1、表1河北省脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫摸底及接種登記表（接種點(diǎn)用）市:（市、區(qū)）:鄉(xiāng)（街道）: 登記員：接種員：登記時(shí)間： 年 月 日編號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別出生年月日現(xiàn)住址戶籍以往免疫次數(shù)服苗日期第一輪第一輪備注注：1.接種當(dāng)日應(yīng)將漏登記的應(yīng)種兒童和近期新出生兒童，補(bǔ)充于此表，并予以接種疫苗；“家長(zhǎng)姓名”及“兒童姓名”采取自愿原則，如兒童監(jiān)護(hù)人不愿提供，可不填。2 .以往免疫次數(shù)：以免疫記錄或兒童家長(zhǎng)口述為主，填寫(xiě)確切免疫次數(shù)，無(wú)任何OPV服苗史填“ 0”，免疫史不清者填寫(xiě)“不詳”；3 .戶籍：填寫(xiě)“本地”或“外地”。以縣（區(qū)）為界，凡應(yīng)接種兒童戶籍所在地屬于接種單位所在縣（區(qū)）的轄區(qū)范圍以內(nèi)均為

2、本地人口；凡應(yīng)接種兒童戶籍所在地不屬于接種單位所在縣（區(qū)）轄區(qū)范圍以內(nèi)均為外地人口 O表2-1強(qiáng)化免疫接種兒童數(shù)統(tǒng)計(jì)表（常住兒童用）省（自治區(qū)、直轄市）:地（市）：縣（市、區(qū)）:鄉(xiāng)（街道）輪次填表人：填表日期： 年 月 日單位國(guó)標(biāo)應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù)強(qiáng)化免疫前“ 0劑次”兒童數(shù)<1歲1歲2歲3歲4歲-合計(jì)<1歲1歲2歲3歲4歲-合計(jì)<1歲1歲合計(jì)合計(jì)注：1.從村級(jí)開(kāi)始將表i內(nèi)容匯總至該表后，逐級(jí)上報(bào);2.如果接種對(duì)象包括4歲及以上兒童，則將相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)填入“ 4-歲” 一欄表2-2強(qiáng)化免疫接種兒童數(shù)統(tǒng)計(jì)表（流動(dòng)兒童用）省（自治區(qū)、直轄市 ）：地（市）:縣（市、區(qū)）:鄉(xiāng)（街道）輪

3、次填表人：填表日期： 年 月 日單位國(guó)標(biāo)應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù)強(qiáng)化免疫前“ 0劑次”兒童數(shù)<1歲1歲2歲3歲4歲-合計(jì)<1歲1歲2歲3歲4歲-合計(jì)<1歲1歲合計(jì)合計(jì)注：1.從村級(jí)開(kāi)始將表1內(nèi)容匯總至該表后，逐級(jí)上報(bào);2.如果接種對(duì)象包括4歲及以上兒童，則將相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)填入“ 4-歲” 一欄表3河北省脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫組織實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)表（通用）項(xiàng)目本級(jí)下級(jí)總計(jì)一.宣傳動(dòng)員（次）政府領(lǐng)導(dǎo)參與領(lǐng)導(dǎo)廣播講話肩關(guān)部門參與報(bào)刊、廣播電視通知印刷宣傳品二.培訓(xùn)人員情況專業(yè)人員臨時(shí)人員三.現(xiàn)場(chǎng)工作人員接種人員臨時(shí)人員督導(dǎo)員（人次）四.后勤保障疫苗經(jīng)費(fèi)其它活動(dòng)經(jīng)費(fèi)疫苗供應(yīng)量疫苗實(shí)際使用數(shù)（人份

4、）動(dòng)用車輛數(shù)（輛）總耗油量（公升）表4河北省脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫接種率評(píng)價(jià)用調(diào)查表調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查日期：年月日1兒童姓名性別年齡地址戶口既往免 疫史既往是 否上卡第一輪第F1234567891011121314151617181920合 計(jì)說(shuō)明:1.每名兒童詢問(wèn)：人=本地常駐人口； B =外地人口，有暫住證；C =外地人口，無(wú) 暫住證。B、C注明來(lái)本地時(shí)間。2既往免疫史可根據(jù)兒童家長(zhǎng)回憶填寫(xiě) “有 ”、無(wú) ” 或 “不清表5河北省脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫調(diào)查接種率匯總表縣名國(guó)標(biāo)鄉(xiāng) 名稱調(diào)查村名稱調(diào)查 兒童 總數(shù)其中外地 兒童數(shù)其中既往月更苗3次 或服苗“不詳”兒童數(shù)調(diào)查兒童 中在卡兒卡上登記的目 標(biāo)年齡組兒童 總數(shù)#第1輪服 苗兒童數(shù)第2輪服 苗兒童數(shù)縣1鄉(xiāng)1村