1、一、院內感染管理小組工作制度? 一、院內感染管理小組組織形式？?？? 1.為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列 的規章制度，建立醫院感染管理小組，在副院長領導下開展工作，由護 士長、科主任及部份業務骨干組成。？?？? 2.除各科室日常業務工作外，醫院感染管理小組定期組織實施并 開展檢查、督導工作。？?？? 3 .小組采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與 鼓勵相結合的工作方式。？?？?二、院內感染管理小組主要工作任務： ？?？? 1.草擬、制定、修改控制院內感染規范、院內感染的措施及有關規 章制度。？? 2.組織討論并決定建立感染控制的監測方法。？? 3.研究院內

2、感染現狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染 改進工作的具體措施。？?？? 4.負責對控制感染管理人員、醫生和護理人員的培訓和宣傳教育工 作。？?三、預防院內感染措施：？? 1.各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思 想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。？? 2.負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消 毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、 婦產科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒， 按規定表格填寫并做好記錄。？? 3.嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染 分類定位放置，無菌物品應有明顯

3、標記，并注明消毒日期；供應室每日 用指示帶對高壓滅菌效果進行監測，并做好記錄。？ ? 4.注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內用消毒液 浸泡半小時后方可送回供應室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。？? 5.做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。？? 6.嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行 無菌操作規程，嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素， 早期發現及時處理各種并發感染。？? 7.各科室如出現院內感染，應當及時向院內感染管理小組報告；院 內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查，發現問

4、題及時研究決。二、醫院感染管理科職責一、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定 醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度, 經批準后，具體組織實施、監督和評價。二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、 滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測，發現問題，制訂控制措施， 并督導實施。四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并 組織實施。五、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的 規章制度，并參與監督實施。六、對購

5、入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、 使用及用后處理進行監督。七、開展醫院感染的專題研究。八、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向 全院通報。三、院內感染管理制度一、為認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和 國傳染病防治法實施細則及消毒管理辦法的有關規定，醫院成立院內感 染管理小組，全面領導院內感染管理工作電?二、建立健全院內感染監控，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統 計住院病人感染率。三、醫院院內感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作， 組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感 染工作。四

6、、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感 染病例，杜絕漏報。五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在8%Z內。?六、經常與市疾控中心保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。?七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測 知識,提高醫護人員的監控水平。? 一?九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推 廣新的消鑿方法和制劑。?十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關 消毒、隔離專業知識的技術指

7、導工作。四、醫院感染知識培訓制度目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。內容：一.各級人員接受培訓學時要求：1、醫院感染管理專職人員參加市級衛生部門的有關醫院感染的學習班，每年不少于15學時。2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。3、各科醫院感染管理小組人員參加醫院感染相關知識培訓，每年不少于 3 學時。4、新上崗人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓， 每年不少于3學時。二、每年常規培訓中的必備內容1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。2、對全院醫務

8、人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制度三、培訓管理制度1、準時參加培訓，不遲到、不早退。2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有 關科室請假。3、每年組織1-2次院感知識考試。4、醫院感染管理小組成員每季進行相關知識學習5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。6、參加市質控中心、疾控中心有關培訓。7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理 使用，消毒藥械正確使用等相關知識。8、對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前知識培訓。9、上課內容、簽到及考卷歸檔保存五、醫院感染管理人員工作重點醫院感染管理人員的工作重點主要有以下

9、幾個方面：1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補 填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、 漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發至科室。2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調查， 督促做好上報，標本送檢和控制工作。3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養監測工作落實情況，并收集報表，將結果存檔。4、聯系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工 作人員手、消毒液等的采樣培養。結果反饋科室，分析原因。5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養情況進行檢 查，并定期（半年）監測其

10、強度。6、對污水處理工作進行檢查。7、對供應室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監測。8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環節進行抽查。9、每年二次調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。11、收集資料，寫出分析，上報下發，對存在問題提出整改意見。六、醫院感染管理人員的職責1、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全 院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制 度，經批準后，具體組織實施監督和評價。2、負責全院各級人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓考核。3、負責進行醫院感染發病情況的監測

11、，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅 菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施， 并督導實施。4、對醫院發生的醫院感染流行、爆發進行調查分析，提出控制措施，并組 織實施。5、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理， 協助擬定合理用藥的規 章制度，并參與監督實施。6、對消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存、使用及用后處 理進行監督。7、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全院通報七、院內消毒隔離管理總則一、無菌技術原則1、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工 作，減少走動，防止塵埃飛揚。2、無菌操作前，工作人員

12、要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。 最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每 4-8小時更換，一旦潮濕微生物易 于穿透，應及時更換。3 、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴 露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌 日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，梅雨季節5天，過期或受潮、污染應重新滅菌。4 、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污 染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和穿刺部位等。5 、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。 取放無菌物品時, 應面向

13、無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面 以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區談笑、咳嗽、打 噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予更換并重新滅菌。6 、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原則1、嚴格執行無菌技術原則。2、醫務人員應著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環，不留長指甲，不涂指甲 油。3 、接觸病人前后要洗手，肥皂應采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特 殊感染或傳染病病人后應浸泡消毒雙手。4 、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。5 、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒一一清潔一一滅菌或 消毒。6 、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物

14、品應采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑 應采用干熱滅菌。7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關鍵。8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清洗后才可再次使用。（一）、空氣、物體表面、地面的消毒1、空氣消毒：方法：紫外線燈、熏蒸。時間：病區治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術室每次手術后 消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次 30min。2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、 門窗、洗手池、衛生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距

15、污染物1m進行照射30min.。3 、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次,當地面受到病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗室 的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。（二）、常用醫療用品的消毒1、體溫計在清潔的基礎上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一 0.5% 過氧乙酸浸泡30min,或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干 燥保存備用。2 、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存備用，一人一用一日 一換一消毒。3 、注射器、輸

16、液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性 一用一換。4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再 清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。5 、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔 干燥保存備用。6 、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在 500mg/L含氯制劑中30min ,清潔干 燥保存備用。7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用 500mg/L含氯制劑擦拭，每周消 毒次。8、泡銀桶、碘酒、酒精小瓶每周更換 2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保 存泡銀桶4小時一換。三、衛生潔具的消毒抹布、拖把分別使用，

17、不得混用，拖把明顯標記，分區使用，用后浸入500mg/L 含氯消毒劑中30min,再用清潔水洗凈，涼干備用。四、常用物品消毒處理原則1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。2、無菌包放入專用柜內，一次性無菌物品必須置于清潔容器中， 定點定位， 按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸儲水。6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用 500mg/L含氯制劑 浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內。7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。8

18、、穿刺部位的皮膚消毒用復合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。五、本院消毒液1、復合碘：主要用于注射部位，手術切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酉精：浸泡棉球。4、2%1性戊二醛：內窺鏡、泡銀桶、車針消毒。5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。八、醫院感染病例監測及報告制度一、臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握醫院感 染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照醫院感染診斷標準進行初步診 斷，及時聯系進行病原微生物檢測。三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出 院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫

19、院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感 染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治 法的有關規定進行報告。六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染 管理小組” 一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確 定的按本制度第三條的規定進行報告。七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院 感染管理小組，由小組研究、分析，最后認定或否定。八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院 感染個案調查表”、“醫院感染個案登記

20、表”。“醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理 和醫院目標考核內容，實施目標考核。十、感染管理科必須及時對監測資料進行匯總、上報上級衛生部門醫院感 染監控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料 應妥善歸檔保存。九、院內感染監測制度1、對高危區如手術室、口腔科、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細 菌，每季監測一次。2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。3、對治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每季監測一次。4、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記

21、錄，每季度用生物指示劑監測一次。5、對醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監測一次。6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。7、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。9、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。十、醫院感染報告制度臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發生醫院感染的情況。（一）人員構成各臨床科室成立醫院感染監控小組，由分管業務的科主任、護士長、一名 兼職醫師和一名兼職護士組成。（二）判斷標準1、無明確潛伏期的感染，規定入院 48小時后發生的感染為醫院感染；有 明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。2、

22、本次感染直接與上次住院有關。3、在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。（三）醫院感染的報告與控制1、當出現醫院感染散發病例時，兼職醫師和兼職護士應共同協商填寫院感 病例登記表，并于次月8日前將本月醫院感染所有病例報告到院感科。2、當出現醫院感染的暴發流行時， 科室院感監控小組應及時向院院感科匯 報，并在院院感科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有 效控制措施。3、當出現重大醫院感染或疑難病例時， 科室院感監控小組應及時向院院感 科匯報，院院感科應于24小時內深入病房，與科院感監控小組共同查找原因， 采取有效控制措施。十一、病房消毒隔離制度1、病人的安置應

23、實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔 離措施；對已確診的傳染病人應立即轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相 應的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間 要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必 須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟 隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。4、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。 每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即 刻用消毒液拖地消毒

24、。5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次， 一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。6、治療室、病房、廁所等的拖把，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每 周用消毒液浸泡消毒處理。7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸 病人后及時消毒。8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應 室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消 毒隔離措施執行。十二、病房的醫院感染管理制度一、遵守醫院感染管理的規章制度。二、在院內感染管理小組的指導

25、下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相 對集中，特殊感染病人單獨安置。四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇 污染時即刻消毒。五、病人床單、被套、枕套每周更換12次，枕心、棉被、床墊定期消毒， 被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。六、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需 消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。八、加強

26、各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。九、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗， 懸掛晾干，定期消毒。十一、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感 染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。十三、消毒滅菌藥械管理制度1、醫院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、 儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。3、藥劑科應根據臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關規定， 查驗

27、必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌 藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問 題，及時報告醫院感染管理委員會予以解決。十四、治療室、注射室的醫院感染管理制度一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。三、無菌物品必須一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2小 時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用，最

28、好采用小包裝。五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2次，容器每周滅菌2次。常 用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等） 一經打開，使用時間最長不得超過 24小時，提倡使用小包裝。六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入 病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口 依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室） 嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃 色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。十五、化驗

29、室的醫院感染管理制度一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、 手套。二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一 帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開 啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理， 不得隨意丟棄。五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、 入污水池、消毒或滅菌）。六、報告單應消毒后發放。七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。八、保持室內清潔衛

30、生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規 消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進 行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染 情況向醫院報告。十六、一次性用品及醫療廢物管理1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除 外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放問。2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。3、醫療廢物管理：負責后勤的副院長為第一責任人，切實履行職責，確保 醫療廢物的安全管理。4、醫療廢物的收集：院感科負責監督檢查，各科室科主任和護士長

31、為科室 醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。 生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。6、醫療廢物要按照感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋 （桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到 醫院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續。一般性的醫療廢物盛在黃底紅 標識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但 應當在標簽上注明。7、醫用固體廢物回收點應堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環境衛生， 每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。十七、醫院消毒滅

32、菌監測制度一、壓力蒸汽滅菌1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼 3M指示膠帶。3、B-D試驗：每日一次。4、生物監測：每月一次。二、紫外線1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監測：每半年一次。三、消毒劑1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。五、污水、污物1、污水余氯每日2次監測。2、每月進行糞大腸桿菌監測。3、每月進行一次致病菌監測。十八、放射科感染管理制度1、嚴格

33、執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內每日通風，紫外線消毒一次。4、調鋼用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5,鋼劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒一一清洗一一滅菌程序進行，做 到一人一根。6、公用鞋每周清潔消毒二次。7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。十九、紫外線燈使用規定1、室內空氣消毒：要求每 m3不少于1.5W,照射時間不少于30min,燈管 距離地面小于2m2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過 1米，應使用照射表面受到 直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽抱時應達到100000UW.s/cm2。3、使用過程中，應保持燈管表面清潔

34、，一般每二周用酒精棉球擦拭一次， 發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。5、用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C,相對濕度大于60%寸應適當延長照射時間。6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。7、紫外線強度計至少一年標定一次。8、消毒結果監測：開啟紫外線燈 5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈 100UW/cm2 為合格，使用中學70UW/cm劾合格。9、院感科定期檢查使用登記情況。二十、洗衣房感染管理制度1 、布局

35、合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。2 、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清 洗消毒。3 、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體 液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用 500mg/L含氯制劑浸泡30min,傳染 病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。4、清潔物品專區專柜存放。5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、 地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用 900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。7 、做到勤洗手，勤換

36、工作服。二十一、醫院污水處理感染管理制度1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。4、監測污水總余氯，并做好登記。5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并 備查。6、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量6.5mg/L.7、保持室內空氣流量，環境清潔。8、污水處理原料妥善保管，合理配比。二十二、合理使用抗生素制度（一）使用原則：1、有效控制感染，爭取最佳療效。2、預防和減少抗生素的毒副作用。3、注意劑量，療程和給藥方法，避免

37、產生耐藥菌株。4、密切注意病人體內正常菌群失調。5、根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。(二)抗生素的管理：1、醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動 力學，藥敏實驗，合理選用。2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察 病人用藥后的反應。3、藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提 供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。(三)合理使用抗生素的規則：1、病毒性感染一般不使用抗生素。2、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情 嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。3、聯合使用抗

38、生素，應嚴格掌握臨床指征。4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。二十三、合理使用抗生素管理辦法1、合理使用抗生素的基本原則(1)有效控制感染，爭取最佳療效。(2)預防和減少抗生素的毒副作用。(3)注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。(4)密切注意病人體內正常菌群失調。2、合理使用抗生素的建議(1)抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺 旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。(2)對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情 嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。(3)力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及

39、早確立感染性疾病的病原學診 斷并進行藥敏試驗。(4)聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協同作用或相加作 用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產生等目的。不可無根據地隨意 聯合用藥，尤其是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致耐藥菌株 生長的抗生素聯用。主要適應指征為：(a)病因未明的嚴重感染。(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。(d)較長期用藥細菌有產生耐藥可能者。(e)聯合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。(5)嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素， 尤以青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖花類不得使用，必要時可使用新霉素、桿 菌肽和磺胺醋酰鈉等。(6)嚴格掌握抗生素的預防用藥。(7)強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。3、抗生素的不合理使用下列情況一般視為不合理使用抗生素：(1)選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。(2)劑量不足或過大。(3)給藥途徑或給藥間隔時間不正確。(4)用于無細菌并發癥的病毒感染。(5)病原體產生耐藥后繼續用藥。(6)過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。(7)發生嚴重毒性或過敏反應時繼續用藥。(8)應用不適當的抗菌藥物組合