1、氣管插管術及氣管切開術 第一節 氣管插管術氣管插管術endotrachealintubation是解除上呼吸道阻塞，保證呼吸道通暢和進展人工呼吸的有效措施，已是臨床搶救危重呼吸困難的一個很重要方法。優點：設備簡單，操作方便和效果迅速有效。能保持呼吸通暢和便于抽吸出下呼吸道分泌物。便于給氧，提高動脈血氧分壓和排出過多的二氧化碳。便于施行加壓人工呼吸或行口對管人工呼吸，增加肺泡有效通氣量。【適應證】1. 需緊急解除喉阻塞者，如新生兒呼吸困難，嬰幼兒呼吸窘迫綜合征，急性感染性喉阻塞，急性喉水腫，頸部腫塊或感染腫脹壓迫喉氣管引起呼吸困難。2. 下呼吸道分泌物潴留，需及時抽吸。3. 各種病因引起呼吸功能

2、衰竭，需進展人工呼吸。4. 小兒支氣管造影和小兒氣管切開術，需先行氣管插管。氣管插管用具簡單，有麻醉喉鏡和插管即可圖3-13-1。 目前臨床應用的氣管插管，有橡膠插管，聚氯乙烯插管和硅膠聚乙烯插管。其中以硅膠插管刺激最小，橡膠管刺激性最大。插管規格共分14個號，自F法制10、12、14、16、18至F36。根據不同年齡選用不同規格。一般是：新生兒用F1012，111個月嬰兒用F1416，12歲用F1620，34歲用F2022，56歲用F2224，79歲用F2426，1014歲用F2628，青年及成年女性用F3034，成年男性用F3436。【插管進路】1. 經鼻氣管插管優點包括：插管不致過粗，損

3、傷喉的時機小。觀察鼻粘膜可了解對插管的反響。較好固定。病人咬不到插管，不阻礙吞咽。張口困難者必須經鼻插管。缺點包括：操作較費時和不易成功。管長和內腔小，死腔大，易被分泌物阻塞，增加呼吸阻力。易將鼻腔之感染帶入下呼吸道。2. 經口氣管插管優點包括：操作簡易、方便。不損傷鼻腔。便于抽吸下呼吸道分泌物。換插管較易。缺點包括：插管不易固定，由于管的滑動易引起喉損傷。病人甚感不適，阻礙咀嚼和吞咽。【插管方法】1. 麻醉：小兒可不用麻醉，成年人用1地卡因噴咽部及喉部作外表麻醉。2. 體位：多取仰臥位，頭部略抬高及后仰。3. 方法：1經口插管：用紗布墊于病人上門齒處。術者左手持麻醉喉鏡或直接喉鏡伸至咽喉部，

4、見到會厭，將會厭抬起，暴露聲門，右手持內有金屬導芯一般用較粗鋼絲之插管前端置于聲門上，當吸氣聲門張開時，立即將插管插入，管后端有氣體呼出即表示管巳插入氣管。調整插管至適當深度后，拔出金屬導芯。將阻咬器與插管一并固定于頰部。2經鼻插管：選用適當型號之鼻插管，管外涂潤滑油，管經鼻腔進入，經鼻咽部和口咽部，調整頭部位置后，將管經喉插入氣管。插管有困難時，可用麻醉喉鏡如上述方法將插管經聲門插入。3纖維內鏡引導下的氣管插管：因張口困難、小頜畸形等原因麻醉喉鏡下暴露聲門困難，或經口、經鼻插管失敗，可用此法。方法：口咽、喉、鼻腔粘膜外表麻醉1地卡因后，選用纖維喉鏡或纖維氣管鏡穿過插管，經口或經鼻將纖維內鏡插

5、入喉或氣管，再順勢將麻醉插管在纖維內鏡的引導下推入氣管內。插管后作人工呼吸時，應觀察兩側胸廓擴張是否對稱及聽診兩側肺部呼吸音是否相等。【并發癥】 氣管插管術并發癥有喉、氣管擦傷，潰瘍，水腫，肉芽形成，杓狀軟骨脫位，環杓關節炎，膜性氣管炎。嚴重者可引起喉狹窄，引起并發癥的原因是：操作者技術不熟練或操作不慎。插管質量不好。選管不當，用管過粗。繼發感染。插管時間過長，【考前須知】1. 選用的插管應刺激性小，大小適宜和固定好。2. 無菌操作，防止感染。3. 操作輕巧準確。4. 不要插入過淺或過深，兒童以進入聲門下2.53cm，成年人以45cm為宜。5. 插管時間，兒童不宜超過72h，成年人不宜超過48

6、h。在此時間內經給氧和人工呼吸血氧不見好轉者，應行氣管切開術。6. 小兒不宜用帶套囊插管。成年人套囊不宜充氣過多和每小時放氣510min，以防引起局部壓迫性壞死。7. 充分補液，給抗生素預防感染。插管后用人工呼吸機時，應隨時注意呼吸機的壓力或氣量的調整。無人工呼吸機時，以壓氣囊施行人工呼吸最為簡易。加壓給氧人工呼吸，小兒壓力不宜超過30cmH2O。速度40次min。每次氣量20ml。壓囊吸氣，與放囊呼氣時間比應是1：2。假設有條件應做血氣分析，以了解人工呼吸效果。第二節 氣管切開術氣管切開術tracheotomy是一種搶救危重病人的急救手術。是切開頸段氣管前壁、使病人可以經過新建立的通道進展呼

7、吸的一種手術，主要應用于搶救喉阻塞病人。【應用解剖】 頸段氣管位于頸部正中，前面有皮膚、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌等組織覆蓋。兩側帶狀肌的內側緣在頸中線互相銜接，形成白線，施行氣管切開術時循此線向深局部離，較易暴露氣管。頸段氣管約有78個氣管環，甲狀腺峽部，一般位于第24氣管環，氣管切口宜在峽部下緣處進展，防止損傷甲狀腺引起出血。無名動脈、靜脈位于第78氣管環前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。頸總動脈、頸內靜脈位于兩側胸鎖乳突肌的深部，在環狀軟骨水平上述血管距離中線位置較遠，向下逐漸移向中線，于胸骨上窩處與氣管靠近，有人將胸骨上

8、窩為頂，胸鎖乳突肌前緣為邊的三角形區域稱為平安三角區，氣管切開水平在此三角區內沿中線進展，可防止損傷頸部大血管。【適應證】1. 喉阻塞：任何原因引起的IIIIV度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時。2. 下呼吸道分泌物潴留：昏迷，顱腦病變，神經麻痹，嚴重的腦、胸、腹部外傷及呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌物潴留。為了吸出痰液，亦可行氣管切開。3. 預防性氣管切開：在某些口腔、頜面、咽、喉部手術時，為了保持術后呼吸道通暢，可以先期施行氣管切開術。4. 長時間輔助呼吸時：氣管切開術亦為裝置輔助呼吸器提供了方便。【術前準備】1. 備好手術器械包括手術刀、剪刀、氣管切開拉鉤、血管鉗、鑷子、吸引器等。2.

9、按年齡、性別備好氣管套管。成年男性一般采用10mm管徑，成年女性采用9mm管徑套管。【麻醉】 一般采用局麻。以1普魯卡因或1利多卡因于頸前中線作皮下及筋膜下浸潤注射。【手術方法】1. 體位：最適合作氣管切開術的位置是仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，使氣管上提并與皮膚接近，便于手術時暴露氣管。但后仰不宜過度，以免加重呼吸困難。假設呼吸困難嚴重，病人無法仰臥，那么可在半臥位或坐位進展手術，但暴露氣管比平臥位時困難圖3-13-2。2. 消毒：按外科方法消毒頸部皮膚，病情十分危急時，可不予消毒而立即作緊急氣管切開。3. 手術步驟：1切口：可采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚及皮

10、下組織至胸骨上窩處(圖3-13-3)。或于環狀軟骨下緣3CM處取橫切口(圖3-13-4)。 2別離頸前肌層：用止血鉗沿頸中線作鈍性別離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側牽拉。以保持氣管的正中位置，并常以手指觸摸環狀軟骨及氣管，以便手術始終沿氣管前中線進展圖3-13-5。 3暴露氣管：甲狀腺峽部覆蓋于第24環的氣管前壁，假設其峽部不寬，在其下緣稍行別離，向上牽拉，便能暴露氣管；假設峽部過寬，可將其切斷，縫扎止血以便暴露氣管。4確認氣管：別離甲狀腺后，可透過氣管前筋膜隱約看到氣管環，并可用手指摸到環形的軟骨構造。可用注射器穿刺，視有無氣體抽出，以免在緊急時把頸側大血管誤認為氣管。必要

11、時也可先找到環狀軟骨，然后向下解剖，尋找并確認氣管。5切開氣管：確定氣管后，氣管內注入0.5地卡因2ml或1利多卡因。于第24環處，用刀片自下向上挑開2個氣管環圖3-13-6。或形切開氣管前壁，形成一個舌形氣管前壁瓣。將該瓣與皮下組織縫合固定一針，以防以后氣管套管脫出后，或換管時不易找到氣管切開的位置，從而造成窒息。6插入氣管套管：用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選好的帶管芯的套管，立即取出管芯，放入內管圖3-13-7。假設有分泌物自管口咳出，證實套管確已插入氣管。如無分泌物咳出，可用少許紗布纖維置于管口，視其是否隨呼吸飄動。如發現套管不在氣管內，應拔出套管，套入管芯，重新插入。7固

12、定套管：套管板的兩外緣，以布帶將其結實地縛于頸部，以防脫出；系帶松緊要適度。8縫合：假設頸部軟組織切口過長，可在切口上端縫合12針，但不宜縫合過密，以免加劇術后皮下氣腫。【術后護理】1. 保持套管通暢；氣管切開后，必須時刻保持套管通暢，有分泌物咳出時，應立即用紗布擦去。內管應定時取出清洗，消毒。然后及時重新插入，以防分泌物干結堵塞外管。一般每隔46h清洗內套管1次。如分泌物較多，應增加清洗次數。2. 維持下呼吸道通暢；室內應保持適當的溫度和濕度，用蒸氣吸入治療，或定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水、0.05糜蛋白酶溶液、1碘化鉀或抗生素溶液等，以稀釋痰液，便于咳出。必要時可用吸引器吸出下呼吸道痰

13、液。3. 防止傷口感染：由于痰液污染，術后傷口易有感染，應每日換藥一次。消毒切口周圍皮膚，必要時，可酌情應用抗生素藥物，控制感染。4. 防止套管脫出：套管過短或固定套管之帶子過松，均可導致外管脫出。應經常檢查套管是否在氣管內。如發現套管脫出，應立即重行插入，以免發生窒息。術后1周內，不宜調換外管，以免因氣管前組織尚未形成竇道，插管困難而造成意外。如必須調換時應準備好拉鉤、血管鉗等器械。5. 拔管：假設喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞病癥已經消除，可考慮拔管。拔管前先連續堵管2448h。如病人在活動、睡眠時呼吸平穩，可拔除套管，創口不必縫合，用蝶形膠布將創緣拉攏，數天后多可自行愈合。拔管后12d內應嚴

14、密觀察，如有呼吸困難應及時處理。【并發癥】1. 皮下氣腫：是術后最常見的并發癥，皮下氣腫的原因主要為：暴露氣管時，周圍軟組織剝離過多，氣管切口過長，或氣管前筋膜切口小于氣管切口，空氣易由切口兩端漏出；切開氣管或插入套管后，發生劇咳，促使氣腫形成；縫合皮膚切口過于嚴密。多發生于頸部，有時擴展至頭和胸腹部。皮下氣腫大多數于數日后可自行吸收，不需作特殊處理。2. 氣胸：暴露氣管時，過于向下別離，損傷胸膜后，可引起氣胸。亦有因喉阻塞嚴重，胸內負壓過高，劇烈咳嗽時使肺泡破裂，形成自發性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。氣胸明顯，引起呼吸困難者，那么應行胸腔穿刺或行閉式引流排出積氣。3. 傷口出血：術后傷口

15、少量出血，可于氣管套管周圍填入碘仿紗條，壓迫止血，或酌情加用止血藥物。假設出血較多，應在充分準備下，檢查傷口，結扎出血點。4. 拔管困難：原因主要為：假設切開氣管部位過高，損傷環狀軟骨，造成喉狹窄；氣管切口處肉芽增生或氣管軟骨環切除過多，造成氣管狹窄；原發疾病未治愈，拔管易造成呼吸困難者；氣管套管型號偏大，堵管試驗時呼吸不暢。應根據不同的原因，酌情處理。第三節 環甲膜切開術對于病情危重、需緊急搶救的喉阻塞病人，來不及作氣管切開時可先行環甲膜切開術cricothyroidotomy，待呼吸困難緩解后，再作常規氣管切開術。【手術要點】 先測定甲狀軟骨與環狀軟骨的位置。于甲狀軟骨與環狀軟骨間作一長約34cm的橫行皮膚切口，別離頸前肌，于環甲膜處作約1cm的橫切口，用