1、第一章流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。基本內涵1. 對象是人群2. 內容不僅包括疾病，還包括傷害、健康狀態及其他相關的衛生事件3. 起點是疾病和健康狀態的分布，重點是疾病和健康狀態的影響因素4. 最終目的預防、控制和消滅疾病以及促進健康提供科學的決策依據流行病學的研究方法：觀察法、實驗法、理論法流行病學的觀點Ø 群體觀點Ø 以分布為起點的觀點Ø 比較的觀點（核心）Ø 概率論和數理統計學的觀點Ø 社會醫學的觀點Ø 多病因論的觀點Ø 預防為主的觀點流行病學研究需遵

2、循的倫理原則流行病學的應用1、描述疾病或健康相關問題的“三間分布”及其特點。2、探討疾病的病因與影響流行的因素。3、疾病診斷、治療與防制措施的效果評價4、揭示疾病完整的自然史5、疾病防制和健康促進6、衛生決策和評價第二章疾病的分布(distribution of disease) ：以疾病的頻率為指標，描述疾病在不同人群、不同地區和不同時間的分布現象（發病、死亡及患病水平）。是流行病學研究的起點和基礎。疾病的分布研究是描述流行病學的基本任務。疾病頻率測量指標1 發病率（Incidence Rate）定義：表示在一定期間內、一定人群中某病新病例出現的頻率。 發病率= 一定期間內某人群中某病新病例

3、數 ×K 同時期暴露人口數 K=100% 1000% 意義：是衡量某時期某地區人群發生某種疾病危險性大小，對疾病發生過程進行描述的一種指標。v 發病時間：以新發病例來計算，必須了解發病時間。 v 觀察時間：發病率計算必須以特定觀察時間為準 一般以“年”為單位。也可以很短，如罹患率。v 分子：新發病例。注意發病的診斷。v 分母：同期暴露人口，也稱危險人口，必須符合： 必須是觀察時間內觀察地區的人群。 必須有可能患所要觀察的疾病。 但是，在一般情況下以年平均人口計算。v 應用：一些急性疾病，死亡率較低的疾病分布的描述。 常用來描述疾病的分布，探討發病因素，提出病因假設和評價防疫措施效果。

4、2 罹患率（Attack Rate）定義：性質與發病率相同，是測量新發病例的頻率指標。用于衡量小范圍、短時間內新發病例的頻率。其優點是可以根據暴露程度精確地測量發病率。說明：在某一局限范圍，短時間內的發病率。 適用于局部地區疾病的爆發，食物中毒、傳染病及職業中毒等爆發流行情況。3患病率（Prevalence Rate） 定義：也稱“現患率”或“流行率”。某特定時間內某病的現患（新、舊）病例數與同期平均人口數之比。 意義：是人群中某疾病的靜態構成比例，是疾病的存在狀態，而不是發生過程的描述。 應用：一般用于描述病程長的慢性病的發生和流行情況，可通過橫斷面調查。公式：患病率=特定時間內某人群中某病

5、新舊病例數×K  同期觀察人口數 （1）觀察時間： 時點(time point)患病率（<1個月）：常用 期間(period)患病率（>1個月）：少用 （2）分子、分母的界定 分子：為新、舊病例，即現患病例 分母：同期平均人口數（3）和發病率和病程的關系：患病率受發病率、病程的影響，如某病發病率和病程在一段相當長的時間內穩定： 患病率（P）=發病率（I）×病程（D）（4） 影響患病率升高和降低的因素 患病率與發病率的區別：患病率的分子為特定時間所調查人群中某病新舊病例數，而不管這些病例的發病時間。發病率的分子為一定期間暴露人群中新發生的病例數。患病率是

6、由橫斷面調查獲得的疾病頻率，是衡量疾病的存在或流行情況（靜態指標）。而發病率是由發病報告或隊列研究獲得疾病頻率，是衡量疾病的出現情況（動態指標） 。4 感染率（Infection Rate） 定義：指在調查時受檢查的樣本人群中某病現有感染者人數所占的比例。 其性質和患病率相似。 感染率 = 受檢者中陽性人數 ×K 受檢人數 （K =100%） 患病率的分子是指病例，而感染率的分子是指感染者應用：多應用在具有較多隱性感染的疾病調查中，如結核病、乙型肝炎等。5.續發率（ secondary attack rate, SAR）定義：又稱“家庭二代發病率”，是指在一定觀察期內某種傳

7、染病在家庭易感接觸者中二代病例的百分率。亦指在某些傳染病最短和最長潛伏期之間，易感接觸者中發病的人數占所有易感接觸者總數的百分比。6. 死亡率（Mortality Rate）定義：指某人群在一定期間內死于所有原因的總人數與該人群同期平均人口數之比。 死亡率= 某人群某年總死亡人數×K 該人群同年平均人口數意義：反映一個人群總的死亡水平，是衡量人群因病、傷死亡危險大小的指標。6 病死率（Fatality Rate）定義：表示一定時期內（一般為一年），患某種疾病的人群中因該病而死亡的比例 病死率= 某時期內因某病死亡人數 ×100% 同期患某病的病人數 意義：常用來說明疾病的嚴

8、重程度和醫院的醫療水平。受疾病的嚴重程度、早期診斷水平和醫院治療水平的影響。應用:病死率常用于急性病。用以衡量疾病對人生命威脅的程度。散發：發病率呈歷年來一般水平，或者某病發病人數不多，病例間無明顯的相互傳播關系。一般適用于較大范圍人群的某病流行強度。爆發：指在一個局部地區或集體單位的人群中，短時間內突然發生許多臨床癥狀相似的病人成為暴發。流行：指某地區某病在某時間的發病率顯著超過歷年該病的散發發病率水平。疾病的三間分布一、人群分布特（一）年齡：年齡是人群分類的重要特征標識，也是描述疾病在人群中分布的重要因素。 大多數疾病的發病率或死亡率都與年齡有關征研究疾病年齡分布的方法： （1）橫斷面分析

9、（cross-sectional analysis）：是描述某年或 若干年不同年齡組人群的發病率或死亡率的方法。 特點： 適用于分析潛伏期短和病程短的急性病或傳染病的 年齡分布； 不能正確顯示慢性病暴露因素與年齡的關系； 不能說明不同年代出生者各年齡組的率的變化趨勢 。 （2）出生隊列分析（birth cohort analysis）：是以同一年代 出生的人群組為一個出生隊列，對不同出生隊列在不同 的年齡階段某病的發病率或死亡率所進行的分析。 主要分析下列三個方面的作用： 年齡本身； 時期（時代）特點； 暴露經歷。（一） 性別（二） 職業（三） 民族（四） 宗教（五） 婚姻與家庭（六） 流動人

10、口一、 時間分布特征（一） 短期波動：短期波動（rapid fluctuation)也稱“時點流行”，含義與 “爆發”相似。定義：疾病在某一集體或固定人群中，短時間內發病數突然增多。原因：多半由于許多人短期接觸同一致病因子引起。形式：發病有先后；潛伏期有長短。 常見疾病：食物中毒、傷寒、痢疾及甲型肝炎等。（二） 季節性 形式： 嚴格的季節性 多為蟲媒傳染病，如乙腦 季節性升高 菌痢 無季節性（三） 周期性：一些傳染病相隔若干年發生一次流行，并具有規律性，稱為周期性。多見于呼吸道傳染病。（四） 長期趨勢：疾病的發病率、死亡率、臨床表現、病原體種類及其宿主在相當長的時間內隨著人類生活條件的改變、醫

11、學技術的進步、自然條件的變化而同時發生顯著變化，稱為長期變異。二、 地區分布特征 地方性：由于自然環境和社會因素的影響而使一些疾病，包括傳染病和非傳染病，常在某一地區呈現發病率升高或只在該地區存在，這種狀況稱為地方性。判斷疾病呈現地方性的依據： 該病在當地居住的各人群中發病率均高，并一 般隨年齡增長而上升。 在其它地區居住的相似人群組，該病的發病率 均低，甚至不發病。 外來的健康人，到達當地一定時間后發病，其 發病率和當地居民相似。 遷出該地區的居民，該病的發病率下降，患者 癥狀減輕或呈自愈傾向。 當地對該病易感的動物可能發生類似的疾病。（一） 疾病在不同國家及一個國家內各地區的分布（二） 疾

12、病的城鄉分布（三） 疾病的地區聚集性（四） 地方性疾病三間分布的綜合描述移民流行病學（migrant epidemiology）：通過比較移民人群、移居地當地人群和原居住地人群的某病發病率和死亡率的差異，以分析該病的發生與遺傳因素和環境因素的關系，是一種綜合描述疾病三間分布的研究方法。 第三章1.病因（cause of disease）：那些能使人群發病概率增加的因素，就可認為是病因，當其中的一個或多個因素不存在時，人群中該種疾病的發生頻率就會下降。2.危險因素（risk factor）流行病學一般將病因稱為危險因素。就是能使疾病發生概率即危險性升高的因素。包括物理、化學、生物、精神心理以及遺

13、傳。3.病因模型：動因宿主環境模型 三角模型：又稱流行病學三角（epidemiologic triangle）：強調致病因素、環境和宿主三方面的密切關系。 宿主 動因 環境輪狀模型（wheel model）：狀模式： 強調宿主與環境之間的密切關系，以及環境多樣性和機體的遺傳易感性(遺傳因子)。特點： 外環、內環有伸縮性，即各部分的相對大小可隨不同的疾病而有所變化。病因網模型疾病因素模型4、 因果推斷的邏輯方法：Mill原則： 1、求同法 2、求異法 3、共變法 4、類推法 5、排除法5、 病因推斷的本質：病因推斷即是從統計學關聯的表面現象中，剔除虛假關聯和間接關聯，估計隨機誤差，凸現出真正的因

14、果關聯（病因關聯）。6、 發現某些因素與某疾病有關聯時，并不意味著二者間具有因果聯系，必須經過大量的流行病學推斷，排除虛假關聯和間接聯系后，才能進行病因推斷，而病因推斷是確定所觀察到的疾病與因素間的關聯是否為因果關聯的過程。7、 暴露因素與疾病之間的關聯，可能是因隨機誤差所致，也可能是真正具有統計學意義的關聯。從流行病學角度看，統計學關聯可以是虛假關聯或間接關聯，也可以是因果關聯（病因學關聯）。因此，在進行因果推斷時必須注意排除各種虛假關聯，調整和分析間接關聯，從而合理地評價病因學關聯。8、 誤差包括隨機誤差和系統誤差9、 系統誤差：又稱偏倚，是指在流行病學研究的各個環節，包括研究設計、實施、

15、分析和推斷過程中存在的各種對暴露因素與疾病關系的錯誤估計，系統地歪曲了兩者間的真實聯系（其中選擇偏倚和信息偏倚可導致虛假關聯，混雜偏倚則可引起間接關聯）。10、 虛假關聯：在流行病學研究中，暴露與疾病間的虛假關聯主要由選擇偏倚和信息偏移所致。選擇偏倚：是由被選入研究中的研究對象與沒有被選入者在暴露或疾病有關特征上的差異所造成的系統誤差。信息偏倚：又稱觀察偏倚。是指在研究的實施階段從研究對象獲取研究所需信息時產生的系統誤差。11、 間接關聯：（indirect association）亦稱紀發關聯。通常指由混雜偏倚所致的關聯。混雜偏倚是指流行病學研究中，在估計暴露與疾病之間的聯系時，受到一個或多

16、個既與研究的疾病有密切關系，又與暴露因素有密切聯系的潛在危險因素的影響，從而歪曲（低估或高估）了所研究因素與疾病之間的真實聯系。12、 作為潛在的混雜因素必須具備以下三個特征：混雜因素必須是所研究疾病的危險因素混雜因素必須與所研究的暴露因素存在統計學聯系混雜因素不應是暴露因素與疾病因果鏈中的一個中間環節13、 因果關聯（causal association）：指一定原因產生相應的結果。在排除虛假關聯和間接關聯后，才能對兩件事間的因果關聯進行判斷。因與果在空間上總是相伴存在，在時間上總是先后相隨。14、 因果關聯：根據概率論因果觀，因果關聯就是有時間先后的相關關系，病因就指那些使疾病發生概率升高

17、的因素，這也正是危險因素的含義。暴露組的發病率顯著高于非暴露組的發病率，也就是病因（暴露條件E）與疾病（D）有統計學關聯。 統計學關聯是判斷因果關聯的必要前提。 15、 因果關聯的推斷標準：Henle-Koch 原理：判斷病因的標準關聯的強度關聯的時間順序：因果關聯中，有因才有果。因一定先于果關聯的特異性關聯的可重復性劑量-反應關系因果與疾病分布的一致性關聯的生物學合理性實驗證據相似性第四章1、描述性研究（descriptive study）又稱描述流行病學（descriptive epidemiology）是利用已有的資料或通過特殊調查得到的資料包括實驗室檢查結果，把疾病或健康狀態的三間分布

18、特征真實地描述出來，為進一步的流行病學研究提供病因假設和線索。描述性研究是最基礎的步驟。既是流行病學研究的起點，也是其他流行病學研究方法的基礎。2、現況研究是較為常見的描述性流行病學調查方法。3、現況調查（Prevalence Survey）：是指在特定時間內研究特定人群中某種疾病或健康狀況的分布，并描述有關變量（因素）與疾病或健康的關系。這種流行病學研究方法又稱患病率研究或現患研究（prevalence study）或橫斷面研究（cross-sectional study）。適用于暴露因素不易發生變化的研究4、目的和用途： 1、描述疾病或健康狀況的三間分布情況，進行社區診斷； 2、描述某些因

19、素或特征與疾病或健康狀態的聯系，提出病因假設或提供病因線索 ； 3、評價疾病防制措施的效果 ； 4、確定高危人群、篩查出患有研究疾病的人群，從而及時進行二級預防； 5、用于疾病監測； 6、為進一步流行病學研究提供基礎性資料； 7、其他5、 現況調查 優點： 1、實施時間短； 2、研究費用低； 3、初步建立病因假設。 缺點：調查某一時點或一段時間的情況 1、不易獲得發病率資料（只能得到患病率），定期重復可獲得； 2、不宜調查病程比較短的或患病率很低的疾病； 3、無法區分暴露與疾病的時間先后，不能得到有關因果關系的結論，只能提供初步的病因線索。6、 現況調查 特點： 1、現況研究在時序上屬于橫斷面

20、研究，一般不設立對照組 2、不能得出有關因果的結論 3、一般不用于病程比較短的疾病7、 現況調查研究類型：普查 抽樣調查 普查（Census）：為了解某病的患病率或人群健康狀況，在特定時間范圍內（12天或12周，最長不宜超過23個月），對一定范圍的人群中每一成員進行的調查或檢查。 普查 目的：早期發現、早期診斷和早期治療某些疾病 了解疾病和健康狀況的分布 適用條件：1、有足夠的人力、物力和設備用于發現疾病和及時治療 2、所普查的疾病患病率較高 3、疾病的檢驗方法不很復雜，試驗的敏感性和特異性較高 抽樣調查（Sampling Survey）： 調查研究目標人群中一部分有代表性的個體（統計學上稱為

21、樣本），根據調查結果可估計出該人群某病的患病率或某些特征的分布情況，這種調查方法謂之抽樣調查。這是以小測大，以局部估計總體的調查方法。樣本的代表性取決于： 隨機化樣本大小適用抽樣：描述分布、進行社區診斷提出病因假設評價防治效果提供基線資料8、 抽樣誤差由大到小：單純隨機抽樣、系統抽樣、整群抽樣、多級抽樣9、 現況調查方法：面訪、信訪、電話訪問、自填式問卷調查、體格檢查和實驗室檢查、網上調查10、 對研究的任何一個因素或變量，都應有明確的定義。11、 問卷的初步設計：包括題目、調查與填表說明、問卷主體內容和核查項目四個部分12、 通常問卷調查實踐不宜多長，一般5-30分鐘比較適宜（臨床使用的調查

22、表最好在15分鐘以內）13、 現況調查中常用的率是患病率14、 現況調查一般只能為進一步的分析流行病學研究（如隊列研究及病例研究對照研究等）提供病因線索，不能做因果聯系分析15、 現況調查中存在著兩類誤差：一類是由于抽樣所產生的誤差，即抽樣誤差，是不可避免的。 一類是偏倚，屬于系統誤差，是可以設法避免的。16、 1、選擇偏倚（selection bias）：是指在研究對象選擇過程中所產生的系統誤差。 通常包括以下幾種： 選擇性偏倚 無應答偏倚 幸存者偏倚2、信息偏倚（information bias）： 是指在收集資料過程中所產生的各種系統誤差， 使所獲得的資料缺乏真實性和可靠性。 通常有以下

23、幾種： 調查對象所引起的偏倚 調查員所引起的偏倚 測量偏倚 調查環境所引起的偏倚17、 生態學研究：以群體為基本單位主要用途：1、提供病因線索，產生病因假設 2、評價干預實驗或現場實驗的效果 3、檢測第五章1、 隊列研究（cohort study）也稱前瞻性研究2、 暴露（exposure）：在流行病學研究中，泛指能影響結局（如疾病）的各種因素，即研究對象所具備的與結局有關的某些特征或處于某種狀態，或曾經接觸過與結局有關的某種因素或經歷過某種事件。3、 暴露因素：這些特征、狀態或因素即為暴露因素。暴露因素可以是機體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的。暴露因素可

24、以是有害的，也可以是有益的。暴露因素也稱研究因素或研究變量（variable）。4、隊列（cohort）：在隊列研究中，指在一定期間對其進行隨訪的人群組，泛指共同暴露于某因素或有某共同特征的一組人群。4、危險因素（risk factor）：也叫流行因子（素），有時被泛稱為病因，是指可以使疾病與死亡發生的可能性升高的因素。5、隊列研究（Cohort study）（前瞻性研究， 發生率研究， 隨訪研究， 縱向研究）（prospective study, incidence study, follow-up study, longitudinal study）6、隊列研究（Cohort study）

25、： 是將研究人群按是否暴露于某因素或暴露的不同水平進行分組（分成暴露組與非暴露組或對照組），隨訪適當長的時間，比較兩組或多組間待研究結局的發生率，以研究暴露因素與結局之間是否存在聯系以及聯系大小。7、隊列研究的特點：時間上的前瞻性：在時序上是由前向后的，通過隨訪、前瞻性觀察來發現病例。屬于觀察性研究：屬觀察性研究中的分析性研究方法。研究對象按暴露自然存在的狀態進行分組。是從“因”到“果”的研究，能確證暴露與疾病結局的因果聯系。研究對象由可能患研究疾病的個體組成，可計算研究人群的發病率。觀察時間一般較長，適合于罕見暴露因素及其與疾病關系的研究。8、 隊列研究的用途：進行分析流行病學研究，以驗證這

26、個假設。檢驗病因假設是主要目的和用途。一次隊列研究可以只檢驗一種暴露與一種疾病之間的因果關聯（如吸煙與肺癌），也可以同時檢驗一種暴露與多種結局之間的關聯（如可同時檢驗吸煙與肺癌、心臟病、慢性支氣管炎等多種疾病）考核與評價疾病的預防效果研究疾病的自然史及其長期變動9、 隊列研究的類型：前瞻性隊列研究、歷史性隊列研究、歷史前瞻性隊列研究10、 隊列研究的設計與實施：在研究開始前首先必須給暴露因素一個明確的定義常用的定義量是平均每次吸煙量達到一支以上，時間持續一年以上者將一年內吸煙總量達到180支以上者定義為吸煙11、 確定研究結局：分析一因多果的關系12、 選擇研究現場和研究對象（即隊列的選擇）

27、研究現場的確定：可靠性+可行性+代表性13、 隊列研究的設計與實施 暴露組的選擇原則： 暴露于某因素的人群是已經自然存在的。 暴露組人員能提供可靠的研究因素暴露史。 便于隨訪和觀察。 非暴露組的選擇原則： 除暴露因素以外的，與所研究疾病有關的其他因素與特征，應與暴露組盡量相同。 暴露組與非暴露組之間具有可比性。14、非暴露人群的選擇（類型）：（1）內對照：在同一研究人群中，把沒有暴露或暴露水平最低的人作為對照。（2）外對照：職業人群或特殊暴露人群常需在該人群之外特設平行對照組。（3）總人口對照(一般人群對照)：是指將暴露組與全人群作比較。（4）多重對照：指為了增強研究的科學性，同時可以設二個或

28、二個以上的對照組。15、一般來說，對照組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量，通常是等量的。16、實際樣本含量:假設失訪率為10%，則可按計算出來的樣本含量再加10%作為實際樣本含量。17、隨訪期長短取決于兩個因素：疾病的潛伏期 暴露與疾病的聯系強度18、 累積發病率（CI）：某一固定人群在一定觀察期內被研究疾病的新發病人數或死亡人數（D）與觀察期開始時的研究對象總人數（N）之比。 累積發病率 = 觀察期內發病人數 ÷ 觀察開始時的人口數19、 發病密度（ID）：指觀察的人口不穩定，觀察對象進入研究的時間先后不一，以及各種原因造成研究對象在不同時間失訪等均可造成每個研究對象被觀察的時間

29、不一樣，這樣的隊列即為動態隊列。 發病密度=觀察期內的發病人數 ÷ 觀察人年數20、 標比化 ： SMR = 觀察發病或死亡數 ÷ 預期發病或死亡數 = 觀察發病或死亡數 ÷ （全人口發病或死亡率 × 觀察人數） 意義： SMR<1，則暴露人群的死亡率小于一般人群； SMR>1，則暴露人群的死亡率大于一般人群； 如差異顯著，提示暴露可能是危險因子。 應用：研究人群數量較少，發病或死亡率低時21、例如，某廠20-24歲組工人500名，某年內1人死于某癌癥，已知該年全人口20-24歲組某癌癥的死亡率1.8，求其SMR。 本例 O=1, E=500

30、×1.8=0.9 SMR=1/0.9=1.11 SMR 95%CI= 0.036.19，P>0.05 即某廠該年20-24歲年齡組工人死于某癌癥的危險超過相應一般人群的0.11倍。22、 相對危險度（relative risk，RR）：又稱危險比（risk ratio，RR ）。是反映暴露因素和疾病關聯強度的一個指標，其本質為率比（rate ratio，RR）。是暴露組某病發病（或死亡）率與非暴露組該病發病（或死亡）率之比。 RR= Ie ÷ Io = （a/n1） ÷ （c/n0） 相對危險度RR無單位(>0)，RR1，表明暴露與疾病無聯系；RR&l

31、t;1，表明存在負聯系(提示暴露是保護因子)，暴露組的發病率或死亡率低于非暴露組，暴露可減少發病或死亡的危險性；RR>1，表明存在正聯系(提示暴露是危險因子)，表示暴露組的發病率或死亡率高于非暴露組，暴露可增加發病或死亡的危險性。比值越大，聯系越強。23、歸因危險度（attributable risk，AR）：又稱特異危險度、超額危險度。指暴露組的發病（或死亡）率與非暴露組的發病（或死亡）率之差，其本質為率差(rate difference, RD)，反映發病特異地歸因于暴露因素的程度。 AR=Ie Io = a / n1 a /n024、 歸因危險度百分比（attributable r

32、isk percent，ARP）：又稱病因分值（EF ）或歸因分值（AF），AR%。是指暴露組人群中歸因于暴露的發病（或死亡）率占暴露者全部發病率（或死亡率）的百分比。 AR =（Ie Io）/ Ie ×100%R主要與RR的高低有關；AR > 75時，即可認為找到了主要病因。25、 人群歸因危險度（population attributable risk，PAR）；人群歸因危險度百分比。指總人群發病（或死亡）率中歸因于暴露的部分 PAR = Ii Io It 為全人群某病發病（或死亡）率； Io 為非暴露組的某病發病（或死亡）率。26、人群歸因危險度百分比PAR%：是人群中因

33、暴露于某因素所致的發病（死亡）率占人群發病（死亡）率的百分比，也即說明消除該因素后產生預防該病的效果占多大比重，具有公共衛生學意義，說明暴露的“社會效應”。 27、 失訪偏倚： 隊列研究中最常見、最重要、最不易控制的選擇偏倚。28、 隊列研究的優點：適合罕見因素可獲得發病率或死亡率資料，直接計算RR等反映暴露與疾病關聯強度的指標，可以充分而直接地分析暴露的病因作用；因果時間順序明確，檢驗病因假說能力較強，可證實兩者的因果聯系；可獲得一種暴露因素與多種疾病結局的關系，并有助于了解疾病的自然史；適合于罕見因素的研究；所收集的資料完整可靠，回憶偏倚較小；暴露因素作用可分級，便于計算劑量反應關系；隊列

34、研究的缺點：研究費時間、費人力、費物力（暴露人年計算工作較繁重）；不適于發病率很低的疾病的病因研究；失訪偏倚難以避免；研究設計要求高，實施難度大。第六章1、 病例對照研究是最常用的一種分析流行病學研究方法。2、 病例對照研究：是按照有無所研究的疾病或某種衛生事件，將研究對象分為病例組和對照組，分別追溯其既往（發病或出現某種衛生事件前）所研究因素的暴露情況。并進行比較，以推測疾病與因素之間有無關聯及關聯強度大小的一種觀察性研究。這是一種回顧性的、由果及因的研究方法，是在疾病發生之后去追溯假定的病因因素的方法。3、 病例對照研究得到的暴露與疾病之間的聯系并不一定是因果聯系，即使排除隨機誤差和已知的

35、系統誤差，暴露與疾病之間的聯系還可能受到未知因素的影響。4、 病例對照研究的特點：屬于觀察性研究、設立對照、由果推因、論證強度5、 病例對照研究的用途：廣泛探索影響因素、深入檢驗某個或某幾個病因假說、研究健康狀態等事件發生的影響因素、疾病預后因素的研究、臨床療效影響因素的研究 6、 匹配又稱配比。是指所選擇的對照在某些因素或特征上與病例保持一致。 匹配的目的是去除這些因素或特征對研究結果的干擾，從而更準確地說明所研究因素與疾病的關系，提高研究的效率。7、 匹配可分為成組匹配病例對照研究和個體匹配病例對照研究8、 以病例和對照的個體為單位進行匹配，使對照在某些因素或特征方面與其相配的病例相同或基

36、本相同，叫個體匹配。1:1匹配又稱配對；1:2, 1:3, 1:4 1:R等稱匹配。9、 病例選擇的基本原則：代表性 診斷明確 10、 病例的類型：新發病例、現患病例和死亡病例一般認為，如果條件許可應盡可能選擇新發病例11、 對照的形式：選擇對照時主要采取匹配與非匹配兩種方式。匹配的目的主要是提高研究效率，其次是控制混雜因素干擾。12、 關聯強度的概念及計算：相對危險度（RR）的概念：也稱相對危險性（ Relative Risk ）、危險比（Risk Ratio）、率比（Rate Ratio），三個英文簡稱均為RR，為暴露組的發病率或死亡率與非顯露組的發病率或死亡率之比值。它說明暴露組發病或死

37、亡的概率或危險性是非暴露組的多少倍。eeIIRR=a/(a+b)c/(c+d)公式表示： 病例對照研究一般缺乏暴露與非暴露的總體人數，不能直接計算發病率或死亡率，故不能直接計算RR值只能通過計算比值比OR來近似估計RR。比值比（OR）的概念： 也稱比數比（Odds Ratio）、優勢比、交叉乘積比，簡稱OR，是病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。它反映暴露者患某種疾病的危險性是無暴露者的多少倍。bcaddbcaOR=/ 比值（或比數）：是表示一個事件發生機會大小的一種指標，是指某事物發生可能性與不發生的可能性之比。 13、OR的95%可信區間的估計公式（M

38、iettinen法）：1±z 21±z 21±z 21. Z為正態標準差，95%可信區間時為1.96。2. 如果OR的95%可信區間包含1，則表明暴露因素與疾病之間的聯系無統計學意義或暴露所致病的 危險性并不顯著高于非暴露；若OR<1，則所研究的因素為疾病的保護因素。3. OR的大小在一定程度上反映暴露與疾病之間聯系的強度。14、 1:1個體配對設計資料的分析將暴露與疾病的資料整理成四格表形式；利用2檢驗，檢驗病例組與對照組的暴露率有無統計學的顯著性差異；計算暴露與疾病的關聯強度(OR)的大小及其可信區間；結果的解釋。16、顯著性檢驗（McNemar公式）：

39、17、 分層分析：是把病例組和對照組按不同特征（一般為可疑的混雜因素）分為不同層次，再分別在每一層內分析暴露與疾病的關聯強度，從而可以在一定程度上控制混雜因素對研究結果的影響。18、 回憶偏倚：這種偏倚是病例對照研究中最常見和最嚴重的偏倚之一19、 混雜偏倚：當探討研究因素與某種疾病的關系時，某個既與疾病有關聯又與暴露有關聯的因素可能掩蓋或夸大了研究因素與研究疾病之間的關系，這就產生了混雜偏倚。20、 混雜偏倚：通常在研究的設計階段，可用隨機化限制和匹配的方法來控制混雜偏倚的產生，在資料的分析階段，可用標準化、分層分析及多因素分析的方法分析和控制混雜偏倚。21、 病例對照研究的優點：1、特別適

40、用于病因復雜、發病率低（罕見病）、潛伏期長的疾病的研究。2、研究效率高：省力、省錢、省時間，易于組織實施，出結果快。3、同時研究多個暴露因素與某一種疾病的關系。4、不僅可用于病因探討，而且可廣泛用于其它方面（如：藥物不良反應、疫苗免疫學效果的考核及暴發調查等）。21、病例對照研究的缺點：1、不適于研究人群暴露比例很低的因素的研究。2、選擇研究對象時，難以避免選擇偏倚。3、獲取既往信息時，難以避免回憶偏倚。4、難以確定暴露和疾病的時間先后順序，無法直接得出因果聯系的結論。5、不能直接計算發病率和相對危險度。6、在一定程度上，結果的可靠性不如隊列研究，難以驗證因果關系。第七章1、 實驗流行病學：是

41、流行病學重要的研究方法之一，它是指以人群為研究對象的實驗研究，主要由研究者對研究對象實施干預，然后評價干預措施對疾病或健康的影響。其基本特點：隨機、對照、干預和前瞻性觀察。可以對病因研究中的假設進行驗證，也可以用于評價預防性措施對于疾病或健康的效果。2、 實驗流行病學研究： （干預試驗）是指在研究者的控制下，對受試對象施加某種因素或干預措施，或者消除某種因素，以觀察對發生疾病或者健康狀態的影響。 3、 實驗流行病學基本特點：屬前瞻性研究 隨機分組 具有均衡可比的對照組 有人為施加的干預措施4、 實驗流行病學研究類型：臨床試驗：病人 （個體）現場試驗：自然人群 （個體）社區干預試驗：社區人群（群

42、體）5、 實驗流行病學的基本原則：隨機對照試驗和非隨機對照試驗 隨機對照臨床實驗應遵循隨機、對照、盲法和重復基本原則 隨機對照試驗的研究問題內容：疾病和病人、研究的干預、比較的干預、臨床結局交叉隨機化對照試驗：6、研究對象的確定： 1、選擇可能對干預措施有效（受益）的人群。 2、選擇預期發生率較高的人群。 3、選擇已知干預措施對其無害的人群（一般不選用孕婦或兒童）。 4、選擇依從性好的人群。 5、選擇人口穩定、醫療衛生保健條件較好的社區或人群。7、設立嚴格的對照：設立對照的目的是消除非實驗因素干擾而產生的混雜和偏倚，以便得出正確的結論。8、 設立對照組： 1、標準對照或陽性對照（standar

43、d or positive control） 2、安慰劑對照或陰性對照（placebo or negative control） 3、交叉對照（crossover control） 4、互相對照（mutual control） 5、自身對照（self control） 6、其它：空白對照、歷史性對照9、 隨機化是為了使對照組與實驗組具有可比性，以提高研究結果的正確性，減少偏倚。10、 隨機化分組分類：簡單隨機化、區組隨機化、分層隨機化11、 應用盲法：為了消除人（包括研究對象、觀察者及資料整理和分析者）的主觀心理因素對臨床試驗研究結果產生的干擾作用，觀察結果時最好使用盲法。12、 盲法種類：單

44、盲試驗、雙盲試驗、三盲試驗13、 單盲：研究對象不知道自己的分組和所接受處理情況，但觀察者和資料收集分析者知道。14、 雙盲：研究對象和觀察者都不知道分組情況，也不知道研究對象接受的處理措施。15、 三盲：研究對象、觀察者和資料整理分析者均不知道研究對象的分組和處理情況，只有研究的組織者知道，直到試驗結束時才公布分組和處理情況。16、 資料分析中分析資料：常用的指標包括：有效率、治愈率、病死率、不良事件發生率、生存率等。17、 偏倚：干擾是指試驗組額外接受了與實驗效應一致的其他處理措施，從而造成人為夸大療效的假象。沾染是指對照組患者額外地接受了試驗組藥物，造成人為夸大對照組療效，從而低估效應的

45、假象。18、 實驗流行病學研究的優缺點優點：隨機化分組，提高了可比性，減少了混雜偏倚；為前瞻性研究，試驗組和對照組同步比較，能最終作出肯定性的結論，因而檢驗假設的能力比隊列研究強；有助于了解疾病的自然史，并可獲得一種干預與多種結局的關系。局限性：實驗設計和實施條件要求高、控制嚴，難度較大；受干預措施適用范圍的約束，所選擇的研究對象代表性不夠；研究人群的依從性問題不易把握；由于長期的隨訪，因死亡、退出、搬遷等造成的失訪難以避免；有時涉及到醫德與倫理問題。 第八章1、 篩檢（screening）：是運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他措施，將健康人群中那些可能有病或有缺陷但表面健康的人同那些真正無病的

46、人區別開來。篩檢所用的各種手段和方法稱為篩檢試驗（screening test）。2、篩檢試驗 診斷試驗對象  健康人或表面健康（無癥狀）的人  患者或可疑患者目的  區別無癥狀的早期病人及病人與健康人   區別病人與可疑有病但實際無病的人 要求  快速、簡便、安全，高靈敏度   復雜、科學、準確性和特異度高 費用  經濟、廉價  花費較高 結果處理  陽性者須作進一

47、步的診斷或干預  陽性者須嚴密觀察和及時治療 3、 篩檢實施的十項原則和要求：被篩檢的疾病或缺陷是當地重大的公共衛生問題；對被篩檢的疾病或缺陷有進一步確診的方法與條件；對發現并確診的患者及高危人群有條件進行有效的治療和干預；被篩檢的疾病或缺陷或某種危險因素有可供識別的早期癥狀和體征或測量的標志；了解被篩檢疾病的自然史，包括從潛伏期發展到臨床期的全部過程；篩檢試驗必須要快速、簡便、經濟、可靠、安全、有效及易為群眾接受；有保證篩檢計劃順利完成的人力、物力、財力和良好的社會環境條件；有連續而完整的篩檢計劃，能按計劃定期進行；要考慮整個篩檢、診斷和治療的成本和收益問題；篩

48、檢計劃應能被目標人群接受，有益無害，尊重個人的隱私權，制定保密措施；公正、公平、合理地對待每一個社會成員。4、 篩檢目的與意義：早發現、早診斷、早治療，提高治愈率，實現疾病的二級預防。篩檢可發現高危人群，以便實施相應的干預，降低人群的發病率，實現疾病的一級預防。5、 篩檢和診斷試驗評價的原理相同。其核心思想為對比。6、 金標準：又稱為標準診斷、標準試驗、參考標準。一種被廣泛接受或認可的具有高度靈敏度和特異度的診斷方法或標準，是指目前醫學界公認的診斷某種疾病最準確的方法。7、 選擇研究對象：原則受試對象應能代表診斷試驗可能應用的目標人群。8、 高血壓診斷標準的變化及其結果 9、 受試者工作特性曲

49、線（ROC曲線）：診斷試驗以計量資料表達結果時，將測量值按大小順序排列，并將診斷試驗的連續變量設定出多個不同的臨界值，從而計算出一系列的靈敏度/特異度對子，以靈敏度為縱坐標，以（1特異度）即誤診率為橫坐標繪制出的曲線就是ROC曲線。10、 ROC曲線的優點是簡單、直觀、圖形化、能直觀反映靈敏度與特異度的關系。11、 對于診斷試驗的評價，除了考慮方法本身的安全和操作上的簡單、快捷、方便及價格低廉等因素外，還要考慮試驗的真實性、可靠性及收益三方面。12、 真實性：又稱有效性，指診斷試驗所獲得的測量值與實際值的符合程度。13、 靈敏度（sensitivity, Se）：指實際有病且按該診斷試驗標準被

50、正確地判斷為陽性（有病）的百分率，即“真陽性率”。是評價診斷試驗發現病人能力的指標。 14、特異度（Sp）：指實際無病按該診斷試驗標準被正確地判定為陰性（無病）的百分率，即“真陰性率”。 15、 假陽性率：指實際無病，但根據該診斷試驗標準被錯誤地判定為陽性（有病）的百分率，即“誤診率”或“第一類錯誤 ”。 16、假陰性率：指實際有病，但根據該診斷試驗標準被錯誤地判定為陰性（無病）的百分率，即“漏診率”或“第二類錯誤 ”。 17、 似然比（likelihood ratio，LR）指病人中出現某種試驗結果的概率與非病人中出現相應結果的概率之比。陽性似然比 真陽性率假陽性率靈敏度誤診率a/(a+c)

51、b/(b+d)=18、陽性似然比為真陽性率與假陽性率的比值。19、 陰性似然比為假陰性率與真陰性率的比值 陰性似然比 假陰性率真陰性率漏診率特異度c/(a+c)d/(b+d)=20、 似然比是反映診斷試驗真實性的一個相對穩定的綜合性評價指標，與靈敏度、特異度一樣，不受患病率的影響。21、 正確診斷指數（約登指數, Youdens index, YI）指靈敏度和特異度之和減去1，表示診斷試驗發現真正的病人和非病人的總能力，可用于兩個診斷方法的比較。 YI(靈敏度特異度)11(假陽性率假陰性率)意義：YI是表示診斷試驗真實性的綜合指標，其值越大，表示診斷試驗的真實性越好。理想的正確診斷指數為100%。 22、評價準確性是將診斷試驗的結果與金標準結果比較：評價可靠性是將同一研究對象的兩次診斷試驗結果進行比較。23、 靈敏度與特異度的關系：就同一診斷試驗而言，區分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度，提高靈敏度，特異度將會降低；反之，提高特異度，靈敏度將會降低。24、 可靠性： 又稱可重復性，用同一種診