1、魯南力康 米力農(nóng)注射液5ml：5mg魯南力康（米力農(nóng)注射液）常見問題解答1 米力農(nóng)半衰期是多長？為什么需要持續(xù)輸注？米力農(nóng)24小時持續(xù)靜脈泵入和持續(xù)靜滴的益處是什么？米力農(nóng)半衰期很短，正常人約為0.3h，心衰患者約為2.3h，所以24h持續(xù)輸入米力農(nóng)能維持有效的血藥濃度，持續(xù)穩(wěn)定血流動力學(xué)各項特征指標，盡快穩(wěn)定心衰的急性癥狀，有利于縮短病人的住院時間，降低病人住院費用。2 同為正性肌力藥物，米力農(nóng)與洋地黃比較有什么區(qū)別？米力農(nóng)與洋地黃存在以下區(qū)別：1）二者的作用機制不同。洋地黃的正性肌力作用主要是通過抑制心肌細胞膜上的Na-K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+

2、進行交換，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。而細胞內(nèi)K+濃度降低，也是洋地黃中毒的主要原因。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，主要通過酸性酰胺鍵與CAMP的磷酸鍵，競爭性的與磷酸二酯酶的酯化部分結(jié)合，抑制磷酸二酯酶對cAMP的降解，使cAMP濃度升高，從而激活依賴cAMP的蛋白激酶，提高心肌細胞Ca2+內(nèi)流，起到正性肌力作用。2）洋地黃類藥物半衰期較長，治療量和中毒量之間范圍狹小，而且患者耐受性不同，極易引起中毒，而米力農(nóng)不存在這種情況，因此對于洋地黃中毒的心衰患者可以使用米力農(nóng)進行強心治療。3）洋地黃在強心同時會減慢心率，可以減慢房顫患者心室率；而米力農(nóng)強心同時會擴張血管，改善心室舒張期順

3、應(yīng)性，對心率影響不大。3 當(dāng)使用10支或以上米力農(nóng)靜脈泵入時，可以不加稀釋溶液直接泵入嗎？其本身溶媒是什么？對血管有刺激嗎？滲透壓如何？米力農(nóng)注射液規(guī)格為5ml:5mg，即5mg米力農(nóng)藥物成分溶解到5ml的自身溶媒中，其自身溶媒為0.9%的生理鹽水，為等滲溶液，對血管無刺激性，因此使用10支或以上米力農(nóng)注射液靜脈泵入時，可以不加稀釋溶液直接泵入使用。4 米力農(nóng)應(yīng)用中為什么會出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象？應(yīng)如何處理？ 使用負荷量給藥可能會出現(xiàn)低血壓的情況，這是由于大劑量的米力農(nóng)擴張外周血管作用明顯，另外推注的時間過短，速度過快，也可能會出現(xiàn)低血壓，所以我們推薦負荷量推注時間至少10分鐘以上。維持劑量給藥時泵

4、入或滴入的速度過快，也會發(fā)生低血壓的情況，所以泵入或滴入的速度應(yīng)盡可能緩慢。用藥同時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者心率、心律、血壓的改變，必要時調(diào)整劑量；如果發(fā)生低血壓，也不要驚慌，米力農(nóng)半衰期非常短，停藥即可，一段時間后血壓可以恢復(fù)，或者給予多巴胺進行升壓處理。5 國外的PROMISE 臨床試驗提到長期使用米力農(nóng)會增加死亡率，該如何理解？Promise試驗中選用的患者為、期（NYHA心衰分級）的重度心衰患者，患者采用了口服米力農(nóng)40mg/d這樣的大劑量，而且用藥時間長達6個月，長期用藥使衰竭的心臟得不到有效的調(diào)整，出現(xiàn)了死亡率增加的不良事件。米力農(nóng)是短期快速改善血液動力學(xué)指標的首選用藥，是改善患者癥狀的藥

5、物，用來挽救患者的生命，不關(guān)乎預(yù)后（心衰指南對正性肌力藥物的臨床定位）。影響重度心衰患者死亡的因素實在太多，單挑出米力農(nóng)來評價患者的半年甚至更長時間的生存率，似乎也有點過于苛刻，如果這樣患得患失，就會失去了病人治療的最佳時機。我們首先要做的首先就是應(yīng)挽救病人生命，以便有機會接受其他藥物治療，另外現(xiàn)在也有試驗證實，所有的正性肌力藥物，也就是多巴酚丁胺和地高辛長期使用同樣不利于患者遠期預(yù)后，米力農(nóng)并不是個案。但最新的試驗研究證實短期使用米力農(nóng)引起細胞炎癥因子、凋亡抑制因子等都向好的方向發(fā)展，而Promise試驗中米力農(nóng)增加死亡率的機制至今尚不明確，還需要更多的臨床試驗去證實。6 心衰合并急性心梗的

6、患者24小時內(nèi)能使用米力農(nóng)嗎？使用米力農(nóng)時安全性如何？劑量選擇上與非急性心梗病人比較有什么不同？一般急性心梗24小時內(nèi)不推薦使用正性肌力藥物。到目前為止，有一些小規(guī)模的研究證實急性心肌梗死24小時后應(yīng)用米力農(nóng)安全有效，另外，根據(jù)急性心肌梗死診療指南的推薦，在急性心梗恢復(fù)期，已經(jīng)應(yīng)用了利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上，患者仍因心臟收縮力下降導(dǎo)致低心排、低血壓的出現(xiàn)，仍然需要應(yīng)用正性肌力藥物，這時米力農(nóng)不失為一有效選擇藥物。其劑量的調(diào)整仍然要根據(jù)患者的心率、血壓以及血容量的改變進行調(diào)整。7 在米力農(nóng)補液中加入兒茶酚胺類藥物間羥胺或多巴胺是否會降低患者低血壓的發(fā)生率？ 首先看患者的心衰是低灌注還是高血壓的病

7、人，如果患者的血壓高到大劑量的米力農(nóng)仍然不能降低的時候，可以加用純粹的血管擴張劑硝普鈉或者硝酸酯類的藥物，硝酸酯類藥物相對較為便宜，對這類病人來說，小劑量的米力農(nóng)聯(lián)合欣康應(yīng)該是一個不錯的選擇，既達到了治療效果，又降低了治療費用。如果病人出現(xiàn)低血壓可以考慮加用間羥胺或多巴胺進行糾正。 9. 米力農(nóng)在臨床用藥過程中與藥物配伍時應(yīng)注意什么？米力農(nóng)在臨床應(yīng)用過程中與藥物配伍時應(yīng)注意：米力農(nóng)與丙吡胺同用可導(dǎo)致血壓過低；米力農(nóng)與速尿合用會迅速發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而出現(xiàn)沉淀，因此不能在同一靜脈通路中輸注；米力農(nóng)不能用含右旋糖酐的溶液稀釋；與受體阻滯劑、可達龍等合用，血流動力學(xué)效應(yīng)不減弱，同時可對抗其負性肌力作用；與

8、洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝酸酯類等合用時有協(xié)同作用；與常用強心藥、利尿藥、血管擴張藥合用時，臨床未見藥物不良的相互影響。10米力農(nóng)臨床用藥過程中應(yīng)主要防范那幾個方面不良反應(yīng)？米力農(nóng)用藥期間應(yīng)通過血液動力學(xué)和臨床反應(yīng)調(diào)整輸液速度，用藥時間取決于病人的反應(yīng)情況，應(yīng)嚴密監(jiān)測病人。應(yīng)注意以下幾方面：一要預(yù)防心律失常。因米力農(nóng)可抑制心肌細胞內(nèi)的磷酸二酯酶，使環(huán)磷酸腺苷增加，故有誘發(fā)竇性心動過速、室性心律失常的可能。對此的預(yù)防關(guān)鍵是，靜脈給藥時必須減慢速度，并在用藥期間觀察心率的變化。二要防范低血壓的發(fā)生。因米力農(nóng)對血管平滑肌有直接松弛作用，可擴張全身小血管，有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險，

9、因此用藥期間必須觀察血壓變化，若血壓過低應(yīng)考慮減量，調(diào)整滴度或停藥。給藥后應(yīng)靜躺10分鐘，不要急于起床活動，以防直立性低血壓的發(fā)生。三要觀察有無出血現(xiàn)象。米力農(nóng)可使血小板減少，故在用藥期間應(yīng)當(dāng)一方面觀察有無皮膚黏膜出血傾向，另一方面復(fù)查血小板，若血小板低于15萬則應(yīng)減量或停用。四要注意藥物間的相互作用和病人已具有的情況。例如，與強利尿劑合用時應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂；對有心律失常者應(yīng)先用或聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物，而有嚴重低血壓或血容量不足者應(yīng)慎用。11米力農(nóng)負荷量用藥和無負荷量用藥有何區(qū)別？那種方式更好？米力農(nóng)常規(guī)用法用量為先用負荷劑量37.550.0g/kg，在10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入后（注射

10、過快可能誘發(fā)室性早搏），以0.3750.75gkg-1min-1維持靜脈滴注，此后根據(jù)臨床效應(yīng)調(diào)整劑量。但臨床實踐表明米力農(nóng)治療心衰可以不使用負荷量，僅用0.5g/kg/min維持，用NS稀釋。國外學(xué)者L Baruch等研究證明（L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb ;141 (2):266-273）無負荷量的米力農(nóng)0.5gkg-1min-1維持輸注30min后血液動力學(xué)效應(yīng)便明顯表現(xiàn)出來，持續(xù)輸注2h后PCWP與負荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI）和米力農(nóng)的血漿濃度也相似。因此對于米力農(nóng)的使用推薦不用負荷量的給藥方式，直接用0.5g/kg/min速度維持

11、靜滴，這樣在不影響米力農(nóng)臨床療效的同時大大減少了米力農(nóng)不良反應(yīng)（如低血壓、心律失常）的發(fā)生。目前國內(nèi)很多大醫(yī)院已經(jīng)采用了米力農(nóng)無負荷量靜滴的給藥方法，療效并未明顯降低而且安全性也得到了很好的臨床證實。12 米力農(nóng)在用藥過程中心律失常發(fā)生率有多高？如何減少心律失常的發(fā)生率？在米力農(nóng)的臨床使用中有些醫(yī)生過于擔(dān)心米力農(nóng)治療心力衰竭時產(chǎn)生的心律失常不良反應(yīng)，這些過多的擔(dān)心是不必要的。國外Anderson JL和Hatzacharias A研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)引起的心律失常包括室性早博和非持續(xù)性室性心動過速，室上性心律失常的發(fā)生率較低，且室性心律失常持續(xù)時間一般較短，常無需抗心律失常藥物治療。為了更好的減少

12、心律失常的發(fā)生率，應(yīng)該做到靜脈給藥時必須減慢速度，在用藥期間觀察心率、心律的變化，用藥前需糾正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等易致心律失常的高危因素，對于有快速房顫的心衰患者，可先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率，防止異位節(jié)律的產(chǎn)生，室性心律失常，只要及時發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時治療（不需預(yù)防應(yīng)用）。13. 心臟術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)，如何預(yù)防心律失常的發(fā)生？由于心臟外科的患者與晚期心衰患者的病理基礎(chǔ)、發(fā)病機制有所不同，所以，米力農(nóng)的應(yīng)用也有所差別。用量不易過大，一般維持劑量以0.5gkg-1min-1最佳，24小時持續(xù)用藥，不推薦使用負荷量；用藥時間不易過長，外科術(shù)后用藥，一般12天即可達到很好的血液動力學(xué)效應(yīng)

13、，很少有患者需要用藥3天以上，一旦患者的血液動力學(xué)效應(yīng)顯著好轉(zhuǎn)，就需及時停藥；做好監(jiān)護，術(shù)后持續(xù)靜滴米力農(nóng)的同時，一定要持續(xù)進行心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率和心律，對以往有心律失常病史的患者更需密切監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心率100次/分、出現(xiàn)室性或室上性心律失常，則需及時停藥，對癥處理。這樣就可以很好的防范心律失常的出現(xiàn)。14. 米力農(nóng)、多巴酚丁胺與多巴胺在治療急性心衰時，應(yīng)用指證、方法和效果有何不同？（一）米力農(nóng)、多巴酚丁胺和多巴胺在治療急性心衰時的應(yīng)用指證是相同的。2009年ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南中提到：“對于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及地心輸出量的患者無論有無充

14、血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官功能。”（b類）2010年我國最新的急性心衰診療指南也給出了相同的應(yīng)用指證：“1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者），2.血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤為有效。”這兩個指南也同時指出了對于業(yè)已使用受體阻滯劑進行治療的心衰患者不推薦多巴胺和多巴酚丁胺，可以選用米力農(nóng)這一類的磷酸二酯酶抑制劑。（二）使用方法在2005年的歐洲心衰指南中指出，這三種藥物都需要靜脈持續(xù)給藥，但是只有米力農(nóng)可以給予負荷量（2575gkg-1 over 1020min）。（三）

15、臨床療效米力農(nóng)既是很好的強心劑，又是很好的血管擴張劑，其血液動力學(xué)效應(yīng)是介于多巴酚丁胺和硝普鈉之間。所以，可以全面改善心衰患者的血液動力學(xué)效應(yīng)。在提高心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（Cl）、每搏量（SV）和射血分數(shù)（EF）的同時還可以降低右房壓（RAP）、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）和外周血管阻力 (SVR) 。即在強心的同時，可降低心臟的前后負荷，增加體循環(huán)灌注量，維持器官的功能。米力農(nóng)在強心的同時不會增加心率和心肌耗氧量。短期應(yīng)用還可改善心衰患者炎癥因子的釋放和心肌凋亡的病理狀態(tài)，有利于心衰患者的病理改變相好的方面轉(zhuǎn)化。多巴酚丁胺和多巴胺屬于兒茶酚胺類正性肌力藥物，二者在強心的同時增加患者的心率和心肌耗氧量，而且沒有擴張血管的作用，不能降低外周循環(huán)阻力和肺循