1、淳安縣中醫院淳安縣中醫院慢性腎功能慢性腎功能不全護理查不全護理查房房 ICU 宋慧英宋慧英 淳安縣中醫院淳安縣中醫院疾病診斷疾病診斷:1、AECOPD2、肺源性心臟病3、心功能級中醫診斷中醫診斷:肺脹痰濁阻肺型淳安縣中醫院淳安縣中醫院 病史概括病史概括患者一般情況：患者一般情況：姜連姣，女，姜連姣，女，84歲，姜家鎮球一村人，育歲，姜家鎮球一村人，育有四個兒子一個女兒，家庭條件尚可，因有四個兒子一個女兒，家庭條件尚可，因“反復咳嗽、咳痰反復咳嗽、咳痰40余年，胸悶伴咳嗽余年，胸悶伴咳嗽10余天余天”于于2013年年9月月5日門診擬日門診擬“慢性支氣慢性支氣管炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，骨質管

2、炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，骨質疏松癥疏松癥”收住入院。收住入院。淳安縣中醫院淳安縣中醫院 入科體檢入科體檢 生命體征生命體征：T 37.0攝氏度攝氏度 R 20次次/分分 P 108次次/分分 律齊律齊 BP 146/70mmHg 一般情況：神志清，皮膚鞏膜不黃，淺神志清，皮膚鞏膜不黃，淺表淋巴結未及，桶狀胸，叩診雙肺呈過清表淋巴結未及，桶狀胸，叩診雙肺呈過清音，聽診雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少音，聽診雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許濕羅音，心臟聽診未聞及雜音及早搏，許濕羅音，心臟聽診未聞及雜音及早搏，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾內下未及，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾內下未及，雙下肢重度凹陷性水

3、腫，雙下肢重度凹陷性水腫，NS（-） 中醫檢查中醫檢查:舌紅苔薄白舌紅苔薄白,脈象濡滑脈象濡滑淳安縣中醫院淳安縣中醫院輔助檢查輔助檢查胸片示：兩肺紋理增濃，右上肺野增殖灶考胸片示：兩肺紋理增濃，右上肺野增殖灶考慮，心影增大，右側膈面抬高，多個腰椎慮，心影增大，右側膈面抬高，多個腰椎變扁變扁血常規示：白細胞計數：血常規示：白細胞計數：3.29X109/L, 中性粒中性粒細胞百分比細胞百分比:76.9% CRP0.57mg/L 淳安縣中醫院淳安縣中醫院入科后情況入科后情況 入住內科后予心電監護入住內科后予心電監護,吸氧吸氧,完善各項檢查完善各項檢查,遵醫囑予抗炎遵醫囑予抗炎,化痰平喘化痰平喘,利尿

4、及擴血管等對利尿及擴血管等對癥支持治療癥支持治療.19:35突然出現煩躁突然出現煩躁,不能言語不能言語.呼之不應呼之不應,血氣示血氣示PH7.19 PCO2105mmHg PO283mmHg HCO3-40.1mmol/L BE8mmol/L 予以納洛酮聯合尼可剎米針等予以納洛酮聯合尼可剎米針等興奮呼吸興奮呼吸,甲強龍針改善氧合，碳酸氫鈉針糾甲強龍針改善氧合，碳酸氫鈉針糾正酸中毒，低流量吸氧等治療，經處理后效正酸中毒，低流量吸氧等治療，經處理后效果不見好轉，并告之家屬病情危重，予果不見好轉，并告之家屬病情危重，予22：15轉轉ICU治療。治療。淳安縣中醫院淳安縣中醫院 入入ICU時患者意識模糊

5、，心率時患者意識模糊，心率90次次/分，分，BP95/61mmHg，4L/分氧氣吸入，分氧氣吸入，SpO288%，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性羅音，立即予緊急氣管插管，使用呼吸機羅音，立即予緊急氣管插管，使用呼吸機PC模式輔助通氣，遵醫囑予抗炎、升壓、模式輔助通氣，遵醫囑予抗炎、升壓、營養、補液等對癥支持治療營養、補液等對癥支持治療淳安縣中醫院淳安縣中醫院護理診斷1.潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調2.有感染的危險 與機體抵抗力降低、及侵入性操作有關3.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、感覺障礙有關4.營養失調 ：低于機體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質攝入、

6、透析等因素有關5.活動無耐力 與氮質血癥、酸中毒有關6.焦慮、恐懼 與身體健康受到威脅、擔心預后有關淳安縣中醫院淳安縣中醫院護理措施護理措施（1）監測血清電解質變化。（2）密切觀察有無高鉀血癥征象。（3）限制鈉鹽。（4）密切觀察有無低鈣征象；出現低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫囑給予鈣劑。（3）維持與監測水平衡，嚴格記錄24h出入液量（1）監測感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細胞計數，準確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預防感染：病室通風、空氣消毒；各項檢查、治療、護理操作無菌；深靜脈置管的護理；（3）用藥：遵醫囑合理使用對腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應。淳安縣中醫院淳安縣中醫院(1)及時清

7、除患者大便，保持床單位干燥整潔，避免刺激皮膚。(2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。(3）進適量優質蛋白、高維生素、富含熱量食物。(4）溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，修剪指甲。淳安縣中醫院淳安縣中醫院（1）給予高生物效價優質蛋白、足夠熱量，鈉、鉀、氯均衡、富含維生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全 的食物，提供舒適的進食環境，少量多餐，做好口腔護理（3）監測腎功能和營養狀況：監測血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白的水平。淳安縣中醫院淳安縣中醫院1）為病人提供一個安全、安靜、整潔、舒適的居住環境。（2）認真聽取病人主訴，以和藹、熱心的的態度

8、做好護理工作。（3）在保證疾病治療護理前提下，滿足病人的生活及飲食習慣。（4）人性化，舒適化及家庭化的支持氛圍會消除患者的陌生感、恐懼感和失落感，促進其與醫務人員的主動配合。（5）尊重與重視患者的要求，對患者不歧視，不冷落。（6）以高度的責任心、愛心、耐心、細心與病人溝通交流，進行針對性心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證等)。（7）解除患者的思想顧慮，使之得到安全感，從而處于接受治療及護理的最佳心理狀態。淳安縣中醫院淳安縣中醫院評估活動耐受情況，指導病人控制適當的活動量（2）臥床休息，避免勞累，做好生活護理；（3）活動時注意安全，避免出血（4）指導或幫助其進行適當的床上活動，避免發生靜脈血栓或肌

9、肉萎縮（5）及時糾正酸中毒淳安縣中醫院淳安縣中醫院病情發展病情發展 7月28患者神志轉清，對答切題,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,心率血壓平穩,自訴無明顯頭痛，測體溫39.1, 持續物理降溫,遵囑停胃腸減壓，改流質飲食,及加用氨基酸等營養支持療法。淳安縣中醫院淳安縣中醫院現在情況現在情況 7月30號患者神志清,病情好轉,體溫下降至37.8,無頭痛,感乏力，胃納可，2L/分氧氣吸入下SPO2正常，心率血壓平穩，四肢皮膚干燥，出入量平衡。淳安縣中醫院淳安縣中醫院1.體溫過高：與體溫中樞調節紊亂有關2.活動無耐力：與疾病有關3.知識缺乏：與缺乏該疾病相關知識有關4.有感染的危險：與各類導管留置有關5

10、. 有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關現存護理問題現存護理問題淳安縣中醫院淳安縣中醫院1.嚴格無菌操作，做好各類導管的護理，防止導管滑脫和污染。2.做好皮膚護理，保持床單位清潔干燥。勤翻身，防止局部皮膚長期受壓。3.做好疾病的宣教，從而掌握對該疾病的預防知識。增加護理措施增加護理措施淳安縣中醫院淳安縣中醫院 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（chonic renal railure, CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發生簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發生在各種慢性腎臟疾病的基礎上（包括原發在各種慢性腎臟疾病的基礎上（包括原發性和繼發性），緩慢出現腎功能漸進性不性和繼發性），緩慢出現腎功能

11、漸進性不可逆性減退，最終以代謝產物潴留、水、可逆性減退，最終以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現的一組電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據其腎臟的損臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據其腎臟的損害分害分4期：腎儲備能力下降期、氮質血癥期期：腎儲備能力下降期、氮質血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。、腎衰竭期、尿毒癥期。淳安縣中醫院淳安縣中醫院淳安縣中醫院淳安縣中醫院病因 慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局。目前，在我國腎小球腎炎是導致終結局。目前，在我國腎小球腎炎是導致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代終末期腎病的第一位原因，

12、但糖尿病等代謝疾病導致的終末期腎病，有逐年增加的謝疾病導致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。趨勢。 淳安縣中醫院淳安縣中醫院淳安縣中醫院淳安縣中醫院CRF的臨床表現的臨床表現 1、水、電解質和酸堿平衡的失調：可出現、水、電解質和酸堿平衡的失調：可出現高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒中毒淳安縣中醫院淳安縣中醫院2、各系統的癥狀、各系統的癥狀(1)心血管系統和呼吸系統表現心血管系統和呼吸系統表現高血壓和左心室肥大：多數病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要高血壓和左心室肥大：多數病人存在

13、不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發生大多與水鈉潴留、心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎

14、或透析相關性心包炎，后者主要見于心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現與一般心包炎相同，但心包積液多為血性透析不充分者。其臨床表現與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發生心臟壓塞。，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發生心臟壓塞。4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發展迅速，也是主要的致死因素。粥樣硬化發展迅速，也是主要的致死因素。淳安縣中醫院淳安縣中醫院 2、血液系統表現：、血液系統表現： 貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正

15、細胞、正貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質以及紅細胞壽命縮短等存在抑制血細胞生成的物質以及紅細胞壽命縮短等 出血傾向：常表現為皮下出血、鼻出血、月經過多出血傾向：常表現為皮下出血、鼻出血、月經過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝

16、血因子減少等有關。與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。 白細胞異常：部分病人可有白細胞計數減少，中性白細胞異常：部分病人可有白細胞計數減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發生粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發生感染，透析后可改善感染，透析后可改善淳安縣中醫院淳安縣中醫院 神經、肌肉系統表現：神經系統異常包括神經、肌肉系統表現：神經系統異常包括中樞神經系統和外周神經系統的病變。中中樞神經系統和外周神經系統的病變。中樞神經系統異常稱為尿毒癥腦病，早期表樞神經系統異常稱為尿毒癥腦病，早期表現疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀現疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現性格

17、改變、抑郁、記憶力下，后期可出現性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經系統降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經系統的變化多見于晚期的病人，可出現肢體麻的變化多見于晚期的病人，可出現肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常可出現肌無力和肌肉萎縮等。癥病人常可出現肌無力和肌肉萎縮等。淳安縣中醫院淳安縣中醫院 胃腸道表現：食欲不振是常見的最早期表胃腸道表現：食欲不振是常見的最早期表現。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌現。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分

18、尿毒癥病人可發生上氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發生上消化道出血，主要與胃黏膜消化道出血，主要與胃黏膜 糜爛和消化性糜爛和消化性潰瘍有關，以前者常見，慢性腎衰潰瘍有關，以前者常見，慢性腎衰 竭竭病人的消化性潰瘍比常人發生率要高病人的消化性潰瘍比常人發生率要高淳安縣中醫院淳安縣中醫院 皮膚表現：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度皮膚表現：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈浮腫，呈“尿毒癥尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。沉積有關。 腎性骨營養不良：簡稱腎性骨病，可出現纖維性腎性骨營養不良：簡稱腎性骨病，可出現纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質疏松癥和骨硬化癥，骨炎

19、，尿毒癥骨軟化，骨質疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發生與活性維生素。腎性骨病的發生與活性維生素D3不足，繼發生不足，繼發生甲狀旁腺功能亢進等有關。甲狀旁腺功能亢進等有關。淳安縣中醫院淳安縣中醫院 內分泌失調：腎衰出現多種內分泌功能紊亂。如內分泌失調：腎衰出現多種內分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質醇偏低，甲狀高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發育障礙。腺和性腺功能低下，生長發育障礙。 感

20、染：感染為主要死因之一，期發生與機體免疫感染：感染為主要死因之一，期發生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發生動靜脈瘺為肺部和尿路感染，而血透病人易發生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。感染以及肝炎病毒感染等。 代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等、高尿酸血癥和脂代謝異常等 淳安縣中醫院淳安縣中醫院 治療原發病和糾正加重慢性腎衰竭的因素治療原發病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質紊亂：糾正某些可逆因素，如水、電

21、解質紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復。的恢復。 淳安縣中醫院淳安縣中醫院 延緩慢性腎衰竭的發展延緩慢性腎衰竭的發展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存健存”審單位的審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監測營養指標，避破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監測營養指標，避免發生營養不良。免發生營養不良。2、應用必需氨基酸：適當地應用必需氨基酸可使尿毒癥病、應用必需氨基酸：適當地應用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養狀態，并有助

22、于減輕尿毒癥癥狀人維持較好的營養狀態，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內高壓力：全身性高血壓不僅會促、控制高血壓和腎小球內高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發癥，故必需控制。首使腎小球硬化，而且可增加心血管并發癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素選藥物為血管緊張素抑制藥，包括抑制藥，包括ACEI和血管緊張素和血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦），如氯沙坦）淳安縣中醫院淳安縣中醫院 抗感染治療時，應根據細菌培養和藥物敏抗感染治療時，應根據細菌培養和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎

23、小球濾過率來調整藥菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。 淳安縣中醫院淳安縣中醫院 1、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內分泌和代謝功能。尿毒的排泄功能，但無法代替其內分泌和代謝功能。尿毒癥病人經藥物治療無效時，應及早行透析治療。血液癥病人經藥物治療無效時，應及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優缺點，應綜合考透析和腹膜透析的療效相近，各有優缺點，應綜合考慮病人的情況來選用（慮病人的情況來選用（ 血液透析血液透析 血液經半透膜與透血

24、液經半透膜與透析液通過彌散、對流的原理進行交換，最后達到清除析液通過彌散、對流的原理進行交換，最后達到清除代謝產物的目的。清除肌酐等小分子物質以主；膜膜代謝產物的目的。清除肌酐等小分子物質以主；膜膜透析透析 對中分子物質及磷的清除較好，腹腔感染）對中分子物質及磷的清除較好，腹腔感染） 2、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復，但有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復，但排異反應可導致腎移植失敗，并要在腎移植后長期使排異反應可導致腎移植失敗，并要在腎移植后長期使用免疫抑制劑。用免疫抑制劑。淳安縣中醫院淳安縣中醫院淳安縣中醫院淳安縣中醫院提問一提問一如何對腎功能不全患者做好健康指導淳安縣中醫院淳安縣中醫院1.合理飲食，維持營養。2.維持出入液量平衡，指導病人準確記錄每天的尿量。3預防感染4活動與休息：充分