1、個人資料1.填表日期年/月/II2.姓名3 .出生日期年/月/H4 .年齡月齡5 .性別O男O女6 .總得分<13通過會【3不通過工相關病史：Screen-1旋轉玩具或其他物品自我刺激L問：“您的孩子而沒布出現過旋轉玩具或其他物品的行為.如果出現過,再問:,是經常出r現.還是偶爾如果以上情況經常發(fā)生.選擇“經常飛如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇“有時；J如果以上情況極少發(fā)生.選擇“從不得分0-極少1- 有時2- 經常Screen-2在自己面前揮舞手或手指9問:“您的孩子有沒有出現過在自己面前揮舞F或P指的行為?如果出現過,再問:“是經常出現,還是偶爾如果以I.怡況經常發(fā)生,選擇“經常、如果以k

2、情況偶爾發(fā)生,選步%時;如果以I.情況極少發(fā)生.選推“從不得分o-極少1- 有時2- 經常Screen-3對物品有特殊的或乖僻的愛好G問:“您的孩子是不是對物品有特殊的或乖僻的應好,如再歡反坦開關電視.玩具.燈等,反笈r的翻B頁,開關門、抽屜溶器.對不尋常物體的強烈依戀或先占觀念？二如果是,內問:,是經常出現,還是偶爾如果以上情況經常發(fā)生.選擇“經常;如果以上情況儡爾發(fā)生.選擇“布W；如果以I:情況極少發(fā)生,選擇“從不得分0極少1- 有時2- 經常2-孩F只吃少量兒種固定的食物Screen-4總是以刻板的行為做事.向：“您的核市沒有也第的、固定的、單一的、狹隘的興趣和做事方式？如：儀式化的問候

3、,只看種氏只看某個節(jié)目、只談某個話題、只在固定的時間做某件事,需要采取相同的路線l_J去某地,同樣的方式做事等測試者可以相應補充舉例h如果有,再問廣是經常;I；現,還是偶爾7如果以上情況經常發(fā)生.如果經常以刻板的行為做事,選擇'經常;如果不常或偶爾以刻板的行為做事,選擇,不時工如果極少以刻板的行為做事,選擇“從不問:.您的孩子喜歡自己一個人玩還是跟別人一起玩？z如果川答自己一個人玩二再問:“是經常自己一個人玩還是偶爾跟別人一起玩？如果孩子不去跟別人起玩,選擇.經常二如果偶爾跟別人一起玩.選擇,分HP；如果經常想要并跟別人一起玩,選擇“從不得分0極少1- 仃時2- 經常Screen-5常

4、嗅東西.問:“您的孩子有沒有嗅東西的習慣?二如果有.再問是經常出現.還是偶爾出現J如果以上情況經常發(fā)小,選擇“經常二如果以上情況偶爾發(fā)生.選擇時.如果以上情況極少發(fā)生,選擇“從不得分0-1-2-極少有時Screen-6對視覺刺激反響異常.問:您的孩子是否尋求視覺刺激,對視覺刺激有特別的愛好？"如:對光線、色彩、形狀等1異常感興趣卜如果有,再問廠是經常出現,還是偶爾出現“IJ如果以上情況經常發(fā)生.選擇,'經常二如果以匕情況偶爾發(fā)生,選擇行時,如果以匕情況極少發(fā)生.選擇“從不得分0-極少1- 仃時2- 經常Screen-7單獨玩耍.問:“您的孩f是否喜歡I己一個人單獨玩要？丁這項

5、測試強調的是在人群中孩r選擇獨自玩耍.而不是參加別人的游戲.如果答復是“是,再問:“是經常,還是偶爾？如果以上情況經常發(fā)工,選擇“經常;如果以上情況偶爾發(fā)生.選擇“仃時;如果以上情況極少發(fā)生.選掙,'從不得分0-極少1- 有時2- 經拳Screen-8對于互動游戲沒有興趣.問:“您的孩子會參互動游戲嗎？如:跟他人一起玩躲貓腦,過家家等:如果I可答“會,再問:,.經常還是偶爾？M如果孩子極少與別人互動,選擇“經常.如果偶爾跟別人起玩,選找“仃時;如果經常想要并跟別人一起玩,選擇“從不得分o極少1- 右時2- 經常Screen-9在游戲中不能夠有秩序的“輪流做某項活動Q問.您的孩廣在游戲時

6、,有沒有自己從頭到尾個人章著玩兒或者物品,而不讓別人玩,輪流的概念:我玩一會.你玩一會:或我先搭一個積木/爾按著搭的情況,如果問答“有二LJ再問:“經常還是偶爾？如果孩子極少“輪流做某項活動,選擇“經常:如果偶爾能夠“輪流做某項活動.選擇“有時；如果經常在互動游戲中可以做到,輪流做某項活動,選擇“從不得分0-極少1- 有時2- 經常Screen-10對于“假想游戲需耍想象力的游戲沒有興趣.問廣您的孩子對假想游戲感興趣嗎？比方給布姓娃喂食、給娃姓梳頭發(fā)、假裝開E機、假裝川劍揮舞等等7如果答復.感興趣二再問:“經常還是偶爾？KIJ如果孩子極少對假想游戲布.興趣,選擇.經常.如果偶爾有興趣,選擇“布

7、時二如果孩子對假想游戲常有興趣.選擇“從不得分0-極少有時經常Screen-11在互動過程中不直視他人的臉.問:您的孩子在和別人游戲和交流時,是否會小.避開他人的眼神和面部的怙況？如果問答,有,再問經常還是偶爾？I得分2-極少有時經常Screen-12不向父母及其他人主動展示玩具.問:在玩耍時,孩子有沒有主動把玩具展示給他人的情況？注:請注意此題的答案和計分規(guī)那么0I如果答復再問這種情況出現的領率Q如果答復“經常二選擇“從不.如果答復“偶爾或''不常見二選擇.守時;如果答復“沒行,選擇.經常得分2-極少有時經常Screen-13對于那些悲傷的、受傷的或生病的人,不表示同情

8、76;問：當人受傷了,生病了,或是表現出悲傷的表情時,你的孩子有沒有,'無動于衷的情況？如果答復,有,再問:,經常還是偶爾？如果以上情況經常發(fā)生,選擇“經常;如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇布時;如果以上情況極少發(fā)生.選擇“從不二注:如果孩子只會說你疼嗎之類的話,但并不同時伴有相應的動作和表情,把答案止于“否的一類.得分0-極少1-有時2經常Screen-14沒有相應的恰當面部表情問:您的孩子有沒彳i表現出心情與表情不相應的情況'如在難過、生氣、驚訝或開心的時候.沒有相應的恰當於情？J如果問答“有",再問:“經常還是偶爾？如果以上情況經常發(fā)生,選擇“經常;如果以上情況偶爾發(fā)

9、生選擇而時；如果以上情況極少發(fā)生,選擇“從不''得分0-極少1- 有時2- 經常Screen-15孩子不能以恰當的方式引起別人的注意.問;您的孩了是否能以恰當的方式引起別人的注意？如用手拉著你,用手指？如果答復“有",再問:“經常還是偶爾？注:請注意此題的答案和計分規(guī)那么.如果以上情況經常發(fā)生,選擇“從不二如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇“右時;如果以上情況極少發(fā)生.選擇“經常0-能選出46件物品1- 能選出23件物品2- 孩子能正確選出07件物品Screen-16孩子在公眾場合不能意識自己的不良行為或失禮行為,也不能改正自己以前犯過的相同錯誤.問:孩干在公眾場合有沒有做;

10、H不適當的行為或失禮行為注:這此行為是不合時宜的行為,并H.在已經告訴過他/她以后,他/她也不改正,還犯相同的錯誤例如大聲喧嘩,吐口水,隨地大小便卜如果何答“會,再問:“經常還是偶爾？如果孩子從不能意識學習,選擇“經常冽果孩子有時會從社交失誤中學習,選擇“有時；如果孩子經常從社交失誤中學習,選擇,.從不得分0-能選出46件物品1- 能選出2-3件物品2- 孩子能正確選出0-1件物品Screen-17對叫名字沒有反響.問:您的核子是否有叫他/她的名字時沒反響的情況？注：此題目可以通過詢問父母或者通過觀察進行評分觀察時,測試者要站在核子的郵后方如果有,再問、是經常出現,還是偶爾出現J如果以上情況經

11、常發(fā)生,選擇,'經常;如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇,有時;如果以上情況極少發(fā)生,選擇“從不得分0-極少1- 有時2- 經常Screen-18“熟鵡學舌或重復別人的語言現象.問:“您的孩子仃沒/出現過鸚鵡學舌或聿復別人剛剛說的話的現象？如:問孩子“你叫什么名字？他不是答復這個問題.而是重復“你叫什么名字?如果答復“有、再問這種情況出現的頻率.如果以匕情況經常出現,選擇“經常1如果以上情況偶爾出現,選擇“有時；如果以上情況極少出現,選擇“從不得分0-極少1- 有時2- 經常Screen-19不主動發(fā)起交流.問:您的核子會不會主動發(fā)起交流？如孩子會不會上動問媽媽:“媽媽來玩游戲好嗎？公不會提問.爸爸,我們什么時候走？或者“媽媽,我今天交了一個朋友如果答復“有二再問這種情況出現的頻率.注:請注意此題的答案和計分規(guī)那么.如果孩子極少上功發(fā)起對話,選擇“經常:如果有時主動發(fā)起對話.選擇“有時:如果經常能主動發(fā)起對話,選擇“從不得分0-極少1- 有時2- 經常Screen-20對代名詞的理解混亂.問:您的