1、醫療保險相關政策及管理規定（ 2019 年 3 月整理）一、基本醫療保險類型（一）我院目前執行的醫保類型主要有：省職工醫保、市職工醫保、市居民醫保、異地職工醫保、新農合醫保、省生育醫保、市生育醫保、工傷醫療保險；其中新農合醫保分為新農合實時和新農合按病種付費； 其中市居民醫保、 異地職工醫保中 14 周歲以下的兒童白血病實行按病種付費政策。（二）目前已執行城鄉醫保整合的地區目前已執行城鄉醫保整合的地區有合肥及所轄縣區、六安及所轄縣區、滁州及所轄縣區、蚌埠及所轄縣區，其中合肥及所轄縣區職工醫保政策不變，合并后的城鄉居民醫保參照合肥市市本級居民醫保政策執行 （按病種付費政策繼續執行） ， 城鄉居民

2、醫保門檻費調整為 2000元（合肥市本級居民醫保門檻費 1000 元）。六安、滁州及蚌埠的職工及城鄉居民醫保在我院均登記異地職工醫保 ， 必須先辦理備案 才可登記醫保進行實時結報（辦理轉診手續報銷比例有所提高），這些地區除小兒白血病執行按病種付費外，其他均暫不執行按病種付費政策。二、基本醫療保險相關報銷政策各種醫療保險住院門檻費、報銷比例、封頂線一覽表（ 2019 年印制 ）醫療保 險類型門檻費（單位：元）報銷比例（醫保范圍內）年度最高 支付限額省直職，年度首次600,第二次300,三次及以上0。在職：90%退休：95%30萬合肥市職，每年度首次600,以后每次300。在職：90%退休：95%

3、30萬合肥市城鄉居民市本級普通居民：1000在校學生及18周歲以下居民：500肥東、肥西、廬江、長豐、巢湖： 200075%30萬異地職，以參保地政策為準新農合300075%>25萬備注：新農合參合患者當年住院（含省外）及特殊慢性病門診獲得補償的累計最高限額（不含大病保險補償）不低于25萬元，具體封頂線標準由各地自定。三、醫療保險基金支付與不予支付的范圍全省基本醫保藥品目錄和醫療服務目錄已于2019年1月1日起統一。2018年11月1日起，17種抗癌藥及36種國家談判藥品已納入醫 保目錄范圍，按乙類限制性用藥管理。（一）醫療保險基金支付范圍指相應醫療保險規定可支付的藥品、診療項目、診療設

4、施的范圍，為臨床診療必需，費用適宜，安全有效的，由物價部門制定了收費標 準的診療項目。（二）醫療保險基金不予支付的范圍非臨床診療必需，屬于特需醫療服務的藥品、診療項目：1. 特殊藥品：營養滋補、入藥的動物及動物臟器、中藥材炮制的酒制劑、口服泡騰劑、血液制品、蛋白類制品等。2. 服務設施：空調費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費等。3. 服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費、檢查治療加 急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等。4. 非疾病治療項目類：美容、非功能性整容、矯形手術、健康體 檢、保健性的診療項目、醫療鑒定等。5. 診療設備：、電子束、眼科準分子激光、義齒、義眼、義肢

5、、 助聽器、按摩、檢查和治療器械。6. 治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、 心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移 植等。7. 未經物價部門審批收費的診療項目醫保不予支付。8. 其他：犯罪、斗毆、酗酒、自殘、交通事故、醫療事故、各種 不育（孕）癥、性功能障礙、因公（工）負傷等（此類病人只能以自 費辦理入院手續）。對于各種外傷、意外傷害的新農合病人按自費收 住，告知病人按規定回當地報銷。四、醫?；鹁芨兜脑颍ㄒ唬┱咭幎ú挥柚Ц兜模喝缍窔⑿锞啤⒆詺?、交通事故、整形美容等。（二）降低入院標準：住院僅是檢查、化驗、開具某種藥品；門診享受特殊病又住院等。（

6、三）用藥違規：1. 限制性用藥：對沒有相應適應癥的參保者使用該限制性用藥。2. 超范圍用藥: 住院治療與診斷無關的藥物。3. 出院帶藥超量：出院帶藥應在臨時醫囑和出院小結中有記錄，與出院診斷無關的藥品、 限住院或急診搶救時使用的藥品不得帶出院。出院帶藥原則上不超過7天量, 慢性病原則上不超過半個月量。（四）目錄外用藥串換目錄內。（五）分解住院人次：一次住院治療，人為地分成二次或多次。（六）病史不全：用藥無記錄，檢查化驗沒有報告單，重復檢查、出院多記賬。（七）出院后間隔未滿14 天，重新入院（非急診）。（八）外科入院后無正當理由未經手術治療出院。（九）新農合意外傷害的病人進行即時結報。（十） 符

7、合新農合按病種付費診療路徑未走按病種付費醫保報銷。（十一） 違反物價收費標準。五、貧困人口相關規定（一）保障政策：“ 351 ”工程建檔立卡貧困人口通過基本醫保、大病保險、醫療救助等綜合補償后，貧困人口在省內縣域、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為 0.3 萬、 0.5 萬、 1.0 萬元。在我院治療，年度內個人自付累計超過1.0 萬元以上的合規費用由政府兜底保障； 肥東、肥西、 長豐、 廬江及居巢區貧困人口必須在當地辦理轉診方可享受政策。（二）服務方式：先診療后付費建檔立卡貧困人口享受“先診療后付費”服務，無須繳納預繳金，但須與我院簽訂安徽省農村建檔立卡貧困人口先診療后付費和

8、行為 規范協議書；患者出院結算時，只須支付自付部分的費用；持卡就 診，確保人證合一；貧困人口嚴禁過度治療。六、門診特種病相關政策省醫保門診特種病病種有：高血壓三期、冠心病、糖尿病、肝硬 化、惡性腫瘤、腎透析、器官移植術后（肝移植、腎移植、心臟移植、 肺移植、造血干細胞移植）。自2019年2月起合肥市職工醫保、城鎮居民醫保（包括四縣一市） 實行特殊病門診統一管理，合肥市醫保門診特殊病病種大幅增加，由 原來的27種增加到44種，具體調整見下表（我院2019年4月1日起 實施）：新老特殊病門診病種數及限額比較新政策（44個）老政策（27個）病種 編r病種名稱職，居民1高血壓病360030002冠心病

9、360030003心功能不全360030004腦出血（腦梗死）360030005原發性肺動脈高壓360030006慢性阻塞性肺疾病360030007支氣管哮喘360030008潰瘍性結腸炎900075009克羅恩病9000750010肝硬化36003000職，居民老政策名稱在耳R 2400,退休及工齡滿30年在職職工30001500高血壓三期在耳R 2400,退休及工齡滿30年在職職工30001500同新政策30002040慢性心力衰竭/24001500同新政策11慢性乙型病毒性肝炎6000500012慢性丙型病毒性肝炎440003800013自身免疫性肝病6000500014糖尿病36003

10、00015甲狀腺功能亢進2400200016慢性腎臟病3600300017腎病綜合征3600300018腎透析700006000019類風濕性關節炎3600300020系統性紅斑狼瘡4800400021強直性脊柱炎3600300022白塞氏病3600300023系統性硬化病3600300024重癥肌無力3600300025運動神經元病10000820026多發性硬化10000820027癲癇3600300028帕金森病4800400029老年癡呆4800400030精神障礙3600300031結核病4800400032艾滋病機會感染4800400033濕性年齡相關性黃斑病 變單眼定額：第一年1

11、8000 第二年18000第三年4500單眼定額：第一年15200 第二年15200第三年380034銀屑病3600300035心臟瓣膜置換或血管支 架植入術后6000500036器官移植術后（肝移植）第一年60000第二年30000第三年及以后20000第一年50000第二年25000第三年及以后1660036器官移植術后（造血干細 胞移植）第一年60000第二年30000第三年及以后20000第一年50000 第二年25000第三年及以后1660036器官移植術后（實體器官 移植）600004800080005300慢性乙型肝炎3420022800丙型肝炎/在耳R 3000,退休及工齡滿3

12、0年在職職工36001500同新政策第一年2400第二年12001200同新政策36002160慢性腎功能不全/6000048000同新政策24001500同新政策24001500同新政策/20001440同新政策24001500同新政策/20001500精神病/術后一年內52200元第二年及以后26400元26160同新政策術后一年內33000元第二年23100元第三年為16200元16080同新政策6000048000腎移植術后（含心臟移 植術后）37兒童先天遺傳類疾病/2000038小胖威利癥/2000039肝豆狀核變性200002000040小兒腦癱/2000041血友病200002000042再生障礙性貧血240002000043慢性髓系白血病300002500044惡性腫瘤（腫瘤術后）5000410044惡性腫瘤（門診化療（含 灌注治療）2400020