1、中國血液透析用血管通路專家共識(二)2021-05-04血液凈化通路學組腎內時間上次我們介紹了中國醫院協會血液凈化中央治理分會血管通路學組2021年發布的第一版?中國血液透析用血管通路專家共識?中第1章和第2章的內容.今天我們繼續為大家介紹第3章：動靜脈內瘦.1 .動靜脈內屢建立前準備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫師轉診及血管通路建立時機1.1.1 GFR小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4期,MDRD公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教,以便及時確定合理的治療安排,必要時建立永久性透析通路.1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代

2、治療方式,當預計半年內需進入血液透析治療,或者GFR小于15mL/(min?1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528師ol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min?1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352iol/L),建議將患者轉診至血管通路醫師接受相關評估,首選建立自體動靜脈內瘦AVF.假設患者需建立移植物內瘦(arteriovenousgraft,AVG)那么推遲到需要接受透析治療前36周.1.1.3 尿毒癥病癥明顯,支持治療難以限制者應盡早實施AVF手術,剩余腎功能可不作為必須的界定指標.CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,那么不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管

3、、鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入CVC等.1.3 患者評估1.3.1 病史1.3.2 物理檢查包括動脈系統和靜脈系統.1.3.3 輔助檢查包括彩色多普勒超聲和血管造影.1.4 心臟系統通過相關檢查評估心臟功能,左室射血分數小于30%的情況下,暫不建議進行內瘦手術2 .動靜脈內屢的選擇和建立2.1 AVF類型和位置的選擇首選AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側.2.2 上肢動靜脈內瘦優先次序2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內瘦、前臂轉位內瘦、肘部自體內瘦.2.2.2 AVG前臂移植物內瘦祥形優于直形卜上臂移植物內瘦.2.2.3 當前臂血管耗竭時,可選擇前臂

4、AVG或上臂任意類型的血管通路.2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG.2.3 血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合.將術肢適當抬高可減輕肢體水月中；密切監測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發涼等；不建議常規使用抗菌素及抗凝劑,但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF術后7天應進行握球等肌肉鍛煉.3 .動靜脈內屢的使用時機及穿刺方法3.1 AVF成熟的定義及判斷標準3.1.1 AVF成熟的定義指內瘦透析時易于穿刺,穿刺時滲血風險最小,在整個透析過程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的血液透析治療.血流量缺乏定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/

5、min.3.1.2 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口；瘦體段靜脈.測定自然血流量超過500ml/min,內徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm.3.2 AVF穿刺時機及方法3.2.1 建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF,特殊情況也要至少1個月內瘦成熟后開始穿刺.3.2.2 穿刺時注意嚴格無菌原那么.3.2.3 穿刺順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈20070°角.推薦動脈針向近心方向穿刺,尤其是當穿刺點接近AVF瘦口時.3.2.4 穿刺針選擇：內瘦使用最初階段,建議使用小號(1718G)穿刺針,較低的血流量(180200ml/

6、min).3.2.5 透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫,按壓力度要適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜.3.3 AVF成熟不良的處理3.3.1 AVF成熟不良的定義AVF術后12周內瘦發育不良,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和或血流量缺乏.3.3.2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理流出道靜脈或流入道動脈狹窄；改為近端內瘦；移植物內瘦及靜脈表淺化等.3.4 AVG4 .動靜脈內屢的評估與監測強調定期評估及監測動靜脈內瘦和血液透析充分性的臨床指標,重視動態變化.4.1 AVF與AVG比擬好的評估與監測方法包括通路血流量監測：建議每月監測1次；物理檢查：建議每次透析時

7、都要進行檢查,包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環,建議每3個月1次；直接或間接的靜態靜脈壓檢測,建議每3個月1次.4.2 治療時機當移植物內瘦流量600ml/min,自體內瘦500ml/min時可進行早期干預；移植物內瘦或自體內瘦靜脈端靜態壓力比與平均動脈壓之比0.5時；移植物內瘦的動脈端靜態壓力比0.75時,要及時采取干預舉措.5 .動靜脈內屢AVF并發癥的處理定期的血管通路監測及早期干預,可以減少并發癥和住院率.5.1 血管狹窄盡快做影像學檢查,包括：CDU、CTA及DSA等,其中DSA是診斷金標準.5.1.1 干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%

8、伴以下情況如：內瘦自然血流量500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高,穿刺困難；透析充分性下降.5.1.2 干預方法包括PTA及外科手術.5.1.3 發生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或經皮血管成形術；發生在穿刺部位優選PTA.5.2 急性血栓形成5.2.1 好發部位吻合口、內瘦流出道.5.2.2 干預舉措一旦發現血栓應盡早干預,舉措包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切開取栓；內瘦重建等.5.3 靜脈高壓征如內瘦術后2周仍有肢端水月中,或內瘦使用過程中出現內瘦側肢體水月中、胸壁靜脈曲張等,應行CTA、MRA、DSA等.中央靜脈狹窄首選的

9、治療是PTA,在以下情況時可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮狹窄超過50%;3個月以內狹窄復發.PTA失敗可結扎內瘦緩解靜脈高壓病癥.5.4 動脈瘤5.4.1 定義自體內瘦靜脈在內瘦手術后數月或數年發生擴張,伴有搏動,瘤壁含血管壁全層.定義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上,且內徑>2cm05.4.2 發生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程.5.4.3 處理指征皮膚受損；繼發血栓影響內瘦流量；靜脈壓增高；穿刺區域受限；手部出現缺血病癥；出現高輸出量心力衰竭等.5.4.4 處理舉措治療需考慮瘤體大小及破裂風險.小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察,防止穿刺,佩戴護腕.大于3c

10、m或具有破裂風險的動脈瘤可結合發生部位及患者自身血管條件選擇處理方法.5.5 高輸出量心力衰竭5.5.1 高流量內瘦定義臨床可利用內瘦自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput,CO)比值評估內瘦相關的心血管風險：當Qa>1500ml/min,Qa/CO>20%為高流量內瘦.5.5.2 透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內瘦流量方法包括縮窄內瘦流出道、建立旁路減流、結扎內瘦等.5.5.3 暫無病癥患者應常規每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數,必要時采取干預舉措.5.6 通路相關性缺血綜合征5.6.1 臨床分級依據臨床缺血程度將DAIIS分為4級.0級：無缺血

11、病癥；1級:輕度,手指末端發涼,幾乎不伴有其他臨床病癥；2級：中度,透析或運動時出現肢體缺血性疼痛；3級：重度,靜息狀態下出現疼痛或組織出現潰瘍、壞疽等病癥.5.6.2 治療手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環的藥物治療.缺血病癥嚴重、臨床分級為23級者需手術治療.5.7 感染AVF感染較少見且較易限制,遵循外科感染處理方法.6 .AVG并發癥的處理6.1 血管狹窄6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理,推薦術中結合影像學評價內瘦,可采用經皮介入技術取栓,并行血管成形術,或外科手術取栓并糾正血管狹窄.6.2 感染6.2.1 較AVF常見,單純抗感染治療效

12、果欠佳.6.2.2 最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌,其后根據藥敏結果選擇抗生素.6.2.4 動靜脈移植物廣泛感染時,應切除感染的移植物并選擇適宜的抗生素.6.3 缺血綜合征見AVF并發癥處理.6.4 高輸出量心力衰竭見AVF并發癥處理.6.5 假性動脈瘤6.5.1 定義AVG內瘦由于穿刺出血,在血管周圍形成血月中,與內瘦血管相通,伴有搏動稱為假性動脈瘤,其瘤壁是血月中機化后形成的纖維壁.6.5.2 處理指征直徑大于正常移植物2倍,或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床病癥明顯如疼痛或強搏動感卜繼發感染等.6.5.3 處理方法保守治療如防止穿刺,佩戴護腕；外科處

13、理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等.6.6 血清月中6.6.1 定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍,液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹.6.6.2 好發部位吻合口.6.6.3 處理保守治療局部持續加壓包扎等.不建議單純穿刺放液、包膜切除.保守治療無效者,需同時處理發生血清月中段人工血管,方法可采用生物蛋白膠或醫用膠局部涂抹、跨越血清月中段人工血管搭橋.7 .AVG向二期AVF轉換7.5 建議在所有AVG出現任何失功征象時,即應方案將AVG轉變為二期AVF.通過DSA評價流出靜脈和中央靜脈系統的情況,為二期AVF外科手術做準備.7.6 依據AVG在介入治療時的情況及DSA結果,

14、個體化選擇手術時機,依據回流靜脈情況決定手術類型.8 .內屢成熟期過渡通路的選擇當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時,應建立過渡通路.8.5 過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管.不推薦直接動脈穿刺.8.6 過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時,首選帶隧道帶滌綸套的導管.以上內容整理自?中國血液凈化?2021年8月第13卷第8期.2021-05-04血液凈化通路學組腎內時間上次我們介紹了中國醫院協會血液凈化中央治理分會血管通路學組2021年發布的第一版?中國血液透析用血管通路專家共識?中第1章和第2章的內容.今天我們繼續為大家介紹第3章：動靜脈內瘦.1 .動靜脈內屢建立前

15、準備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫師轉診及血管通路建立時機1.1.1 GFR小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4期,MDRD公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教,以便及時確定合理的治療安排,必要時建立永久性透析通路.1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式,當預計半年內需進入血液透析治療,或者GFR小于15mL/(min?1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528師ol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min?1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352iol/L),建議將患者轉診至血管通路醫師接受相關評估,首選建立

16、自體動靜脈內瘦AVF.假設患者需建立移植物內瘦(arteriovenousgraft,AVG)那么推遲到需要接受透析治療前36周.1.1.3 尿毒癥病癥明顯,支持治療難以限制者應盡早實施AVF手術,剩余腎功能可不作為必須的界定指標.1.2 上肢血管保護CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,那么不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入CVC等.1.3 患者評估1.3.1 病史1.3.2 物理檢查包括動脈系統和靜脈系統.1.3.3 輔助檢查包括彩色多普勒超聲和血管造影.1.4 心臟系統通過相關檢查評估心臟功能,左室射血分數小于30%的情況下,暫不建議進行內瘦手術

17、2 .動靜脈內屢的選擇和建立2.1 AVF類型和位置的選擇首選AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側.2.2 上肢動靜脈內瘦優先次序2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內瘦、前臂轉位內瘦、肘部自體內瘦.2.2.2 AVG前臂移植物內瘦祥形優于直形卜上臂移植物內瘦.2.2.3 當前臂血管耗竭時,可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路.2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG.2.3 血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合.2.4 術后考前須知將術肢適當抬高可減輕肢體水月中；密切監測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發涼等；不建議常

18、規使用抗菌素及抗凝劑,但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF術后7天應進行握球等肌肉鍛煉.3 .動靜脈內屢的使用時機及穿刺方法3.1 AVF成熟的定義及判斷標準3.1.1 AVF成熟的定義指內瘦透析時易于穿刺,穿刺時滲血風險最小,在整個透析過程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的血液透析治療.血流量缺乏定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min.3.1.2 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口；瘦體段靜脈.測定自然血流量超過500ml/min,內徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm.3.2 AVF穿刺時機及方法3.2.1 建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF,特殊情況也要

19、至少1個月內瘦成熟后開始穿刺.3.2.2 穿刺時注意嚴格無菌原那么.3.2.3 穿刺順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈20070°角.推薦動脈針向近心方向穿刺,尤其是當穿刺點接近AVF瘦口時.3.2.4 穿刺針選擇：內瘦使用最初階段,建議使用小號(1718G)穿刺針,較低的血流量(180200ml/min).3.2.5 透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫,按壓力度要適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜.3.3 AVF成熟不良的處理3.3.1 AVF成熟不良的定義AVF術后12周內瘦發育不良,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和或血

20、流量缺乏.3.3.2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理流出道靜脈或流入道動脈狹窄；改為近端內瘦；移植物內瘦及靜脈表淺化等.3.4 AVG4 .動靜脈內屢的評估與監測強調定期評估及監測動靜脈內瘦和血液透析充分性的臨床指標,重視動態變化.4.1 AVF與AVG比擬好的評估與監測方法包括通路血流量監測：建議每月監測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查,包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環,建議每3個月1次；直接或間接的靜態靜脈壓檢測,建議每3個月1次.4.2 治療時機當移植物內瘦流量600ml/min,自體內瘦500ml/min時可進行早

21、期干預；移植物內瘦或自體內瘦靜脈端靜態壓力比與平均動脈壓之比0.5時；移植物內瘦的動脈端靜態壓力比0.75時,要及時采取干預舉措.5 .動靜脈內屢AVF并發癥的處理定期的血管通路監測及早期干預,可以減少并發癥和住院率.5.1 血管狹窄盡快做影像學檢查,包括：CDU、CTA及DSA等,其中DSA是診斷金標準.5.1.1 干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內瘦自然血流量500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高,穿刺困難；透析充分性下降.5.1.2 干預方法包括PTA及外科手術.5.1.3 發生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或經皮血管成形術；發

22、生在穿刺部位優選PTA.5.2 急性血栓形成5.2.1 好發部位吻合口、內瘦流出道.5.2.2 干預舉措一旦發現血栓應盡早干預,舉措包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切開取栓；內瘦重建等.5.3 靜脈高壓征如內瘦術后2周仍有肢端水月中,或內瘦使用過程中出現內瘦側肢體水月中、胸壁靜脈曲張等,應行CTA、MRA、DSA等.中央靜脈狹窄首選的治療是PTA,在以下情況時可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮狹窄超過50%;3個月以內狹窄復發.PTA失敗可結扎內瘦緩解靜脈高壓病癥.5.4 動脈瘤5.4.1 定義自體內瘦靜脈在內瘦手術后數月或數年發生擴張,伴有搏動,瘤壁含血管壁全層.定

23、義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上,且內徑>2cm05.4.2 發生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程.5.4.3 處理指征皮膚受損；繼發血栓影響內瘦流量；靜脈壓增高；穿刺區域受限；手部出現缺血病癥；出現高輸出量心力衰竭等.5.4.4 處理舉措治療需考慮瘤體大小及破裂風險.小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察,防止穿刺,佩戴護腕.大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發生部位及患者自身血管條件選擇處理方法.5.5 高輸出量心力衰竭5.5.1 高流量內瘦定義臨床可利用內瘦自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput,CO)比值評估內瘦相關的心血管風險：當Qa>

24、1500ml/min,Qa/CO>20%為高流量內瘦.5.5.2 透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內瘦流量方法包括縮窄內瘦流出道、建立旁路減流、結扎內瘦等.5.5.3 暫無病癥患者應常規每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數,必要時采取干預舉措.5.6 通路相關性缺血綜合征5.6.1 臨床分級依據臨床缺血程度將DAIIS分為4級.0級：無缺血病癥；1級:輕度,手指末端發涼,幾乎不伴有其他臨床病癥；2級：中度,透析或運動時出現肢體缺血性疼痛；3級：重度,靜息狀態下出現疼痛或組織出現潰瘍、壞疽等病癥.5.6.2 治療手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環的藥物治療.缺血病癥嚴重、臨床分級為23級者需手術治療.5.7 感染AVF感染較少見且較易限制,遵循外科感染處理方法.6 .AVG并發癥的處理6.1 血管狹窄6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理,推薦術中結合影像學評價內瘦,可采用經皮介入技術取栓,并行血管成形術,或外科