1、導管相關性血流感染（導管相關性血流感染（CRBSICRBSI）的監測與預防的監測與預防 血流感染是一種非常嚴重的院內獲得性感染血流感染是一種非常嚴重的院內獲得性感染 2002年美國主要的醫院感染類型 泌尿系感染 32% 手術部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166雖然血流感染僅占全部醫院感染的14%，其導致的死亡卻占到醫院感染相關死亡的約1/3 新生兒血流感染新生兒血流感染v 在世界各地，每年有160萬新生兒死于感染v 新生兒敗血癥發病率占活產兒千分之6-38，發

2、展中國家比發達國家高3-20倍v 嚴重感染的新生兒病死率高達20%-40%v NICU中，有約33%-66%的新生兒曾發生醫院感染導管相關性血流感染現況導管相關性血流感染現況v在美國每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用 每年約有248000例血源性感染發生，其中大部分與中心靜脈導管有關 導管相關性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達25%或以上 參照靜脈輸液治療手冊 導管相關性血流感染的定義導管相關性血流感染的定義 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管

3、導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 2011年衛生部導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）血管內導管的類型血管內導管的類型血管內導管的類型血管內導管的類型 CVC PICC PROTCRBSICRBSI的的發病機制發病機制微生物引起導管感染的方式有以下三種：微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染導

4、管接口和內腔,導致管腔內細菌繁殖，引起感染 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑 CRBSICRBSI的的危險因素危險因素1 1、導管相關因素、導管相關因素l 導管的選擇導管的選擇 導管的材料與感染的發生密切相關。 選擇組織相容性好光滑柔韌的導管,以減少血管內壁的損傷和感染的發生,表面越光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導管感染率為 2%5%,雙腔導管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過程復雜,感染機會也就會隨之增加l 導管的附加裝置導管的附加裝置 附加裝置可增加污染發生率l 導管留置時間導管留置時間 放置時間

5、72h感染危險性明顯增加CRBSICRBSI的的危險因素危險因素 2 2、操作相關因素、操作相關因素l 穿刺部位穿刺部位 股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈l 無菌操作規范性無菌操作規范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將 細菌帶入管腔l 置管的熟練程度置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發生率成反比 CRBSICRBSI的的危險因素危險因素 3 3、其它與、其它與CRBSICRBSI相關的因素相關的因素l 輸液輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染l 消毒液污染消毒液污染l 靜脈營養液等藥物因素靜脈營養液等藥物因素 血管內裝置若行中心靜脈壓監

6、測或輸 入全靜脈營養液，則會增加感染概率l 患者情況患者情況 年齡60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑 制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶 l 病區因素病區因素 病區的管理及是否有專業的護理隊伍 最主要的危險因素是導管插入的持續時間，插管時的最主要的危險因素是導管插入的持續時間，插管時的無菌水平和持續的導管護理無菌水平和持續的導管護理Page 13所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：2-4個導管CRBSICRBSI的病原學的病原學v 平均留置3周的導管污染70%來自于接頭和導管腔內，而僅30%來源于皮膚和血液播散v 國外報道引起導管相關感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡

7、萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌v 在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現 Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp一旦懷疑病人發生CRBSI，應如何處理呢？處處 理理 可疑導管相關性血流感染時可疑導管相關性血流感染時l 應立即停止輸液l 拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PROTl 遵醫囑給予抽取血培養等處理并記錄 一旦確診導管相關性血流感染，立即拔管！一旦確診導管相關性血流感染，立即拔管！

8、中華人民共和國衛生行業標準.靜脈治療護理技術操作規范（2014年5月1日實施）CRBSICRBSI的診斷的診斷v 懷疑CRBSI時 擬拔除導管 留外周血培養及導管尖端培養 暫不拔除導管 應從外周靜脈和導管內同時取得配對血液標本v 注意事項 在抗菌治療應用前采集血培養 培養瓶應做好標記，標明血標本的采集部位 參照美國感染性疾病協會血管內導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本CRBSICRBSI的診斷的診斷實驗室（保留導管）實驗室（保留導管）導管導管外周靜脈外周靜脈條條 件件結果判斷結果判斷+CRBSI可能可能+導管較外周報陽時間快導管較外周報陽時間快120分分鐘鐘CRBSI導管

9、細菌濃度較外周高導管細菌濃度較外周高5倍倍-+培養為金葡菌或念珠菌屬，培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則并缺乏其他感染的證據則提示可能為提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌導管定植菌或污染菌-非非CRBSIv 一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內，兩份血源的采血時間應接近（間隔5分鐘）且同時送檢.CRBSICRBSI的診斷的診斷實驗室（不保留導管）實驗室（不保留導管）導管尖端導管尖端外周靜脈外周靜脈I外周靜脈外周靜脈II結果判斷結果判斷+/-CRBSI-+/-培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為乏其他感染的證據則

10、提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌導管定植菌或污染菌-非非CRBSIv 從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養.血液抽出后，立即以無菌方式注入血培養瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應室溫存放，切勿放入冰箱保存Page 24有效的干預措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是是后果嚴重而又可預防的感染后果嚴重而又可預防的感染 Page 25CRBSICRBSI的預防的預防 置管時置管時 v（1）嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌 屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、 口罩、無菌手套，穿

11、無菌手術衣v（2）嚴格按照醫務人員手衛生規范，認真洗手并戴無菌手套后， 盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更 換 v（3）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅 菌水平CRBSICRBSI的預防的預防 置管時置管時v（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點 v（5）采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿 刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消 毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管 操作 v（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜 帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作

12、Page 27CRBSICRBSI的預防的預防 置管后置管后 v（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高 熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋v（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌 紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮 濕、松動、可見污染時應當立即更換v（3）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生 規范CRBSICRBSI的預防的預防 置管后置管后v（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（接口）的橫切面及外圍。如有血跡等污染時，應當立即更換 v（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導 管淋濕或浸入水中 v（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后， 應當及時更換輸液管路 CRBSICRBSI的預防的預防 置管后置管后v（7）嚴格保證輸注液體的無菌 v（8）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的