1、1.插管和通氣的指針2.機械通氣的原則3.輔助通氣的類型4.呼吸機并發癥5.脫機6.問題處理7.動脈血氣1. 考慮插管：緊急或選擇2. “Act of weakness?”3. 呼吸機和氣管導管的作用4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？改善肺內氣體交換 糾正低氧血癥，急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫減少氧耗和呼吸肌疲勞改變壓力-容量關系1.防治肺不張2.提高順應性3.阻止進一步損傷促進肺和氣道的恢復防止并發癥 呼吸機參數通常通氣肺保護通氣Inflation V吸氣量10-15 ml/kg5-10 ml/kg吸氣末壓Peak Pr峰值壓50cmH2OPlateau Pr平臺壓35PEEP呼氣末正壓

2、必需時 保證FiO20.65-15 cm H2OABG血氣正常, pH 7.36-7.44允許性高碳酸血癥，pH 7.2-7.4氣道近端壓力氣道近端壓力 (吸氣末壓，吸氣末壓，end-inspiratory)1. Pk峰值壓峰值壓對抗肺和胸壁的回縮力+氣道阻力作用:吸氣容積 2. Pl平臺壓平臺壓在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對抗肺和胸壁的回縮力作用：對抗彈性阻力Pk 升高升高PI 不變不變氣管導管阻塞分泌物阻塞氣道急性支氣管痙攣Rx: 吸痰或氣管擴張劑Pk 和和 Pl 都升高都升高:氣胸肺不張急性肺水腫ARDSCOPD（慢阻肺）合并氣促，自動PEEP（ Auto-PEEP）腹內壓升高人機對抗，呼

3、吸不同步Pk下降下降:系統漏氣: 導管脫開, 套管漏氣Rx: 人工通氣（氣囊給氧）, 找出漏氣部位過度通氣: 足夠的胸內負壓使氣體進入肺內可以降低Pk. 靜態肺順應性靜態肺順應性 (Cstat): Cstat = Vt/Pl肺和胸壁的擴張性正常值: 50-80 ml/cm H2O對肺病患者進行疾病嚴重程度的估計。動態肺順應性動態肺順應性Cdyn : Cdyn: Vt/Pk應減去PEEP測量用呼氣潮氣容量計算lA/C輔助控制模式lIMV間歇指令通氣lPCV壓力控制通氣lPSV壓力支持通氣l呼氣末正壓通氣lCPAP持續氣道正壓通氣容量控制肺吸氣患者能觸發每次機械呼吸，或呼吸機控制按預設呼吸頻率提供

4、機械呼吸保持吸呼比（ I:E ）在 1:2到 1:4.加大峰值流速，將使肺吸氣時間縮短并提高保持吸呼比（ I:E ） I:E 導致過度通氣和嚴重的呼吸性堿中毒 充氣過度和 Auto-PEEP（內源性PEEP） 導致電機械分離IMVSIMVl在自主呼吸之間給予固定預設頻率和容量控制的機械呼吸很少引起堿中毒和過度充氣lS IMV同步間歇指令通氣缺點缺點:提高呼吸做功提高呼吸做功:自主呼吸時可能出現高的環路阻力解決: 增加壓力支持 CO心輸出量變化心輸出量變化:心室灌注減少，C O 減少心室后負荷減少，C O 增高 左室功能不全的患者變化更顯著如下情況需選擇如下情況需選擇IMV 模式模式:呼吸頻率快

5、并有堿中毒和過度充氣如下情況需選擇如下情況需選擇ACV模式模式:呼吸肌無力和左室功能不全l定壓通氣, 全由呼吸機控制l肺吸氣過程中吸氣流速呈指數減少 l(有利點)減少PK峰值壓力，改善氣體交換l(不利點)肺功能參數變化可引起吸氣容量的變化l適于神經肌肉疾病和肺功能正常者lPCV（壓力控制通氣）基礎上吸氣時間延長l吸氣流速減慢lI:E （吸呼比） 2:1l(有利點)：防止肺泡破裂 l(不利點)：過度充氣, 產生內源性PEEP ，心輸出量減少l作用: ARDS 合并難治性低氧血癥，或高碳酸血癥。可降低死亡率l壓力加強呼吸l由患者決定吸氣容積，并有利于對呼吸機的耐受l作用: 自主呼吸時幫助吸氣或通過

6、呼吸機環路的克服呼吸時的阻力（脫機時）l常用于鼻罩或面罩的無創通氣l呼氣末肺泡內壓大于大氣壓: PEEPl外源性PEEPl內源性PEEP或稱自動產生的PEEPl外源性PEEPl在呼吸機環路的呼出管有壓力限制閥l作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂l減少肺內分流, 改善氣體交換并提高肺順應性, 減低（吸入氧濃度），減少氧中毒的機會心功能影響:不同水平的PEEP，會顯著減少心臟灌注和心輸出量（Q）PEEP會增加胸內壓力 氧輸送量 Do2:Do2 = Q X 1.3 X Hb X SaO2全身 O2的輸送可以因為 對心輸出量的影響而不同l最佳 PEEP: 根據心輸出量 CO調整l另外可根據:

7、VOS（靜脈血氧飽和度）l如應用PEEP后，VOS 降低 =意味該PEEP會引起 CO減少l對大多數應用PEEP的患者可行Swan-Ganz導管（漂浮導管） 檢測l臨床用途:l防止FiO2 過高引起氧中毒(ARDS ，非肺炎患者)l低容量通氣l阻塞性肺疾病 (應使外源性PEEP=隱性PEEP)l臨床誤區:l用于減輕肺水腫l常規給予PEEPlCABG（冠脈搭橋）術后縱隔出血l自主呼吸l患者不需要負壓觸發吸氣lCPAP 克服內源性 PEEPl用于: 無創通氣患者 (OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）, COPD)l又稱內源性或自發性或過度充氣l呼氣末肺泡未完全排空l呼吸機因素: 高吸氣容積, 呼吸頻率快

8、, 呼氣時間短l原發疾病因素: 哮喘, COPD（都存在呼氣困難）l后果: CO減少, 肺泡破裂, 胸廓順應性減低, 呼吸做功增加.l如外加PEEP 沒有升高 Pk, 則存在隱性PEEP l氧中毒lCO心輸出量減少l肺炎和敗血癥l心理問題l呼吸機依賴l化膿性鼻竇炎l損傷喉部l誤吸 :需常規氣道內吸引l氣管壞死 (壓力超過20mmH2O)l肺泡破裂:氣胸, 縱隔氣腫, 皮下、腹膜氣腫lX-線仰臥位可見肺下合肺底積氣l脫機Weaning: 逐步脫除機械支持l誤區誤區:耐受越長, 越難脫機l能否脫機由脫機方法決定能否脫機由脫機方法決定 膈肌無力是脫機失敗的常見原因 強有力的營養支持可提高脫機機會 拔

9、除 ET （氣管導管）可減少呼吸做功參數正常成人脫機范圍PaO2/FiO2400200TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kgR R呼吸頻率 14-18/min40/minMV分鐘通氣量5-7L/min-90 cm H2O (女)-120 cmH2O (男)-25cm H2O R/TV（頻率/潮氣量）50/min/L105 95% 脫機失敗 RR/Vt重新呼吸支持 lTV 不低. 檢查動脈 pCO2l動脈pCO2 降低鎮靜(不安)l動脈pCO2 不低重新呼吸支持 l腹部反常運動腹部反常運動 提示膈肌疲勞l低氧血癥低氧血癥 可能由于心輸出量CO減少 ，以及 MVO2減少l高碳酸血癥高碳酸血癥l通氣死腔增加l呼吸肌疲勞或CO2生成增多 l成功的脫機并不代表可以拔管l如果已經脫機但沒有完全清醒或不能有效清除分泌物，暫不能拔管l與通常理解不同，拔管后可能還會因為喉水腫和分泌物難以排出而增加呼吸做功l不能把減少呼吸做功作為拔管的指針l拔管后的吸氣喘鳴提示嚴重的阻塞，應立即重新插管l兒童出現拔管后喉水腫可能因為霧化吸入腎上腺素所致l不應應用激素l大多數情況下需要氣管切開重新插管lARDS 試驗試驗 : NEJM May 4, 2000 p1301-08l一般情況: 潮氣量 10-15ml/kg, 平臺壓50cmH2Ol低容量通氣: TV 6ml/kg, PL30cm H2Ol低容量通氣