）主要診斷、第一診斷（1 分）；（ 3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（2 分）；（ 4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期（2 分）；（ 5）主要輔助檢查的陽性結果（1 分）；（ 6）主要護理問題及護理措施（1 分）；（ 7）病情變化的觀察重點（1 分）。4. 患者的護理級別和病情、自理能力相符（1 分）；5. 護士長每天評估科室重點患者（1 分），

12、有調(diào)整護士的原則（1 分），有指導護士的規(guī)定（ 1 分）。對照病歷檢查內(nèi)科、外科各 2 個病房各2 名責任護士， 對所負責3 名患者情況的掌握程度臨床護理服務（ 45 分）抽查2 名患者抽查2 名護士長（五）不斷提高患者滿意度（4 分）。1. 患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意（1 分）；2. 定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高（1 分）；隨機詢問3 名患者；查閱2011 年 3 月 -7 月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實；3. 根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施（1 分）；4. 對患者的投訴進行調(diào)查處理（1 分）。查閱投訴的調(diào)查處理記 錄（六）規(guī)范護理文

13、件書寫（6 分）。1. 制定醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準（1 分）；2. 完善各專科護理記錄，突出專科特點（1 分）；3. 護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學術語（1 分）；4. 采用表格式護理文書（1 分）；查閱護理文件書寫和管理的相關規(guī)定；抽查 2 份護理記錄檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床護理服務（ 45 分）5. 護士每班書寫時間不超過30 分鐘（1 分）；6. 護理部對全院護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價，指導改進（1 分）。詢問2 名護士，有 1 名護士的書寫時間超過30 分鐘， 直接扣完1 分； 查閱資料（七）規(guī)范管理護理員（2 分）

14、。1. 建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓、考核和調(diào)配（1 分）；2. 護理員協(xié)助護士完成非技術性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作（1 分）。適用于有護理員的病房，如無護理員此項得滿分。查看制度及1 名護理員操作支持保障措施（ 15 分）（一）改善護士工作條件和待遇（9 分）。1. 落實護士條例中規(guī)定的護士合法權益，實行同工同酬；（ 1）執(zhí)行國家有關工資、福利待遇的規(guī)定（1 分）；（ 2）為本醫(yī)院護士足額繳納社會保險費用（1 分）；（ 3）對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，按照國家規(guī)定給予津貼（1 分）；（ 4）加強護士的職業(yè)防護，保障職業(yè)安全（1 分）。2. 提高臨床一線護士福利待遇。抽查2011 年 3 月 -7 月的醫(yī)院護士工資、獎金情況一覽表；詢問2 名護士工作條件