1、黃河醫院臨床追蹤路線06（中醫康復疼痛患者）【起點】選擇一位經過門診住院的中醫、康復、疼痛患者，進行逆向追蹤?？蛇B續追蹤或分別追蹤。查看中醫、康復和疼痛科住院登記本，查找近一周內的住院患者，選擇上述病種的患者，依據住院號到相關病區，找到患者后開始追蹤?；颊咝彰≡禾栐\斷名稱住院時間備注【中醫診療管理部分】查看中醫科室運行管理情況，查看科室相關文件和資料，對下列內容進行評價，通過條款在其右側打鉤。標準條款檢查方式及內容C中醫科為醫院的一級臨床科室。查看醫院執業證。C設立中醫門診。查看門診設置。C中醫師具備中醫類別任職資格。查看中醫科醫師資質。C護士接受過中醫藥知識技能崗位培訓。查看中醫科護士中醫

2、藥知識崗位培訓記錄。B門診開設中醫專業3個。查看門診診室標牌。B科主任具有中醫類別副主任醫師職稱，從事中醫臨床專業10年。查看中醫科主任資質檔案。B護士長具有主管護師職稱，從事中醫臨床護理5年以上；能夠指導護理人員開展辨證施護和運用中醫護理技術。查看中醫科護士長資質檔案。A中醫科設置獨立病區，床位占醫院床位數5%。查看中醫科床位和全院床位設置5%。C中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范查看中醫科工作制度、崗位職責；訪談中醫科醫務人員，了解中醫特色診療規范。C根據中醫特色，開展培訓與教育活動。查看中醫科專業特色的培訓教育記錄。C相關人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規范?，F場提問中

3、醫科醫務人員對科室工作制度、診療規范及個人崗位職責知曉情況。B科室內定期自查、評估、分析、整改。中醫科對診療規范、工作制度與崗位職責督導記錄。B主管部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。醫務科對診療規范、工作制度與崗位職責督導記錄。A形成中醫診療特色，質量持續改進有成效。查看記錄，能體現中醫診療特色,質量持續改進有成效。C中醫與西醫臨床科室的會診、轉診相關制度查看中、西醫科間會診、轉診制度。C體現中醫特色的三級查房制度查看體現中醫特色的三級查房制度。B通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。查看疑難危急重癥病歷中科間會診資料。B通過科間協作，把中醫藥服務拓展到西醫臨床科

4、室。查看中醫科與西醫臨床科室會診記錄。A發揮中醫特色，參與多學科綜合門診診療工作。查看中醫科參與門診疑難疾病會診的記錄。C中醫護理常規、操作規程 查看中醫護理常規和操作規程。體現辨證施護和中醫特色。C相關人員知曉本崗位的履職要求?，F場提問中醫科護理人員崗位職責B為患者提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。查看中醫科為開展中醫特色優質護理服務的資料。A開展具有中醫特色的優質護理服務。C根據醫院規模和臨床需要，設置規范的中藥房與中藥煎藥室。查看中藥房與中藥煎藥室設置。C中藥質量管理的相關制度 查看中藥質量管理制度，包括采購、驗收、貯存、調劑、煎煮等環節實行質量控制。要求：對采購、驗收、貯存、調劑

5、、煎煮等環節實行質量控制。落實藥物不良反應監測報告制度。查看藥學部藥物不良反應監控數據和報告。C實行外包服務的，有服務質量保證，合同中有質量保證與方便、快捷服務條款。查看外包公司合同中質量保證的條款。C相關人員知曉本崗位的履職要求。提問中藥房工作人員崗位職責。B主管部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。查看藥務科對中藥房和煎藥室的督導記錄。B主管部門依據合同對外包服務實行監管。查看藥務科對外包公司的監管記錄。A中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。查看患者滿意度調查表，能體現患者對煎藥的滿意度高。C中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度 查看中醫科醫療質量與安全控制指標、方案與評

6、價考核制度。C有由科主任、護士長和相關人員組成的管理小組，負責科室質量管理工作。查看中醫科質量安全管理構架。C相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。現場提問中醫科醫護人員對科室質量管理與個人崗位職責的知曉情況。B有質量改進措施，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。查看科室質控分析報告。A中醫臨床科室病床使用率85%，病房中醫治療率70%，甲級病案率90%。查看中醫科質控指標分析報告，中醫臨床科室病床使用率85%，病房中醫治療率70%，甲級病案率90%。【康復診療管理部分】查看康復科室運行管理情況，查看科室相關文件和資料，對下列內容進行評價，通過條款在其右側打鉤。標準條款檢查方式及內容C

7、疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范查看康復科以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。C康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估，并制訂康復治療計劃。查看康復患者病歷中康復評估和治療計劃。C開展臨床早期康復介入服務。查看病歷,臨床早期康復介入工作的開展情況。C康復治療計劃由康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實。查看病歷中,患者康復診療計劃的制訂和康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實過程。B科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。查看康復科對康復計劃落實的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。查看醫務科對康復計劃落實的督導記錄。A

8、患者康復效果明顯。追蹤患者實例，評定其康復效果。C住院患者康復治療的相關規定查看康復科住院患者康復治療的相關規定。C康復治療由康復醫師會診，根據患者病情與主管醫師共同商定治療計劃/方案。查看病歷,患者康復會診記錄及臨床醫師病程記錄。C康復治療計劃由相關人員落實。查看病歷中康復治療計劃與康復診療落實過程。B選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式，為需康復治療的患者提供早期、專業的康復醫療服務。查看骨科、神經內科、神經外科、心內科與康復科的協作情況和患者急性期康復工作。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。查看醫務科對康復計劃落實的督導記錄。A患者康復計劃落實，康復效

9、果明顯。追蹤患者康復計劃落實的情況，評定其康復效果。C預期目標對康復患者及家屬進行確認的規定查看康復科預期目標對康復患者及家屬進行確認的規定。C患者病情及所能承受能力確認的規定與流程查看康復科醫師對患者病情及所能承受能力確認的規定與流程。C康復醫師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案， 查看康復科診療計劃，包括康復治療計劃/方案：各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等，預期目標的確認簽字。包括各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。C患者及家屬、委托人了解康復治療計劃/方案、患者預期目標，參與康復治療。訪談康復科患者或家屬，了解其對正在進

10、行的診療方案、預期目標是否知曉理解并有選擇權。C相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。提問康復科工作人員對康復治療計劃規定的知曉情況和落實情況。B科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看科室對康復知情選擇同意與治療記錄的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。查看醫務科對康復知情選擇同意與治療記錄的督導記錄。A康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。抽查病歷中的康復治療記錄。C康復醫學專業人員和康復醫療專業設備由康復醫學科歸口統一管理的規定查看醫院管理制度中對康復醫學專業人員和康復醫療專業設備由康復醫學科歸口統一管理的規定；要求具備資質治療師、護理人員

11、及技術人員實施康復治療和訓練規定。C具備資質治療師、護理人員及技術人員實施康復治療和訓練的規定C對上述人員進行康復治療訓練知識與技能的培訓與考核。查看康復治療師、護理和技術人員專業知識的培訓和考核記錄。C開展康復治療訓練人員掌握相關的理論與技能。實地抽查康復治療訓練人員對康復理論與技能的掌握情況。B轉入康復機構、社區及家庭的患者提供康復訓練指導，保障康復訓練連續性。查看康復科為轉出醫院的患者提供隨訪記錄。B科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。查看康復科對自查記錄.B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。查看醫務科對康復科督導記錄A康復治療訓練人員資質符合要求，康復訓練質量持續改

12、進有成效。查看康復診療訓練人員資質檔案。C康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準查看康復相關醫療文書書寫的要求和質控標準。C康復意外緊急處置預案與流程查看康復科意外緊急處置預案與流程。C對相關人員有上述內容培訓與考核。查看康復科人員醫療文書書寫和應急預案的培訓與考核記錄。C相關人員均熟知上述內容，并能認真執行?，F場提問康復科人員對醫療文書書寫和應急預案處理的知曉情況。B科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看康復科對醫療文書書寫和應急預案的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有持續改進。查看醫務科對康復醫療文書書寫和應急預案的督導記錄。A康復相關的醫療文書書寫符合要求，康復質

13、量有持續改進有成效。查看數據或實例，能體現康復科醫療文書書寫規范，持續改進有成效。C康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程查看康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準及流程，百科綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。C綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程C落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。查看病歷，康復治療病程中有記載。C有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。查看康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程。查看康復患者及家屬滿意度調查資料C相關人員知曉上述規范和流程并落實到位。提問康復人員對治療過程記錄規范、診斷標準的知曉情況。B科室對落

14、實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看康復科對康復訓練記錄、患者滿意度評價、康復效果評定的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，持續改進存在問題。查看醫務科對康復訓練記錄、患者滿意度評價、康復效果評定的督導記錄。A對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。抽查病歷康復治療訓練過程的記錄完整。A康復治療訓練質量持續改進有成效。查看數據或實例，能體現康復治療訓練改進有成效。C定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序查看定期康復治療與訓練效果評定標準與程序。每一個患者均應進行定期系統效果評定。通過病例討論進行康復訓練效果的評價。其他科住院患者應由康復醫師與臨床醫師共同進行評價，記

15、錄討論內容。有無效中止康復訓練的程序。C相關人員知曉效果評定的標準與程序并落實?，F場提問康復人員對康復治療與訓練效果評定標準的知曉情況。B科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。查看康復科對康復治療與訓練效果評定標準執行情況的督導記錄。B主管部門進行檢查、反饋，持續改進存在問題。查看醫務科對康復治療與訓練效果評定標準執行情況的督導記錄。A康復治療與訓練效果評價體現持續改進成效。查看數據或實例，能體現康復治療與訓練效果評價改進有成效。C康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價查看康復醫師，康復醫學科診療活動評價記錄，包括康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。C加強住院患者

16、醫療安全管理的制度和措施查看加強住院患者醫療安全管理的制度和措施。C康復醫學科診療活動評價指標。查看康復科診療活動評價指標數據庫。C有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施。查看康復科對預防并發癥和二次殘疾措施，并落實。B科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二次殘疾進行評價、分析、整改。查看康復科的督導記錄：包括診療活動評價指標及落實預防住院患者康復并發癥、預防二次殘疾的具體措施。A康復治療有效率90；查看康復科質控數據庫完成情況：康復治療有效率90%、年技術差錯率1%、病歷和診療記錄書寫合格率90%、住院患者康復功能評定率98%、設備完好率90%、平均

17、住院日30天。A年技術差錯率1；A病歷和診療記錄書寫合格率90；A住院患者康復功能評定率98%；A設備完好率90；A平均住院日30天。C由科主任、護士長與相關人員組成管理小組，負責科室質量與安全管理。查看康復科質量安全管理構架。C有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。查看康復科質量安全管理規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。C有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。查看康復科質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。C有康復醫學科診療活動評價指標。查看康復科數據庫（相同）B質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。查看康復科質控分析報告。B主管

18、部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。查看質控辦對康復科質量安全管理工作的檢查、評價、分析、反饋資料。A運用管理工具開展管理，有完整的質量與安全管理資料，體現持續改進。查看康復科質控報告C依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。查看康復科質量與安全培訓計劃、培訓記錄。C相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。現場提問康復醫師、護士對康復科質量與安全管理的知曉情況。B對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規等進行檢查落實。查看康復科對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規落實情況的督導記錄。B對質量與安全管理的培訓重點內

19、容進行考核。查看康復科質量與安全管理培訓和考核記錄。A培訓完成率90%，對重點內容的考核合格率為100%。查看康復科質量與安全管理培訓完成率90%，考核率合格率為100%【疼痛診療管理部分】查看疼痛科室運行管理情況，查看科室相關文件和資料，對下列內容進行評價，通過條款在其右側打鉤。標準條款檢查方式及內容C有衛生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。查看醫療機構執業許可證。C有完善的工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規范。查看工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規范C執業醫師經過相關專業培訓，具備相應資格，執業范圍與執業資格范圍相符。查看疼痛科醫師資質。C有創操作實行資格授權制。查看疼痛科醫師授權資料

20、。B科主任具備副主任醫師及以上職稱的醫師擔任，且從事臨床疼痛工作5年以上。查疼痛科主任資質檔案。B開展診療技術有循證依據，新技術經過審核批準。查疼痛科開展的疼痛診療技術清單，開展的新技術審核文檔。B主管部門履行監管職責，有分析、總結、反饋和整改措施。查醫務科對疼痛管理的督導記錄。A相關學科有協調協作機制。查看疼痛科與麻醉科、骨科、神經內科、神經外科、風濕免疫科、腫瘤科、康復醫學科等建立的協調機制。C疼痛評估、再評估制度與程序查看患者評估制度中對疼痛評估、再評估程序的規定。要求：依據服務范圍，對疼痛強度進行量化評估。查看病歷中疼痛診療方案，是否遵循“WHO三階梯止痛”及“藥物止痛五條原則”，對疼

21、痛強度進行量化評估。根據“WHO三階梯止痛”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜診療方案。C疼痛療效評估的規范與程序 查看疼痛療效評估的規范與程序，應包括對治療效果進行追蹤隨訪。要求：對治療效果進行追蹤隨訪。B承擔對全院醫務人員進行疼痛治療規范的相關培訓與指導。查看疼痛科或（麻醉科）對全院醫務人員進行疼痛治療規范的培訓記錄。B科室對診療規范落實情況有自查、分析和評價。查看疼痛科對疼痛評估、診療及效果評估的督導記錄。A有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結評價，提高診療質量。追蹤病歷個案，查看疼痛診療過程的資料。C對疼痛患者進行疼痛知識的宣教。查看疼痛科對患者進行疼痛知識宣教的規定與資料、設施、宣教記錄。C有疼痛診療知情同意；實施有創鎮痛診療操作履行書面知情同意。查看疼痛科管理制度中對疼痛診療知情同意規定，查看病歷有創操作前是否履行書面知情同意。B根據患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質的醫師以患者易懂的