1、胰腺癌護(hù)理流程“熱心接” “金色關(guān)愛”評估及護(hù)理：皮膚黃染、疼痛、營養(yǎng)、心理、血糖“耐心講”“認(rèn)識神秘島”胰腺疾病知識、化驗(yàn)和檢查的宣教“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)胰腺癌患者入院胰腺癌患者術(shù)前“誠心幫”“溫暖手術(shù)間”幫助患者擺放體位，保暖，恒溫輸液，體位墊“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)“愛心訪”“手術(shù)前后訪視”講解手術(shù)室環(huán)境，術(shù)后觀察生命體征、止痛泵使用。“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)胰腺癌患者術(shù)中“耐心講”“4S術(shù)后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)“誠心幫”“加油，您可以”提供生活照顧并幫助患者逐步恢復(fù)自理、幫助

2、咳痰、保護(hù)傷口“誠心幫”“康復(fù)在于運(yùn)動”幫助科學(xué)運(yùn)動以預(yù)防血栓、壓瘡、跌倒和管路滑脫“一病一品”專科品牌“引流管SAFE計劃”傷口引流管護(hù)理：Smoothly，Accurately，F(xiàn)astness，Education“溫馨送”“7×24小時咨詢”出院指導(dǎo)、送出院聯(lián)系卡，提供7×24小時專業(yè)咨詢 “耐心講”：“4s術(shù)后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)“細(xì)心觀”“眼觀六路”觀察病情變化、皮膚、神志、管路、言語、行為、心理“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)“一病一品”專科品牌“360安全營養(yǎng)衛(wèi)士”空腸造瘺

3、營養(yǎng)護(hù)理：3個衛(wèi)士，6個維度，以達(dá)到空腸營養(yǎng)0風(fēng)險胰腺癌患者出院前胰腺癌患者出院后胰腺癌患者術(shù)后“愛心訪”“專業(yè)訪視一線牽”電話訪視出院患者對問題給予指導(dǎo) “溫馨送”：“7×24小時咨詢”發(fā)放出院聯(lián)系卡提供7×24小時咨詢 “耐心講”：“4s術(shù)后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康復(fù)在于運(yùn)動”預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)胰腺癌護(hù)理方案一、術(shù)前護(hù)理1、 熱心接“金色關(guān)愛”責(zé)任護(hù)士按照“護(hù)士入院介紹標(biāo)準(zhǔn)程序”對每位患者進(jìn)行入院介紹。責(zé)任護(hù)士對有皮膚黃染的胰腺疾病患者進(jìn)行皮膚黃染及瘙癢程度的評估、給予皮膚護(hù)理指導(dǎo)，如修剪指甲，避免抓撓，需要時遵醫(yī)

4、囑外涂止癢藥物等，第一時間對金色皮膚患者以“金色關(guān)愛”。同時，針對腹部疼痛的患者，進(jìn)行疼痛程度評估，并給予相應(yīng)的緩解疼痛的健康教育，與醫(yī)生協(xié)商疼痛控制方法，遵醫(yī)囑給予止疼藥物。此外，通過營養(yǎng)評估，了解患者的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者合理飲食，以緩解不適，增加營養(yǎng)儲備，以迎接手術(shù)。針對有不良情緒的患者，使用心理量表評價患者是否存在焦慮、抑郁等心理問題，并給予及時疏導(dǎo)，使患者以良好身體和心理狀態(tài)迎接手術(shù)。對于胰島細(xì)胞受損的患者，監(jiān)測血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。2、耐心講“認(rèn)識神秘島”責(zé)任護(hù)士結(jié)合“健康教育圖冊”里的圖片向胰腺疾病患者介紹胰腺這個“神秘島”的位置和功能，胰腺疾病的臨床表現(xiàn)和體征，術(shù)前各

5、種化驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物測定、CT、核磁等的意義和檢查前注意事項(xiàng)等。二、手術(shù)護(hù)理1.愛心訪“手術(shù)前后訪視”（1） 術(shù)前訪視： 術(shù)前一日由負(fù)責(zé)該臺手術(shù)的巡回護(hù)士進(jìn)行訪視。護(hù)士訪視前認(rèn)真閱讀醫(yī)療和護(hù)理病歷，了解手術(shù)和麻醉方式及患者的基本情況等。進(jìn)入病房首先主動做自我介紹，消除護(hù)患間的陌生感，然后講明來意。借助健康教育資料介紹手術(shù)室的環(huán)境、醫(yī)療儀器設(shè)備；麻醉手術(shù)體位及其皮膚消毒范圍；術(shù)中的體位及術(shù)野消毒范圍。說明配合手術(shù)的一些注意事項(xiàng)，鼓勵患者提出所關(guān)心的問題并給予解答。根據(jù)患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，認(rèn)真評估患者的理解能力和接受能力，及時糾正患者的誤解，使患者正確理解相關(guān)手術(shù)知識和信息。主動詢問

6、并解答患者疑問，征詢患者術(shù)中需求。（2）術(shù)后訪視術(shù)后1-5天，由巡回護(hù)士到病房回訪，詢問患者術(shù)后的一般情況，觀察患者的精神狀態(tài)、生命體征，止痛泵使用情況、止痛效果和副作用情況。關(guān)注患者的術(shù)后恢復(fù)情況；解答患者及家屬提出的問題；鼓勵患者早期活動和功能鍛煉，爭取早日康復(fù)。同時征求患者及家屬對手術(shù)室護(hù)理工作服務(wù)的意見與建議，制定整改措施，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2.誠心幫“溫暖手術(shù)間”（1） 幫助熟悉環(huán)境：當(dāng)病人進(jìn)入手術(shù)室時，手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備對于病人來說非常陌生，使其處于恐懼、忐忑、不安、緊張、無助的狀態(tài)下，此時護(hù)士一句溫馨的問候，一雙微笑的眼睛，一個細(xì)小的動作都可以使其消除恐懼的心理，緩解其緊張的情

7、緒。因此手術(shù)室護(hù)士主動給病人以熱情的關(guān)懷，態(tài)度真誠，親切，語言溫柔，委婉，安慰體貼關(guān)心照顧病人，用通俗易懂的語言介紹環(huán)境，詢問患者的基本情況，告知他對儀器設(shè)備發(fā)出的響音，不要緊張。在做麻醉的時候，幫助病人擺好體位，陪護(hù)在病人的身旁，細(xì)聲地告知麻醉時每個步驟的感覺以及麻醉產(chǎn)生的效果。（2） 幫助擺放體位：手術(shù)開始，根據(jù)手術(shù)需求，護(hù)士將病人擺好手術(shù)需要體位，此時，除了要使病人處于功能位，防止神經(jīng)肌肉的損傷，還要在各個容易產(chǎn)生壓瘡的部位墊上瓊脂墊或棉墊，例如，為減少腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肩痛的發(fā)生率，縫制了肩墊；為減少陰道式手術(shù)患者截石體位造成對腘窩部位的壓迫，縫制了腘窩墊。防止術(shù)后壓瘡的發(fā)生。（3）幫助

8、保暖：第一、手術(shù)間的溫濕度設(shè)定在要求的范圍內(nèi)；第二、術(shù)中輸液從恒溫箱中拿取接近體溫的液體；第三、血液制品加溫后輸入；第四、腹腔沖洗液使用溫度37-40的液體；第五、等醫(yī)生準(zhǔn)備消毒時才將病人身上蓋的被子移開，隨時為患者蓋好被子，進(jìn)行保暖的同時，也保護(hù)了患者的隱私；第六、配備暖風(fēng)機(jī)及電熱毯，使患者享受到溫暖而舒適的服務(wù)；第七、為防止患者頭頸肩受涼，制作U型披肩，加以保暖。三、術(shù)后護(hù)理1.耐心講“4S術(shù)后宣教”“4S”即“Smile，Standard，Specialty, Satisfaction”“Smile”：微笑。責(zé)任護(hù)士以親切的微笑開始術(shù)后的宣教，給患者以心理的安慰，緩解因術(shù)后不適帶來的焦慮

9、等情緒。“Standard”：標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士以“患者健康教育計劃”為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一講解時間，以“護(hù)士用健康教育資料”為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一講解內(nèi)容。 “以患者健康教育記錄單”為依據(jù)，為患者提供連續(xù)化和標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育。“Specialty”：專業(yè)。責(zé)任護(hù)士以專科知識為背景，在術(shù)后評估的基礎(chǔ)上，為患者提供專業(yè)的術(shù)后健康指導(dǎo)。內(nèi)容包括術(shù)后飲食、活動、傷口保護(hù)、各種引流管、輸液管路的注意事項(xiàng)、預(yù)防壓瘡、血栓、管路滑脫、肺部感染、墜床和跌倒等全程健康指導(dǎo)。“Satisfaction”：滿意。責(zé)任護(hù)士以患者滿意為健康教育的最終目標(biāo)，根據(jù)患者不同文化背景和接受程度，以個體化的語言耐心講解，以達(dá)到患者知、信、行的效果。2、細(xì)

10、心觀“眼觀六路”細(xì)心觀其變、細(xì)心觀其神、細(xì)心觀其管細(xì)心觀其言、細(xì)心觀其行、細(xì)心觀其心責(zé)任護(hù)士觀察胰腺術(shù)后患者的生命體征、血糖、電解質(zhì)的變化情況，觀察皮膚黃染變化情況，觀察患者有無心慌、出汗等低血糖表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)異常并告知醫(yī)生。責(zé)任護(hù)士觀察胰腺患者術(shù)后的神志，以發(fā)現(xiàn)嗜睡、譫妄等意識障礙。責(zé)任護(hù)士觀察胰腺術(shù)后患者的管路是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量，以及時發(fā)現(xiàn)活動性出血、胰漏和膽漏等情況。責(zé)任護(hù)士對胰腺術(shù)后患者的語言和行為進(jìn)行觀察，以判斷患者的配合程度和心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，并給予疏導(dǎo)。3、誠心幫“加油，您可以”和“康復(fù)在于運(yùn)動”（1）“加油，您可以”責(zé)任護(hù)士向患者講解

11、自我照顧能力訓(xùn)練對康復(fù)的重要意義，鼓勵患者做力所能及的事情。在胰腺術(shù)后患者完全不能自理期間，為患者提供全部個人衛(wèi)生照顧和生活照顧。在患者病情允許的情況下，鼓勵和指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)部分自理能力，不能自理部分仍由護(hù)士完成，最終使患者自理能力恢復(fù)至最好狀態(tài)，樹立康復(fù)和回歸社會的信心。同時為預(yù)防術(shù)后肺部感染，責(zé)任護(hù)士幫助患者術(shù)后早期半臥位、指導(dǎo)患者霧化吸入方法、咳痰方法和咳痰時保護(hù)傷口的方法，需要時幫助患者排背并幫助患者保護(hù)傷口。（2）“康復(fù)在于運(yùn)動”責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同制定胰腺患者術(shù)后的活動方案，實(shí)施術(shù)后六小時開始的“早期介入，快速康復(fù)”活動計劃，幫助患者制定術(shù)后活動康復(fù)時間表，進(jìn)行床上翻身，四肢活動，

12、半臥位，坐位到床邊坐位，床邊站立到行走的循序漸進(jìn)的康復(fù)計劃。護(hù)士幫助和指導(dǎo)患者各個階段的活動，幫助患者第一次坐起和下床，督導(dǎo)患者活動情況，隨時調(diào)整活動計劃。通過科學(xué)運(yùn)動以預(yù)防血栓、壓瘡、跌倒和管路滑脫等。4、溫馨送“7×24小時咨詢”責(zé)任護(hù)士在患者出院前向胰腺疾病患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，講解出院后飲食、活動、復(fù)查等注意事項(xiàng)，講解需要隨時就醫(yī)的癥狀，同時送上胰腺疾病患者出院指導(dǎo)宣傳頁，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、用藥、復(fù)診等內(nèi)容。帶有營養(yǎng)管出院的患者，講解營養(yǎng)管居家護(hù)理注意事項(xiàng)，并送上“帶營養(yǎng)管出院患者出院指導(dǎo)”宣傳頁，同時送上“外一病房出院患者聯(lián)系卡”，上有病房電話和責(zé)任護(hù)士姓名。患者對疾病、康復(fù)

13、和家庭照顧有任何疑問均可以打電話咨詢，病房承諾為患者提供“7×24小時溫馨咨詢服務(wù)”。5、愛心訪“專業(yè)訪視一線牽”責(zé)任護(hù)士在胰腺疾病患者出院一周內(nèi)進(jìn)行電話訪視，訪視內(nèi)容包括（1）傷口是否愈合良好？（2）飲食是否避免暴飲暴食和油膩食物？（3）是否有定期檢測血糖和尿糖？（4）是否有腹脹、腹痛、黃疸等癥狀？ （5）是否有發(fā)熱、貧血、乏力、進(jìn)行性消瘦等癥狀？（6）營養(yǎng)管是否固定良好？是否灌注？是否通暢？責(zé)任護(hù)士記錄訪視結(jié)果，針對存在問題給予指導(dǎo)，并填寫隨訪登記表。四、胰腺癌特色護(hù)理（1）“引流管SAFE計劃” 引流管專科護(hù)理品牌1）內(nèi)涵SAFE:安全：引流管護(hù)理的核心護(hù)理目標(biāo)，確保患者的引流

14、管百分百安全S/A/F/E分別代表：Smoothly：通暢：確保患者的引流管百分百通暢Accurately：精確：確保患者的引流液計量百分百準(zhǔn)確Fastness：牢固：確保患者的引流管百分百固定牢固Education：教育：確保對患者的引流管百分百指導(dǎo)到位最終達(dá)到讓患者百分百放心的引流管專業(yè)護(hù)理品質(zhì)2）具體計劃管理措施：“四化”：“普及化”、“標(biāo)準(zhǔn)化”、“常規(guī)化”、 “制度化”l 引流管專科護(hù)理理論“普及化”：由主治醫(yī)生講解各手術(shù)常見引流管位置及正常異常引流情況。l 引流管專科護(hù)理操作“標(biāo)準(zhǔn)化”：更換引流袋，測量引流量，擠壓引流管方法統(tǒng)一培訓(xùn)。l 引流管護(hù)理交班 “常規(guī)化”：交班擠壓引流管，觀

15、察引流液，確保不出現(xiàn)引流管脫出，確保引流通暢。l 引流管的異常情況上報“制度化”：建立引流液異常情況上報制度，明確引流管脫出、引流液異常顏色、性質(zhì)、量上報標(biāo)準(zhǔn)。通過“引流液對照卡“統(tǒng)一各種引流液顏色和性質(zhì)的描述，配備精確量筒測量引流量。實(shí)施方法：“第一時間到位”l 術(shù)前引流管的第一時間健康教育患者術(shù)前，責(zé)任護(hù)士結(jié)合制作的“引流管健康教育圖冊”，向患者講解術(shù)后可能留置的引流管的名稱、位置、作用、引流液顏色和量的可能變化等內(nèi)容，并使患者了解引流管的重要性，做好術(shù)后體表帶有引流管的心理準(zhǔn)備。l 術(shù)后引流管的第一時間安全護(hù)理ü 從手術(shù)室回到病房床單位時，第一時間實(shí)現(xiàn)引流管的“雙固定”：透明貼

16、膜一級固定于患者身上，別針二級固定于床單上。并讓患者自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指導(dǎo)患者手活動遠(yuǎn)離引流管。ü 協(xié)助患者術(shù)后第一次翻身時，第一時間實(shí)現(xiàn)引流管的“雙保護(hù)”：指導(dǎo)患者翻身時一手壓住透明貼膜固定的位置，一手握住引流管，不要折、壓、拉引流管。ü 協(xié)助患者術(shù)后第一次下床時，第一時間實(shí)現(xiàn)引流管的“雙操作”：下床時指導(dǎo)患者將引流袋別在褲子上，固定位置低于引流管出口。由護(hù)士操作一遍后，再由患者自己操作一遍，確保固定方法和固定位置正確。l 出院引流管的第一時間電話指導(dǎo)每位帶引流管出院的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)引流管出院指導(dǎo)，并發(fā)放“帶引流管出院患者愛心提示卡”，

17、內(nèi)容包括病房的聯(lián)系方式和日常注意事項(xiàng)。如果患者遇到任何有關(guān)引流管的問題，都可以第一時間聯(lián)系病房，由護(hù)士給予電話指導(dǎo)。（2）“360安全營養(yǎng)衛(wèi)士” 空腸造瘺營養(yǎng)專科護(hù)理品牌1）內(nèi)涵由“3個衛(wèi)士”負(fù)責(zé)實(shí)施： 責(zé)任護(hù)士，N3護(hù)士，護(hù)士長從”6個維度進(jìn)行護(hù)理：強(qiáng)化三個培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)強(qiáng)化三個操作，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化三種標(biāo)識，保證安全強(qiáng)化三個方法，保證通暢強(qiáng)化三個度，預(yù)防并發(fā)癥強(qiáng)化三種形式，延伸服務(wù) 最終達(dá)到胰腺疾病患者空腸營養(yǎng)護(hù)理“0”風(fēng)險2）具體計劃：強(qiáng)化三個培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)由主治醫(yī)對全體護(hù)士培訓(xùn)，內(nèi)容包括：營養(yǎng)評估培訓(xùn)、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥培訓(xùn)，腸內(nèi)營養(yǎng)液知識培訓(xùn)。強(qiáng)化三個操作，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)士長和帶教組長對全體護(hù)

18、士進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理專科操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括營養(yǎng)泵操作、沖管操作、經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥操作的培訓(xùn)。強(qiáng)化三種標(biāo)識，保證安全對腸內(nèi)營養(yǎng)患者的床旁標(biāo)識進(jìn)修完善，內(nèi)容包括：腸內(nèi)營養(yǎng)液袋上的病人信息標(biāo)識，營養(yǎng)泵管上的標(biāo)識和懸掛的腸內(nèi)營養(yǎng)的標(biāo)識。強(qiáng)化三個方法，保證通暢由護(hù)士長和帶教組長培訓(xùn)護(hù)士保證營養(yǎng)泵管通暢的三個方法，內(nèi)容包括:每日更換營養(yǎng)泵管，每班檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管完整通暢，每4小時沖管。強(qiáng)化三個度，預(yù)防并發(fā)癥用加溫器保證營養(yǎng)液適合的“溫度”、每月檢查營養(yǎng)泵保證準(zhǔn)確的“速度”，每日評估患者的“舒適度”，有無并發(fā)癥，如有無腹脹、腹痛和腹瀉等。強(qiáng)化三種形式，延伸服務(wù)采用電話訪視、發(fā)放出院聯(lián)系卡，發(fā)放宣傳材料三種形式，

19、對腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進(jìn)行延伸服務(wù)。五、附胰腺癌護(hù)理應(yīng)用量表一、觀察引流液顏色對照卡（表1）外一病房患者疼痛連續(xù)評估記錄表（表2）床號 姓名 性別 年齡 入院診斷 手術(shù)日期 1.疼痛評分方法面部表情評分法：適用于兒童數(shù)字評分法：適用于成人2.疼痛連續(xù)評估記錄表日期分值10987654321疼痛部位疼痛性質(zhì)護(hù)理措施護(hù)士簽字說明：疼痛部位：左上腹右上腹左下腹右下腹左胸部右胸部其他 疼痛性質(zhì)：鈍痛銳痛絞痛脹痛灼痛牽扯痛放射痛隱痛其他 護(hù)理措施：A安靜環(huán)境B舒適體位C腹帶保護(hù)D 指導(dǎo)保護(hù)傷口方法E自控止疼泵F遵醫(yī)囑給藥G聽音樂分散注意力H其他 外一病房患者自評焦慮量表（SAS）（表3）床號 姓名 性別 年齡

20、 手術(shù)日期 請您仔細(xì)閱讀每一個陳述，根據(jù)您一周的實(shí)際感覺做出回答。請?jiān)谒x的數(shù)字下面打“”。序號項(xiàng)目沒有或很少時間少部分時間相當(dāng)多時間大部分或全部時間1我覺得比平時容易緊張或著急。2我無緣無故地感到害怕。3我容易心里煩亂或覺得驚恐。4我覺得我可能將要發(fā)瘋。5  我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸。6我手腳發(fā)抖打顫。7我因?yàn)轭^痛、背痛和頸痛而苦惱。8我感覺容易衰弱和疲乏。9我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著。10我覺得心跳得很快。11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱。12我有過暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的。13我吸氣、呼氣都感到很容易。14我的手腳麻木和刺痛。15我困為胃痛和消化不良而苦惱。16我常常要小便。17我的手腳常常是干燥溫暖的。18我臉紅發(fā)熱。19我容易入睡，并且一夜睡得很好。20我做惡夢。外一病房患者自評抑郁量表（SDS）（表4）床號 姓名 性別 年齡 手術(shù)日期 請您仔細(xì)閱讀每一個陳述，根據(jù)您一周的實(shí)際感覺做出回答。請?jiān)谒x的數(shù)字下面打“”。序號項(xiàng)目偶無有時經(jīng)常持續(xù)1我感到情緒沮喪，郁悶。2我感到早晨心情最好。3我要哭或想哭。4我夜間睡眠不好。5我吃飯像平時一樣多。6  我的性功能正常。7我感到體重減輕。8我為便秘?zé)馈?我的心跳比平時快。10我無故感到疲勞。11我的頭腦像往常一樣清楚。12我做事情像平時一樣不感到困難。13我坐