1、呼吸科標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案 呼吸科常用的護(hù)理診斷1、 體溫過(guò)高2、 清理呼吸道無(wú)效3、 氣道交換受損4、 低效性呼吸形態(tài)5、 有感染的危險(xiǎn)6、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7、 語(yǔ)言溝通障礙8、 活動(dòng)無(wú)耐力9、 體液缺乏10、 有窒息的危險(xiǎn)11、 不能維持自主呼吸12、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)13、 口腔粘膜改變14、 有受傷的危險(xiǎn)15、 疼痛16、 預(yù)感性悲哀17、 潛在并發(fā)癥：肺部感染18、 潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)失調(diào)19、 潛在并發(fā)癥：化療反響20、 潛在并發(fā)癥：氣壓傷21、 潛在并發(fā)癥：負(fù)氮平衡22、 便秘23、 睡眠型態(tài)24、 有誤吸的危險(xiǎn)25、 吞咽困難26、 只是缺乏27、 焦慮28、 恐懼29

2、、 心輸出量減少 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案1.體溫過(guò)高【相關(guān)因素】 感染【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能說(shuō)出體溫過(guò)高的早期表現(xiàn)。2.病人體溫降到正常范圍。【措施】1.臥床休息，限制活動(dòng)量。2.每4h測(cè)量體溫，脈搏和呼吸。3.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。4.鼓勵(lì)病人多飲水或選擇喜歡的飲料。5.給予清淡易消化的高熱量，高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)。6.出汗后要及時(shí)更換衣服，注意保暖。.7.協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇枯燥時(shí)涂護(hù)唇油。8.體溫超過(guò)38.5給予物理降溫。9.物理降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫并記錄在體溫單上。10.指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。2.清理呼吸道無(wú)效 【相關(guān)因素】1.痰

3、液過(guò)多2.痰液粘稠3.咳嗽無(wú)力4.支氣管痙攣5.呼吸衰竭需要插管6.氣管插管的刺激【預(yù)期目標(biāo)】1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清。2.病人主訴痰液減少。3.病人能有效地咳出痰液。4.病人能保持呼吸道通暢。5.病人能復(fù)述有利于排痰的因素。【措施】1.保持室內(nèi)溫度18-20，濕度50%-70%.2.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰，必要時(shí)吸痰。3.鼓勵(lì)病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。4.遵醫(yī)囑給予霧化吸入。5.翻身，叩背。6.插管前，給不能咳出痰液的病人經(jīng)鼻吸痰。7.插管后及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。8.準(zhǔn)確記錄出入量。9.向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效地排痰的方法： 盡量坐直，緩慢地深呼吸。

4、 屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出，做兩次短而用力地咳嗽。做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息幾分鐘，再做下一次咳嗽訓(xùn)練。3.氣體交換受損 【相關(guān)因素】1.肺部感染2.氣體彌散障礙3.氣體交換面積減少4.氣道內(nèi)粘液的堆積5.供氧改變【預(yù)期目標(biāo)】病人維持理想的氣體交換，表現(xiàn)為動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡！！敬胧?.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。2.遵醫(yī)囑低流量吸氧1-2L分，隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。3.給予舒適的體位，如半坐位。4.協(xié)助變換體位和叩背。5.指導(dǎo)病人有效地呼吸技巧:橫隔式呼吸：a.護(hù)士將雙手放在病人腹部的肋弓下緣，囑病人呼氣。

5、b.吸氣時(shí)病人應(yīng)放松肩部，通過(guò)鼻吸氣，將其腹部向外突出，頂著護(hù)士的手，屏氣1-2s。c.呼氣時(shí)，護(hù)士雙手在病人肋弓下方輕輕施加壓力，同時(shí)讓病人用口慢慢呼氣。d.以上方法反復(fù)練習(xí)后，讓病人學(xué)會(huì)自己操作，堅(jiān)持每日練習(xí)數(shù)次。縮唇呼吸： 病人用鼻吸氣，然后通過(guò)半閉的口唇慢慢呼氣4-6s，盡量將氣呼出。6.鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量。7.鼓勵(lì)病人積極吸痰，保持呼吸道通暢。8.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4.低效性呼吸型態(tài) 【相關(guān)因素】1. 感染2. 缺氧3. 疼痛4. 氣管支氣管阻塞5. 焦慮【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能維持正常的呼吸型態(tài) ，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)。2.病人能維持最正確的呼吸型態(tài)，表現(xiàn)為呼吸困難減輕。【護(hù)理措

6、施】1.給予舒適的臥位，有利于呼吸。2.保持供氧通暢。3.遵醫(yī)囑給予抗生素。4.鼓勵(lì)病人有效地咳嗽，必要時(shí)吸痰。5.指導(dǎo)病人采用橫膈式呼吸。6.指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛的方法。7.呼吸困難或疼痛時(shí)陪伴病人，使其得到平安感，以減輕病人的焦慮。8.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。9.指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢地深呼吸，肌肉 逐漸放松。5.有感染的危險(xiǎn)【危險(xiǎn)因素】1.白細(xì)胞減少，免疫受到抑制。2.營(yíng)養(yǎng)不良。3.插管。4.介入性治療。5.慢性疾病。【預(yù)期目標(biāo)】1.病人住院期間不發(fā)生感染。2.病人能夠描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素。 【護(hù)理措施】1.保持室內(nèi)空氣新鮮，必要時(shí)給予室內(nèi)空氣消毒。2.必要時(shí)實(shí)行保護(hù)性隔

7、離。3.遵醫(yī)囑給予抗生素，并觀察藥物療效和副作用。4.給病人進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素，易消化飲食。5.鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸。6.進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。7.教育病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，做到自我保護(hù)。8.指導(dǎo)病人及家屬有關(guān)保護(hù)性隔離的知識(shí)和技術(shù)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】1.不能獲得充足的食物2.疾病或治療引起的代謝需要量增加3.感染4.吞咽困難 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人體重不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%15%。2.病人體重增加 kg。 【護(hù)理措施】1.與營(yíng)養(yǎng)師和病人共同商定病人的食譜。2.必要時(shí)幫助病人進(jìn)餐。3.鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募依锝o病人喜歡吃的食物。4.必要時(shí)給予鼻飼飲食或胃腸

8、外營(yíng)養(yǎng)。5.協(xié)助病人口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。6.每周測(cè)量體重。7.言溝通障礙 【相關(guān)因素】1.氣管插管、氣管切開(kāi)。2.呼吸困難導(dǎo)致說(shuō)話困難。 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能有效地和工作人員進(jìn)行溝通。2.病人能改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。 【護(hù)理措施】1.注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息。2.利用唇形獲得病人要表達(dá)的信息。3.安排熟悉病人情況，能與病人有效溝通的護(hù)士進(jìn)行連續(xù)性的護(hù)理。4.利用手勢(shì)語(yǔ)進(jìn)行溝通。5.提供病人字詞卡片，筆和紙。6.同病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松的環(huán)境。7.盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的句子，可以讓病人用“是，“否或點(diǎn)頭，搖頭答復(fù)。 8.活動(dòng)無(wú)耐力 【相關(guān)因素】1.全身虛弱2.長(zhǎng)期

9、臥床3.強(qiáng)制性活動(dòng)受限4.氧供需失衡 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人活動(dòng)量增加時(shí)無(wú)喘憋現(xiàn)象。2.人主訴活動(dòng)時(shí)，疲勞或虛弱減輕或消失。 【護(hù)理措施】1.保證充足的睡眠。2.病人共同制定活動(dòng)方案，可在床上活動(dòng)四肢，然后逐漸下床，循序漸進(jìn)。3.移開(kāi)障礙物，保證病人的平安。4.病人活動(dòng)和外出檢查時(shí)，應(yīng)有護(hù)士陪伴。5.鼓勵(lì)病人在床上做主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)。6.活動(dòng)后休息，必要時(shí)吸氧。7.和病人、照顧著一起制定活動(dòng)目標(biāo)和方案，增加病人的積極性和自信。9.體液缺乏 【相關(guān)因素】1.呼吸急促或大量出汗使體液?jiǎn)适н^(guò)多。2.液體攝入量減少。 【預(yù)期目標(biāo)】 病人不出現(xiàn)脫水征，尿量30mlh。 【護(hù)理措施】1.鼓勵(lì)病人多飲水。

10、2.口腔護(hù)理，3日，促進(jìn)飲水欲望。3.及時(shí)提供便器，告訴病人不要因?yàn)榕履蝾l而減少飲水量。4.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。5.準(zhǔn)確記錄出入量，維持出入量平衡。10.有窒息的危險(xiǎn) 【危險(xiǎn)因素】 咯血 【預(yù)期目標(biāo)】病人不發(fā)生窒息【護(hù)理措施】 1.少量咯血病人臥床休息，大咯血病人絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)。2.準(zhǔn)備好搶救物品，如吸引器，氧氣，氣管插管，止血藥及備血等。3.如發(fā)現(xiàn)病人咯血征象：胸悶，氣急，紫紺，面色蒼白，冷汗，突然坐起等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)讓病人側(cè)臥，頭低足高，輕拍背部，協(xié)助將血咯出。4.無(wú)效時(shí)用鼻導(dǎo)管吸出，必要時(shí)氣管插管。5.發(fā)生大咯血時(shí)，護(hù)士應(yīng)鎮(zhèn)靜，撫慰病人，減少緊張。11.不

11、能維持自主呼吸 【相關(guān)因素】1.代謝性因素2.呼吸肌疲乏【預(yù)期目標(biāo)】 病人呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)庵嫡！！咀o(hù)理措施】1.觀察呼吸狀態(tài)的改變：包括頻率，節(jié)律，深度的改變。2.觀察呼吸困難的程度，有無(wú)三凹征。3.遵醫(yī)囑吸氧，并觀察吸氧療效。4.協(xié)助病人保持舒適的體位，身體盡量坐直。5.保持氣道通暢，防止舍后墜。6.有方案安排治療和操作，保證病人充足睡眠。7.準(zhǔn)備好氣管插管，吸引器，呼吸器，呼吸興奮劑和強(qiáng)心劑等。12.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】1.年齡過(guò)大，不能活動(dòng)2.長(zhǎng)期臥床3.營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦【預(yù)期目標(biāo)】 病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。【護(hù)理措施】1.給臥床病人制定一個(gè)翻身

12、時(shí)間表，2小時(shí)一次。2.病情允許鼓勵(lì)下床活動(dòng)。3.制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施。2小時(shí)翻身一次。 防止拖，拉，拽等動(dòng)作。 骨突出部，如骶尾，外踝墊海綿圈。 保持床單位枯燥，平整，無(wú)渣屑。局部促進(jìn)血液循環(huán)：溫水擦浴每日一次，受壓部位用50%紅花酒精按摩。4.每次更換體位時(shí)注意觀察骨突出部位。5.保持肢體功能體位。6.鼓勵(lì)病人多攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。7.發(fā)生皮膚破損應(yīng)積極采取措施，預(yù)防破損面積擴(kuò)大，并加快愈合。8.教育病人及家屬預(yù)防褥瘡的有效方法。13.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期氣管插管有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】 病人氣管插管周圍皮膚保持完整。 【護(hù)理措施】1.固定插管的膠布及時(shí)更換：經(jīng)鼻插管：皮膚

13、出現(xiàn)發(fā)紅等刺激病癥及時(shí)處理。 經(jīng)口插管：每日或隔日將插管從一側(cè)換至另一側(cè)。 2.口腔護(hù)理每日4次。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)排痰。4.每次翻身時(shí)，保護(hù)好氣管插管，防止過(guò)度牽拉和扭曲。 14.口腔粘膜改變 【護(hù)理措施】1.禁食2.機(jī)械性損傷：如氣管插管，胃管 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能保持根本的口腔衛(wèi)生。2.病人口腔粘膜完整。【護(hù)理措施】1.根據(jù)病情做口腔護(hù)理3日或隨時(shí)，保證最正確的口腔衛(wèi)生狀況。2.根據(jù)病情選擇適宜的漱口液。3.口腔粘膜有破損時(shí)：遵醫(yī)囑給予外表止痛藥。指導(dǎo)病人口腔麻藥在飯前15-20分鐘用藥漱口，或飯后立即涂在損傷處。指導(dǎo)病人等藥物溶解一會(huì)后再吃飯。4.對(duì)口腔感染病人：遵醫(yī)囑局部用抗

14、生素和或抗真菌藥。停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。5.進(jìn)食要微溫或涼，減少對(duì)粘膜刺激。6.進(jìn)食少量多餐，飲水使用吸管。7.教育病人保持口腔清潔的重要性。15.有受傷的危險(xiǎn)【危險(xiǎn)因素】1.意識(shí)障礙2.頭暈暈厥3.疲乏無(wú)力【預(yù)期目標(biāo)】 病人不發(fā)生損傷【護(hù)理措施】1.有頭暈或暈厥病癥時(shí)，囑病人臥床休息。2.保持病室安靜，動(dòng)作輕柔，減少對(duì)病人不良刺激。3.病人下床活動(dòng)時(shí)，有人攙扶。4.病人外出檢查時(shí)，有人陪伴。5.經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。6.保持環(huán)境中無(wú)障礙物，地面防滑。7.安排病人房間離護(hù)士站近的地方。8.加床檔，防止墜床。9.躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束。16.疼痛 【相關(guān)因素】1.癌細(xì)胞浸潤(rùn)

15、胸膜2.胸膜摩擦所致【預(yù)期目標(biāo)】1.病人主訴疼痛減輕維持在最低限度。2.病人掌握減少誘發(fā)疼痛的因素。【護(hù)理措施】1.與病人共同尋找疼痛的最低限度。給予舒適的體位，如平臥，健側(cè)臥位。防止劇烈咳嗽。有意識(shí)地控制呼吸。2.鼓勵(lì)病人保持最適宜的活動(dòng)水平。3.提供安靜的休息環(huán)境。4.分散病人的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，看書(shū)，報(bào)紙，電視等。5.指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛的方法。6.指導(dǎo)病人采用放松術(shù)：緩慢深呼吸，全身肌肉放松。7.晚期癌癥病人遵醫(yī)囑給予三階梯藥物止痛。17.預(yù)感性悲哀病人家屬 【相關(guān)因素】1.疾病晚期2.預(yù)感到有可能失去健康3.預(yù)感到有能失去重要的人或物【預(yù)期目標(biāo)】1.病人家屬能夠表達(dá)其悲哀情緒。2

16、.病人家屬能夠維持最正確自理水平。3.病人能得到支持或?qū)ふ业綆椭?【護(hù)理措施】1.與病人家屬建立融洽的關(guān)系，傾聽(tīng)并鼓勵(lì)病人家屬表達(dá)感受。2.提供病人家屬一個(gè)平安，獨(dú)處以發(fā)泄悲哀的環(huán)境。3.在病人家屬悲哀時(shí)，表示理解并尊重其文化，宗教，信仰，種族和價(jià)值觀。4.提供病人家屬保健信息和組織，如抗癌協(xié)會(huì)。5.鼓勵(lì)病人意志堅(jiān)強(qiáng)，重新鼓起生活的勇氣。6.鼓勵(lì)病人家屬參與疾病的治療和護(hù)理方案的決策與實(shí)施過(guò)程。18.潛在并發(fā)癥：肺部感染 【護(hù)理措施】1.觀察痰的顏色，性質(zhì)，氣味和量。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量，高蛋白，易消化的飲食。3.口腔護(hù)理，每日3次。4.吸痰等操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。5.及時(shí)吸出痰液，防止痰

17、液堆積和吸入性肺炎。6.鼻飼飲食者，注意抬高床頭40-45度，緩慢少量屢次喂食，防止反流。19.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)失調(diào) 【護(hù)理措施】1.觀察電解質(zhì)失調(diào)的表現(xiàn)： 呼氣性呼吸困難 咳嗽無(wú)力，痰液粘稠 尿少，水腫 進(jìn)食少 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋诞惓?腹脹，惡心，嘔吐2.檢測(cè)血?dú)夂外涒c氯3.詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，注意有無(wú)尿少。4.給病人進(jìn)食含鉀的食物。5.保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧。6.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。20.潛在并發(fā)癥：化療反響 【護(hù)理措施】1.密切觀察化療反響的表現(xiàn);如乏力，厭食，惡心。嘔吐，白細(xì)胞減少。2.掌握化療藥物的藥理作用，劑量和方法。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。3.保護(hù)和合理使用血管。4.靜脈給化療前和

18、給藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察輸液室否通暢，詢問(wèn)病人有無(wú)局部疼痛，保證藥液不發(fā)生外滲。21.潛在并發(fā)癥：氣壓傷 【相關(guān)因素】 壓力支持通氣 【護(hù)理措施】1.觀察氣壓傷的體征：捻發(fā)音，皮下氣腫，胸部運(yùn)動(dòng)改變，胸部不對(duì)稱，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋诞惓＃瑲夤芤莆唬瑹┰瓴话病?.每日監(jiān)測(cè)胸部透視結(jié)果。3.如發(fā)現(xiàn)氣壓傷征兆，立即通知醫(yī)生。4.準(zhǔn)備好胸腔閉式引流用物。22.潛在并發(fā)癥：負(fù)氮平衡 【相關(guān)因素】1.代謝需要量增加2.食欲降低 【護(hù)理措施】1.方案病人食譜，考慮到病人的飲食習(xí)慣，選擇病人喜歡的食物。2.協(xié)助病人進(jìn)食。3.做口腔護(hù)理，每日2次，促進(jìn)病人食欲。4.為病人創(chuàng)造一個(gè)愉快的進(jìn)餐環(huán)境。5.進(jìn)餐同時(shí)可以吸氧，防止

19、因進(jìn)餐氣短而導(dǎo)致食欲下降。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥?kù)o脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。23.便秘 【相關(guān)因素】1.飲食中缺乏粗纖維2.活動(dòng)量少3.日常生活規(guī)律改變 【預(yù)期目標(biāo)】1.飲食療法：介紹含纖維素的食物：帶皮的新鮮水果，蔬菜。告訴病人每日正常的腸道活動(dòng)應(yīng)包括0.8Kg的蔬菜和水果。了解病人對(duì)食物的好惡。開(kāi)始食用粗纖維食物應(yīng)從少到多，逐漸增量。2.充足的液體入量： 鼓勵(lì)病人每日至少攝入2000ml液體，每日飲水1000ml以上。早餐前半小時(shí)喝一杯熱水。3.排便時(shí)，病情允許協(xié)助在便盆上排便。4.不能下床者可抬高床頭。5.排便不要用力過(guò)大，以免造成疲勞。6.養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。7.病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。8

20、.遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。9.向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的措施，如飲食和活動(dòng)。24.睡眠形態(tài)紊亂 【相關(guān)因素】1.疼痛不舒適2.焦慮恐懼3.環(huán)境改變4.病理因素：缺氧，呼吸困難 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人表達(dá)出阻礙睡眠的原因。2.病人主訴能夠得到充足的休息。 【護(hù)理措施】1.提供有助于睡眠的環(huán)境：保持環(huán)境安靜。 關(guān)閉門窗，拉上窗簾。 關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈。2.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。3.提供病人促進(jìn)睡眠的措施：減少睡前活動(dòng)量。睡前喝一杯熱牛奶，防止喝茶和咖啡。熱水泡腳，背部按摩。緩解疼痛，止咳。4.減少病人白天睡眠時(shí)間和次數(shù)。5.和病人一起制定白天

21、的活動(dòng)方案。6.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。7.對(duì)于焦慮的病人： 陪伴病人，解釋病情，治療，檢查情況，使其放心。 防止與其他處于焦慮的病人接觸。 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥。25.有誤吸的危險(xiǎn)【危險(xiǎn)因素】1.意識(shí)障礙2.咳嗽和嘔吐反射降低3.鼻飼有胃管4.氣管切開(kāi)或氣管插管 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人保持呼吸道通暢。2.病人家屬能夠描述預(yù)防誤吸的方法。 【護(hù)理措施】1.準(zhǔn)備好吸引器和吸管。2.咳嗽或嘔吐反射降低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.意識(shí)障礙病人，給予側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。4.昏迷病人頭偏向一側(cè)。5.病人在進(jìn)食期間護(hù)士和家屬應(yīng)該：觀察誤吸的病癥和體征。指導(dǎo)家屬喂飯時(shí)，給予病人舒適的位置，喂飯動(dòng)作輕。每

22、勺量不要太多，要給病人充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽。給病人提供容易吞咽的食物。6.對(duì)鼻飼病人：進(jìn)食前檢查胃管位置是否正確。進(jìn)食前檢查胃內(nèi)剩余物，剩余物多暫時(shí)停止進(jìn)食。進(jìn)食速度要慢，抬高床頭40-45度。7.協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。26.吞咽困難 【相關(guān)因素】1.氣管插管2.腫瘤 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，表現(xiàn)為體重穩(wěn)定。2.病人不發(fā)生窒息。 【護(hù)理措施】1.選擇軟飯或半流，防止粗糙，干硬，辛辣的食物。2.吃飯時(shí)保持端坐，頭稍前傾的姿勢(shì)。3.給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，速度慢，量少，液體與固體交替進(jìn)食。4.減少進(jìn)食時(shí)環(huán)境的干擾因素：如電視，收音機(jī)。5.插管病人給予鼻飼胃管飲食。27.知識(shí)缺

23、乏：特定的【相關(guān)因素】1. 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能夠描述所患疾病的病癥。2.病人家屬表示愿意遵守為促進(jìn)健康制定的保健措施。 【護(hù)理措施】1.通過(guò)交談了解病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，有針對(duì)性給予解釋和指導(dǎo)。2.對(duì)病人進(jìn)行疾病與健康知識(shí)的教育。3.讓病人明確學(xué)習(xí)知識(shí)的目的。4.鼓勵(lì)病人自學(xué)有關(guān)知識(shí)。5.使用各種方法提供信息：解釋，討論，講課，示教，圖片，錄像，書(shū)面材料。6.講授內(nèi)容不要太多，減少疲勞。7.學(xué)習(xí)新技巧，新內(nèi)容后，給病人練習(xí)和復(fù)述的時(shí)機(jī)，對(duì)掌握情況進(jìn)行反響8.鼓勵(lì)病人有規(guī)律進(jìn)行鍛煉28.焦慮【相關(guān)因素】1.對(duì)心理和身體的威脅或感覺(jué)到有威脅2.健康狀況改變3.損傷性檢查，手術(shù)和各種治

24、療措施【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能描述焦慮的病癥2.病人能說(shuō)出應(yīng)對(duì)焦慮的正確方法【護(hù)理措施】1. 認(rèn)識(shí)到病人焦慮，成認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。2. 主動(dòng)向病人介紹環(huán)境3. 耐心向病人解釋病情，消除緊張和顧慮。4. 使病人感到平安，必要時(shí)陪伴病人。5. 經(jīng)常巡視，了解病人的需要，鼓勵(lì)病人產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。6. 通過(guò)交流建立良好的護(hù)患關(guān)系。7. 保持病房安靜，防止與其他焦慮病人接觸。8. 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)：緩慢深呼吸，全身肌肉放松，氣功，聽(tīng)音樂(lè)。9. 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥。10. 指導(dǎo)病人適當(dāng)使用藥物，并了解不良反響。29.恐懼【相關(guān)因素】1. 害怕疾病2. 預(yù)感到危險(xiǎn)3. 死亡的威脅4

25、. 語(yǔ)言交往障礙5. 介入性治療 【預(yù)期目標(biāo)】1.病人能確認(rèn)恐懼的來(lái)源。2.病人能采取一種正確的應(yīng)對(duì)方法。3.病人主訴恐懼感減少消失。【相關(guān)因素】1.鼓勵(lì)病人表示自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。2.經(jīng)常給予可幫助病人減輕恐懼病癥的言語(yǔ)性和非言語(yǔ)性撫慰：如握住病人的手。3.指導(dǎo)病人使用放松術(shù)。4.病人感到恐懼和治療過(guò)程中，留在病人身邊以增強(qiáng)平安感。5.通過(guò)連續(xù)性護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系。6.幫助病人確認(rèn)以前使用過(guò)的有效應(yīng)付恐懼的方法。7.鼓勵(lì)病人休息以增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力。8.肯定病人的成績(jī)，增強(qiáng)病人的自信心。30.心輸出量減少【相關(guān)因素】1.肺心病2.正壓通氣【預(yù)期目標(biāo)】 病人能到達(dá)足夠的心輸出量，表現(xiàn)為脈搏有力，生命體征正常，尿量30mlh【護(hù)理措施】1.有方案護(hù)理，減少不必要干擾。2.保持安靜，限制探視，保證病人充足的睡眠時(shí)間。3.指導(dǎo)病人活動(dòng)時(shí)要有