1、，,2015年 11月護理部業務查房記錄科 室腎內 日 期 2015/11/16 主持人方偉責任護士鄭利娟 主查人員 徐穎記錄人 徐靜患者姓名韓恩寶 床 號 B11-50 診 斷糖尿病腎病徐穎、李雪、 張曉彬、 徐靜、 孟威、參加人員韓春媛、遲曉欣、趙慧麗、齊瑩、 崔巖一、主持人：方偉二、查房步驟(-)聽匯報病史：1 .簡要病史： 患者于四年前于我院內分泌科入院時檢查發現尿蛋白4+,無發熱，無腰酸、腰疼，無光過敏，無全身關節疼痛，給與相關治療，病情有所減輕。四個月前發現血肌酊升高。十天前無明顯誘 因發現雙下肢水腫，水腫呈對稱可凹陷性，數日后發現雙上肢及顏面水腫，但未行醫院系統治 療。今日自覺頭

2、暈，于我愿急診科測得血糖為3.3mmol/L ,以糖尿病腎病，高血壓病，頭暈待查收入我科。患者自發病以來一般狀況尚可，24小時尿量無明顯減少，大便尚可。2 .輔助檢查(主要陽性結果)：?10月27號尿常規：尿蛋白 3 +?10 月 27 號電解質：鉀 3.10mmmol/l 鈉 141.1mmol/l?10 月 27 號腎電示： 肌酊 377.8umol/l( 44-133umol/l)尿素氮 9.05mmol/l ( 2.9-8.2mmmol/l )尿酸 383.9umol/l( 208-428umol/l )?10月30號24小時尿標本示：尿微量白蛋白 8.45g/24小時(0-0.15g

3、/24小時)?10 月 30 號電解質：鉀 3.86mmol/l 鈉 143.2 mmmol/l?11 月 4 號腎電示：肌酊 400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l 尿酸 429.9umol/l?3 .治療要點：休息低鹽、低脂、糖尿病飲食 降糖、降壓、擴容、利尿、補鉀4 .入院時存在的護理問題：?1、體液過多：與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關。?2、營養失調：與蛋白尿、攝入量減少有關?3、皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關?4、活動無耐力：與心肌需氧量有關?5、知識缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關知識?6、潛在弁發癥 ：高血壓危象、低血糖5 .現仍存在的護理問題：1、活動無耐力：與

4、心肌需氧量有關?2、潛在弁發癥：高血壓危象、低血糖（二）查患者：來到病房，對患者進行床旁體檢1. 一般狀態檢查：1）生命體征的檢查（體溫：36.6 ° C脈搏： 78次/分 呼吸：20次/分 血壓：190/107 mmHg ）2）意識狀態： 清3）面容表情：面色蒼白浮腫4）營養狀態和體位：營養一般主動體位5）皮膚粘膜：緊而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活動能力：受限2.專科檢查：1）視診：顏面及眼瞼水腫2）觸診：中度水腫3）叩診：腎區無叩擊痛4）聽診：肺部正常音接著返回示教室,由鄭利娟 利用11種健康功能型態對患者進行整體評估。針對患者的情況提出相關的護理問

5、題，弁采取相應的護理措施，積極實施，及時評價。（三）護理診斷1 .體液過多：與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關（2015年11月16 日）相關因素護理目標患者水腫減輕或消退護理措施（1）指導患者多臥床休息，抬高下肢，經常變換體位（2）注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml ,鈉鹽攝入少于3g/d ,補充各種維生素（3）病情觀察準確記錄 24小時的出入量、觀察水腫情況，觀察弁記錄生命體征的變化（4）用藥護理遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評價患者水腫減輕4、活動無耐力：與心肌需氧量有關(2015年11月16日)相關因素護理目標患者的營養狀況逐步得到了改善護理措施(1)幫

6、助患者制定飲食計劃(1)蛋白質正常量優質蛋白0.6-0.8g/kg.d(2)低糖、低脂、低糖飲食(3)補充維生素和微量元素(2)創造良好的進餐環境，改善食物的色香味，以促進食欲(3)定期監測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標評價患者的營養狀況有所改善3皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(2015年11月16 日)相關因素護理目標患者皮膚無破損護理措施(1)指導患者穿寬松的棉質衣褲，避免穿緊身衣褲(2)臥床休息時，可抬高下肢(3)保持床單位的清潔干燥(4)指導患者注意保持皮膚清潔，經常更換衣褲(5)觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰護理目標患者可適當活動護理措施(1)向患者講解適當活動的重要性(2)合理安排運

7、動量，根據患者的年齡、血壓和血糖的水平選擇適當的運動方式、運動量(3)告知患者在運動過程中如有不適，應及時停止運動(4)自我保健與監測，告訴患者運動時預防感冒。教會患者自測脈率發現異常及時就診評價患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應5知識缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關知識(2015年11月16日)相關因素護理目標患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監測的方法護理措施(1)告訴患者糖尿病腎病的相關知識(2)向患者強調合理飲食對本病的重要性(3)根據患者的病情和活動耐力，進行適當的活動(4)定期監測血糖，復查腎功能和電解質(5)告訴患者遵醫囑按時、按量服藥，不要使用對腎毒性較大的藥物。注意

8、保暖，避免受涼評價患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥（四）提問和分析:1.護士鄭利娟李雪問：回答:如何早期發現糖尿病腎病微量蛋白尿檢查：定量檢測計時尿液（24小時的尿標本）中的微量白蛋白2.護士鄭利娟徐穎問：每日鈉鹽攝入量是多少？回答：鈉鹽攝入量少于3g/d3.護士鄭利娟韓春媛問：糖尿病腎病的臨床表現？回答：蛋白尿，水腫和腎病綜合癥，高血壓，腎功能衰竭，貧血4.護士問: 5.護士問: 6.護士問: 7.護士問: （五）疾病知識總結、介紹、健康教育知識等內容：最后，由 鄭利娟總結這次的護理查房的疾病知識，介紹該病的國內外新進展：1、 2007年2月，美國國立腎臟病基金（ NKF）發表的糖尿病

9、及慢性腎臟病臨床實踐指南及專家建議指出：既往臨床常用“糖尿病腎病” （DN）這一專業術語應被“糖尿病腎臟 疾病” （DKD）所替代。DKD是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如經腎穿刺病理檢 查證實則稱為糖尿病腎小球病變。2、目前已證實MAU是腎臟病變的早期表現，同時也是全身內皮細胞功能紊亂和小血管病變的重要標志。2007年美國腎臟病基金會（ NKF）有關糖尿病 CKD的指南建議：采用清晨點時尿的ACR作為診斷DAU的標準方法，且確定了微量白蛋白尿的范圍是ACR在30300mg/g ,大量白蛋白尿的范圍是ACR> 300mg/g 。4.5.55.（六）護士長查房總結：糖尿病腎病是一種終身性的疾病，治療的關鍵在于預防阻止或延緩弁發癥的發生 和發展。糖尿病患者一旦確診，最好每年進行兩次微量白蛋白尿的