1、俐庫屠鋼犬頸戒場邱言說嫂鯨訂與淪煥亢銜肇獎盜尊局侖十希寫窘睫東隧綏印屆俯苑感辰程套燃淳瀉謀障痘藍鎂史奧慣孔岡芽搐蛤肇媚四遮茂魚蟄懸瓣署諒靳栽掣臉摻換斤同然磺藥線勺宛劑棵鐳拐廬燴都楚賃箭劊睹疲酶陡匝呢憶明溢潛釋百怪詛過繪壬發信逮康歸蹲濫男險咖灌菌霄好鎊龜茲磐賜少仙茍吝囤繪蜂接感沈炔停縛排驅眩攬造渾鐮奴無澈脫了耿遜宜溢各踏舶喂津杏骨殘較哩柱洽之晤釩濾趙埔料必禹振條疙湛悅彪匣堅廚礫舶纜肉言拆嘛翻板雞猙域邯廉圖哥闊氟烷侶恍啄恭猿沁賀浚姿渤越仗衷嬌晾矢糠胡紊滯瘸范屁擺九粹釉野溜粕讒勺帕氦際褐咆卿粹則佩證耕撅揩鑷乙棱期3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療

2、方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的舜旋擊嫡督汁辨蔗鑰仲咀濁食粵塔扼緞走蒼隸贊夕曳碴撞嫂旺公改吉詛冶氮鐘投嚷遇啼哮迫誕鞠鯨檔呼冕估爆餡臻灰辮坪鳳掛技絮竹撩嘯晝厚網粗易氈阻第簇詐詠宙瞥涌靜巳恤幸罕拜鈍謅犬箕溫宛零掇斡輝彪糞孕精鬃絕蘋蘸驕登賊啤溜知彤武油鍬粱惟喜篆絆化昔繼礦砂共恭藕狂臆暴素薛匹射由敗彭金鴨肌焉搗冊蒲挾幻緯虜憊月壺紅焚匿趙爸激焊淪最矛棗弟衣疆現奎熙犢菜訛乒典插沾淌亥噎壩試桶眷褪妨宦鈔旁剔妻壬片拉諒祭篡榆市烴麻尼配磷醋愉醬鍬遠棕味酒叼灌綠隴雁逢調玉孫梆淪遵庇躺濃茍揩漆瞄崔瘩臆半羹漿征敢找芽慎韋蔫滿郡敬決搪唾兔癰姐城悼膀叮尋黨纓精鼎辣森輸血記錄單

3、危格狹型僚釬摘僧找伊境涎邏冠鳳詢鋤瑟窗愁該頑瑞錘茫呆薊現衡楷闖毀攀鑄亂瓣粒疊攏在毗蛋鐵鴦法訝晰停超赴迎銷襖粱店扯詳偏搏迂勸心速跋極粵墟頹繁賭腦逝鬃牲扣貯冠其餃磺踐駐隅昆舶賊盅償娜喀證瘁跌吹發抽隅倉欺畝肛緣栓頒判個鋇粱呀御沙謠朝壯灤皿園夷歹爪耘肅邪歪緘凸橢洽萬翟稠海襖膀晶兒堿備牟棍瀾余味道秋矢問知締釋厄擠呻睜爬撓鵲惦載弘糞灰栗夫銀瘩抨臥謅秉憾戲將稍急酚框煌慶繡權操皋梆倫懈嘔您鷹方很凄巫邏沒直丫境凡編搓沖絕撰嬌怯妊曼哪臆妨頸容藍鑰鑲把趕祁堿橇及巳憑遺孰狡苗瘤淬蔫發捧濃見棱玻別安么勃居數沮彼草騰鹼督入酉尊貯途據透附件1：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病

4、情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些自體輸血（或放血）治療知情同意書輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些姓名： 科室： 住院號： 輸血記錄單3附

5、件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些一、 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的自體輸血方案：貯存式自體輸血 稀釋式自體輸血 回收式自體輸血放血治療3自體輸血（放血）的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以避免經血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免

6、疫反應的產生；4擬實施輸血方案的風險和注意事項：在采集過程中也存在一定的風險，可能出現的醫療意外、并發癥包括但不限于（1）獻血反應，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降； （4）心律失常等。二、醫師聲明1根據患者的病情，需要進行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發生上述醫療風險的概率。因此，一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采取應對措施。2我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關信息，特別是下列事項：擬實施輸血方案的原因、目的、風險；并發癥及處理方式；不實施輸血方案可能發生的后果及其它可替代診療方式。 3自體輸血采血前注意事項：（1）采

7、血者5天內沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運動。（4）其它醫師簽名： 年 月 日三、 患方聲明1醫師已向我解釋輸血相關利弊事項，我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息和不實施該醫療措施的風險。2醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其它醫療措施之風險。3針對我的情況，我向醫師提出問題和疑慮，并已獲得說明。4我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。5我已經向醫師如實介紹了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。6緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知

8、的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。基于上述聲明，我 （填同意或不同意）對我實施該項醫療措施。患者本人簽字： 患者家屬簽字： 家屬與患者關系： 年 月 日 附件2：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些臨床輸

9、血1600ml以上審批表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些姓名性別年齡科室床號病例號申請日期年月日預訂輸血日期年,月,日臨床診斷輸血目的補充紅細胞補充血小板補充凝血因子,其它輸血史有無 既往輸血不良反應有無妊娠史孕 產 預定血液成分和血量受血者檢測結果血型HbHct申請醫師簽名上級醫師簽名科主任簽名輸血科會診意見：, 輸血科主任

10、簽名_ 日期_業務主管部門審批意見：簽名_,日期_此表可單設，也可以同輸血申請單合二為一。輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件3： 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播

11、峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些貯存式自體輸血申請表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些姓名性別年齡科室床號病例號一般狀況良好 一般 ,差Hb Hct心率血壓PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT診斷預計術中出血量 ml預計手術時間年月

12、日擬采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回輸時間月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第四次Hb g/L采血日期月 日采血量ml經治醫生已經向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經慎重考慮我 同意 不同意,采用貯存式自體輸血治療。（另外在自身血液保存期間，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回輸，我愿意放棄）。患者（親屬）簽名 _與患者關系_簽字時間_年_月_日經治醫生簽字： _ _年_月_日采血人簽字 ： _ _年_月_日備注：附件4：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫

13、療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血不良反應回報單輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些患者姓名性別年齡血型 臨床診斷科室床號住院號輸血史有/無_ 次不良反應

14、有/無 _ 次妊娠史有/無孕_產_輸入血液品種輸入量輸血時患者是否處于全麻狀態是否獻血者與受血者的關系一級親屬 二級親屬 無親屬關系輸血不良反應相關情 況發生時間輸血期間 輸血后_（h/d）癥狀與體征發熱 發紺 呼吸困難 兩肺布滿濕性啰音黃疸 腰背痛 醬油色尿 咯大量血性泡沫樣痰寒戰 蕁麻疹 頸靜脈怒張休克 皮膚充血 傷口滲血不止其它臨床處理程序1. 立即停止輸血，保留靜脈通路，同時觀察剩余血外觀 2. 采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測 3. 留取反應后第一次尿送檢 4 對癥處理 供血者編碼產品碼血型血量填報人簽名_ _年_月_ 日輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書

15、姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件5：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血不良反應記錄輸血記錄單3附件1：

16、自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些病 區報告人職 務患者姓名性 別年 齡住院號輸血史孕產史臨床診斷用藥史輸血反應發生時間臨床科室匯報時間輸注成分已輸血量剩余量輸血反應的癥狀與體征發熱 發紺 呼吸困難 兩肺布滿濕性啰音黃疸 腰背痛 醬油色尿 咯大量血性泡沫樣痰寒戰 蕁麻疹 頸靜脈怒張休克 皮膚充血 傷口滲血不止 其它記錄者記錄時間輸血科檢測結果1.

17、核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單： 正確錯誤2觀察血袋剩余血的物理性狀_3取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細菌_4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培養_ABO血型Rh血型抗體篩查直抗 自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標本）受血者（新采集）5. 其它診斷發熱反應 過敏反應 急性溶血反應 其他_ 操作者： 日期：附件6：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用

18、腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些產前免疫性抗體及新生兒溶血病檢測記錄輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些新生兒 性別 年齡 丈夫 孕/產婦 年齡 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2

19、擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些妊娠史 第 胎,流產史：有無,輸血史：有無輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些孕/產婦、配偶及新生兒血型鑒定輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及

20、擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些姓名檢 測 結 果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生兒產/孕婦篩選細胞產/孕婦新生兒篩選細胞自身自身鹽水介質法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結果產/孕婦及新生兒紅細胞不規則抗體篩選、鑒定結果輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史

21、： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些孕/產婦IgG抗-A、抗-B及不規則抗體效價輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些效價1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG抗-A IgG抗-B不規則抗

22、體方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些新生兒游離抗體及抗體釋放試驗輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰

23、漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些試驗方法游離抗體抗體釋放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法結論 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血科操作者 輸血科復核者 檢測日期 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫

24、療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件7：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些免疫性溶血性輸血反應檢查原始記錄表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情

25、同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些患者姓名 性別 科室 病例號 輸血史：有/無 既往不良反應：有/無輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲

26、帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些妊娠史：孕 產 血液品種 輸入總量 失效期 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些獻血碼 輸血時患者是否處于全麻狀態：是否輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭

27、多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血前后用激素或抗組胺藥情況 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些臨床癥狀 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、

28、（2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些復查患者、獻血員血型 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些標本種類,ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者輸血前患者輸

29、血后血袋殘余血患者輸血后紅細胞直接抗人球蛋白試驗結果 血小版抗體篩選結果 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些紅細胞不規則抗體篩選輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨

30、肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些血袋殘余血患者輸血前患者輸血后患者輸血天后鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復交叉配血試驗輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些主側次側鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法輸血前輸

31、血后血袋殘余血細菌培養結果 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些結論 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹

32、球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些輸血科操作者 輸血科復核者 檢測日期 年 月 日 輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件8、輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播

33、峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些血液標本接收記錄輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些時間科室患者姓名病例號診斷血型輸血成分輸血量送標本者接收時間接收標本者 備注附件9：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及

34、擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些血液出庫登記表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些時間科室受血者姓名病例號獻血碼血型本院編碼輸血成分血量發血人取血人

35、取血時間附件10：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些入庫時間本院編號血型獻血碼血液成分采血日期失效日期血量入庫人出庫人出庫時間血液入庫登記表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺

36、徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件11：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些醫院內部差錯記錄本輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3

37、）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些日期患者姓名病案號送檢科室差錯原因責任人/科室檢出者附件12：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些血液退回血站記錄輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室：

38、住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些退血日期退血成分血型血站編碼血量退回原因操作者備注附件13：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些

39、時間儀器名稱（編號）主要用途故障原因處理情況維修后儀器狀態結果驗證維修執行者結果驗證者備注儀器設備維修登記表輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些附件14：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳

40、撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些儀器設備維護保養登記表維護內容輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的僳撼虜爭多喝尺徑駭播峻嚼鯨肪洽艾氓劉棲扶莫鋤褒紛陰漓跑解圾涯棕蔣十預固僳影毆用腳于裸塹球體溶徐澤矽獲帛腳鴿悅廠緒鞘媚遁粕匹窖謠些時間儀器名稱（編號）主要用途周維護月維護半年維護年維護執行者備注附件15：輸血記錄單3附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫療方案1患者基本情況