1、上消化道出血的診斷與治療失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以為陽性，50100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料，往往不太 精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便， 另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內， 仍未排出 體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變，作出判斷。一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在 1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失 血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血

2、量大，失血至少在1200ml 以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能 是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環，增加回心血量，調整體 內有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以 維持有效血容量時，就可能進入休克狀態。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計為8001600ml ;脈搏細微，甚至捫不清時，失血已 達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時

3、脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則 可以排除有過大出血。三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血量的20%）,收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡 管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變。急性失血8001600ml時（占總血量的20%40%）,收縮壓可降至9.3310.67kPa （7080mmHg ）,脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%）,收縮壓可降至6.679.33kPa （5070mmHg ）,更嚴

4、重的出血，血壓可降至零。有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數 二脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容 量正常，指數=1，大約失血8001200ml （占總血量20%30% ），指數1，失血12002000ml （占總血量30%50%）。有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外 孕或主動脈瘤破裂）。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。四、血象血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血濃縮及血液重新分布等代

5、償機制， 上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充 血容量，即34h后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32h ,血紅蛋白可被稀釋到最大程度。 如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h,白細胞計數可增高，但通常不超過15X109/L 。然而在肝硬化、脾功能亢進時， 白細胞計數可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，12天達高峰，34天內降至正常。如再次 出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酊亦可同時增

6、高。如果肌酊在 133 n mol/L （1.5mg% ）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg% ）,則提示上消化道出血在1000ml 以上。判斷是否繼續出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血后，血 紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml ,柏油樣便可持續13天，大便匿血可達1周，出血2000ml ,柏油樣便可持續45天，大便匿血達2周。有下列表現，應認為有繼續出血。1 .反覆嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2 .胃管抽出物有較多新鮮血。3 .在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、

7、 輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4 .血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高。5 .腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺癥狀好轉，能安穩入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復正常并穩定不 再下降，則可以認為出血已減少、減慢甚至停止。出血的病因診斷對消化道大出血的病人，應首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進一 步的治療方針和判斷預后。上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所致，少數是全身疾病的局部表現。據國內資料，最常見的病因依次是： 潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜 損害，胃癌。其他少見的

8、病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌 瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。下消化道出血的病因，國內以惡性月中瘤（多數是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見， 其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（ Behcet ） 病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。一、病史及臨床征狀急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細問及查體，因此應抓住關鍵，突出重點。據病史及癥狀、體征、多數病人可作出初步病因診斷。（一）消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見并發癥。據國內、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50% ,其中尤以十二指腸球部潰瘍居

9、多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。 部分病例可有典型的周期性、節律性上腹疼痛，出血 前數日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有 30%潰瘍 病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。（二）食管、胃底靜脈曲張破裂據北京地區 5191例成人上消化道出血病例統計，食管、 胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量 大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發現有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜 脈怒張、腹水等體征

10、，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先月中大的 脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發生率頗高。可 能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內的胃促分泌物不能滅活，導致胃分泌過多的結果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎， 則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關。因此， 當臨床不 能肯定出血病因時，應盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷。（三）急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區別在于病理學，前者病變可穿透粘

11、膜層， 以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜 肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有 5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急 性胃粘膜損害的發現占上消化道出血病例的 15%30%。1 .急性應激性潰瘍這是指在應激狀態下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發生的急 性潰瘍。應激因素常見有燒傷、外傷或大手術、休克、敗血癥、中樞神經系統疾病以及心、肺、肝、 腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重燒傷所致的應激性潰瘍稱柯林（ Curling ）潰瘍；顱腦外傷、腦月中瘤 及顱內神經外科手術所引起的潰瘍稱庫興（Cushing ）潰瘍。據認為嚴重而持久的應激會引起交 感神經強烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導致胃

12、、 十二指腸粘膜缺血。在許多嚴重應激反應的疾 病中，尤其是中樞神經系統損傷時，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂 體-腎上腺皮質系統興奮或因顱內壓增高直接刺激迷走神經核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應激反應時出現的胃粘膜屏障受損和胃酸的 H回滲，亦在應激性潰瘍的發病中起一定作用。 可見, 應激性潰瘍的發生機制是復雜的。歸結起來是由于應激反應造成神經-內分泌失調，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常 較淺，多發，邊緣不規則，基底干凈。臨床主要表現是難以控制的出血，多數發生在疾病的第215天。因病人已有嚴重的原發疾

13、病，故預后多不良。2 .急性糜爛性胃炎應激反應、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、 腎上腺皮質激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發點、片狀糜爛和滲血。（四）胃癌多數情況下伴有慢性、少量出血， 但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大 出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上 腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結月中大，則胃癌已 屬晚期。（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經橫膈上的食管裂孔進入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護機制喪失，易并發食管粘膜水月中、充血、糜爛甚至形成潰瘍。

14、食管 炎以及疝囊的胃出現炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關。患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥 狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、曖氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發作，站立走動后 緩解。有以上表現的上消化道出血病人，應高度懷疑為本癥，并作相應的檢查，及時確診。（六）食管-賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占 8%。酗酒是重 要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發本癥。多數發生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下 端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常為單發，亦可多發，裂傷長度一般0.32c

15、m。出血量有時較大甚至發生休克。（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。僅供個人學習參考臨床表現特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現發熱、黃疸，則常可明確為膽道出血。出血后血 凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內壓，遂把血凝塊排出膽道，結果 再度出血。因此，膽道出血有間歇發作傾向。此時有可能觸及因積血而月中大的膽囊，積血排出后， 疼痛緩解，月中大的膽囊包塊亦隨之消失。（八）大腸癌直腸或左半結腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習慣的改變。后期可出現腸梗阻。右半結腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。 有時病人突出表現為貧血。病變部位往往有

16、壓痛，有時可捫及包塊。（九）腸息肉腸息肉便血多數為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行脫落后，蒂 部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。（十）炎癥性腸病此類疾患在下消化道出血病例中占相當比重，僅次于大腸癌及腸息肉。 其中，非特異性潰瘍性結腸炎最常見，臨床癥狀特點除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發生急性大量便血者大約占3%。（十一）腸血管畸形過去認為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多， 腸道血管畸形是造成慢性或急性 消化道出血的一種不可忽視的原因。按 Moore將血管畸形分為血管擴張

17、（telangiectasis ）、血管 發育不良（angiodysplasia ）及遺傳性出血性毛細血管擴張癥 Osler-Weber-Rendersyndrome ） 等三型。這些病例往往是經過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。二、化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試 驗（有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法），肝功能及血肌酊、尿素氮等。有條件應測血細 胞壓積。三、特殊檢查方法（一）內鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法， 其診斷價值比X線鋼劑檢查為高，陽性率一般達80%90%以上。對一些X線

18、鋼劑檢查不易發現 僅供個人學習參考僅供個人學習參考的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發現的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據病灶情 況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。1.胃鏡檢查的最好時機是在出血后 2448h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘 腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。國內報道一組904例上消化道出血、24h 內做胃鏡找到出血灶者占77% , 48h則降至57.6% , 72h降至38.2% 。因此，必須不失時機地 抓緊檢查。2,處于失血性休克的病人，應首先

19、補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。3.事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后 進行檢查。（一）下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查，直腸炎、 直腸癌以及肛周病變引起的 出血經檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功， 因為大量血液及血 凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經腸道準備后做纖維結腸鏡 檢查。（二）選擇性動脈造影當消化道出血經內鏡和 X線檢查未能發現病變時，應做選擇性動 脈造影。該項檢查對腸血管畸形、 小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值， 而且，尚可通過導管滴注血 管收縮劑或注入人工栓子止血。據

20、國外動物實驗結果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d ）。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或 腎功能衰竭等。一些有嚴重的動脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。（三）X線鋼劑造影盡管內鏡中查的診斷價值比 X線鋼劑造影優越，但并不能取而代之。 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，而且由于某些內鏡醫師經驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋼劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋼劑造影，否則會因 按壓腹部而引起再出血或加重出血。

21、一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用 Miller-Abbot管達小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋼劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋼劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查。(四)放射性核素掃描經內鏡及 X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。具方法是 采用核素(例如99m得)標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出 血速度能達到0.1ml/min ,核素便可以顯示出血部位。注射一次 99m得標記的紅細胞，可以監 視病人消化道出血達24h o經驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。治療一、迅速補充血容量大出

22、血后，病人血容量不足，可處于休克狀態，此時應首先補充血容量。在著手準備輸血 時，立即靜脈輸入5%10%葡萄糖液。強調不要一開始單獨輸血而不輸液，因為病人急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環的缺血、缺氧狀態。因此主張先輸液， 或者緊急時輸液、輸血同時進行。當收縮壓在 6.67kPa (50mmHg )以下時，輸液、輸血速度要 適當加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.6712kPa (8090mmHg )水平，血壓能穩住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、

23、腎疾患及老年患者，要防止因 輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水月中。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化， 尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監測輸入量。 血容量已補足的指征有下 列幾點：四肢末端由濕冷，青紫轉為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉為正常、有力；收縮壓接近正常， 脈壓差4kPa (30mmHg );肛溫與皮溫差從3 C轉為1 C ；尿量30ml/h ;中心靜脈壓恢復正 常(5 13cmH2O )。二、止血應針對不同的病因，采取相應的止血措施。(一)非食管靜脈曲張出血的治療1 .組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑胃酸在上消化道出血發病中起重要作用，因此抑制胃酸 僅供個

24、人學習參考分泌及中和胃酸可達到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺 H2受體拮抗劑有甲氟咪月瓜(Cimetidine )及雷尼替丁 (Ranitidine )等，已在臨床廣泛應用。甲鼠咪月瓜口服后小腸吸收快，12h血濃度達高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次 400mg ,每46h 一次。雷尼替丁抑酸作用 比甲鼠咪月瓜強6倍。每次口服150mg ,早晚各一次。靜脈滴入每次 50mg ,每8h 一次。抑酸作 用最強的新藥是質子泵阻滯劑洛賽克(Losec), 口服20mg ,每日一次。2 .灌注去甲腎上腺素去甲腎上腺素可

25、以刺激 a腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。 胃出血時可用去甲腎上腺素 8mg ,加入冷生理鹽水100200ml ,經胃管灌注或口服，每0.5 1h灌注一次，必要時可重復34次。應激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時，亦 可用該液反覆灌腸34次止血。3 .內鏡下止血法(1)內鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液( Monsell )或去甲腎上腺素，一般可收 到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。動物實驗證明，其作用機理是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度 5% 10%,每次50100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有

26、使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的 報道，故不宜使用。孟氏液止血有效率 85%90%,去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml 使用，止血有效率80% o(2)高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進行，決不能盲目操作。因此，要求 病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并 不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88% ,第2次應用止血率為94%。(3)激光止血：近年可供作止血的激光有氮激光(argonlaser )及石榴石激光(Nd.YAG ) 兩種

27、。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質凝固，小血管內血栓形成。止血成功率在 80%90% ,對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多，有報道個別發生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導致遲發性大出血等。(4)局部注射血管收縮藥或硬化劑：經內鏡用稀濃度即1/10000 腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織月中脹壓迫血管，起暫時止血作用。繼之局部注射硬化劑如 1%十四姓基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術的患 者或年老體弱者。(5)放置縫合夾子：內鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾 子會

28、自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應激性潰瘍出血， 特別對小動脈出血效果更滿意。國外報道用 J型水火止血有效率70%以上。(6)動脈內灌注血管收縮藥或人工栓子： 經選擇性血管造影導管，向動脈內灌注垂體加壓素， 0.10.2u/min 連續20min ,仍出血不止時，濃度加大至 0.4u/min 。止血后824h減量。注 入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。(二)食管靜脈曲張出血的治療1 .氣囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二 囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.675.33kPa (3540mmHg ),使之足以克服門脈壓。初壓可維持 1224h ,以 后每46h放氣一次，視出血活動