1、口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 口腔外科 張 亮l1、病歷書寫基本規(guī)范l2、無菌操作l3、手術(shù)室外科洗手l4、常見手術(shù)器械及使用方法l5、外科常用的縫合方法 一、一、 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫的意義病歷書寫的意義l真實反映患者病情l反映醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平和管理水平l判定法律責任的重要依據(jù)l醫(yī)療保險付費的憑據(jù)l醫(yī)院等級評審的基礎資料病歷書寫應適應新形勢病歷書寫應適應新形勢l醫(yī)療事故處理條例l執(zhí)業(yè)醫(yī)師法l關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置患者對病歷資料的知情患者對病歷資料的知情l中國大陸 復印病歷中的客觀資料l中國臺灣 復印病

2、歷中的客觀資料l法國 復印l美國 查閱、復印l荷蘭 查閱、復印l瑞典 查閱、復印l意大利 查閱、復印l比利時 查閱、復印病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求l第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。l第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。l門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位

3、或住址、藥物過敏史等項目。住址、藥物過敏史等項目。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求l第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。l急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。l第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 門（急

4、）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求l第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。內(nèi)容及要求執(zhí)行。l第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 門診病歷舉例（門診病歷舉例（1）l主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。l現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口

5、不適來院就診。l既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。l檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛， 張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠中鄰面未見齲壞。診斷：左下診斷：左下8 冠周炎冠周炎l鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。l 2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。l 3.應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。l l治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。l 全身治療 抗生素應用及全身支持療法。l 待炎癥消退

6、后切除盲袋或拔除阻生齒門診病歷舉例（門診病歷舉例（2）l主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。l現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。l既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。l檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上診斷：右上1 牙震蕩牙震蕩l治療計劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。 住院病歷書寫格式l 住院病歷排序住院病歷排序l1. 體溫單（逆序）體溫單（逆序） l2. 醫(yī)囑單（逆序）醫(yī)囑單（逆序） l3. 入院記錄（再入院或多次

7、入院記錄）入院記錄（再入院或多次入院記錄） l4. 病程記錄（順序）病程記錄（順序） l5. 病例討論記錄（順序）病例討論記錄（順序） l6. 會診記錄（逆序）會診記錄（逆序） . l7. 手術(shù)記錄手術(shù)記錄 l8. 麻醉記錄麻醉記錄 l9. 麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄 l10. 手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表l11. 手術(shù)風險評估表手術(shù)風險評估表l12. 手術(shù)患者交接單手術(shù)患者交接單l13. 手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書l14. 各種知情同意書（或告知書）各種知情同意書（或告知書）l15. 化驗粘貼單（順序）化驗粘貼單（順序）l16. 醫(yī)學影像檢查報告醫(yī)學影像檢查報告(

8、包括包括 XX線、超聲、線、超聲、CT、磁共振等檢查報告單、磁共振等檢查報告單)l17. 心電圖心電圖 l18. 病理報告單病理報告單 l19. 其他輔助檢查單其他輔助檢查單l20. 患者入院評估單患者入院評估單l21. 護理觀察單護理觀察單 22. 住院病人入院證住院病人入院證入院記錄的格式（一）（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫） l一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時間入院時間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度入院記錄的格式（二） l 主訴主訴l現(xiàn)病史現(xiàn)病史l既往史既往史l系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢l個人史個人史l婚

9、姻史婚姻史l月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史l家族史家族史 入院記錄的格式（三）l體格檢查體格檢查 ?？魄闆r?？魄闆rl實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 主 訴（一） l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間（起病持續(xù)的時間（起病 到就到就診的時間）。診的時間）。l內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺異常：如電擊樣疼痛感覺異常：如電擊樣疼痛 2 2功能障礙：吞咽困難、不能閉眼功能障礙：吞咽困難、不能閉眼 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大、下頜骨膨

10、隆等頸前腫大、下頜骨膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） l要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應疾病起病方式反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性 l用患者的語言，簡明扼要地記錄。用患者的語言，簡明扼要地記錄。l例如：例如：“左上后牙遇冷熱痛一周左上后

11、牙遇冷熱痛一周”，l “左舌緣潰爛左舌緣潰爛3個月余個月余”。l “被工地跳板擊傷頭面部半日余被工地跳板擊傷頭面部半日余” l “唇裂術(shù)后畸形唇裂術(shù)后畸形25年年”l “先天性唇部裂開先天性唇部裂開8個月個月” 主 訴 （三） 特殊情況：特殊情況：（1 1）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 攝片時發(fā)現(xiàn)多生牙。攝片時發(fā)現(xiàn)多生牙。 體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1 1月。月。現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 現(xiàn) 病 史（二） 1

12、1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。 現(xiàn) 病 史（三）4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2 2）間歇性（時好時壞）間歇性（時好時壞）瘺管瘺管（3 3）逐漸加重）逐漸加重 （4 4）加?。海┘觿。含F(xiàn) 病 史（四） 5 5、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診）病后

13、曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。良反應。6 6、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體重的變化。 l包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。l例如：例如：“左舌緣潰爛已左舌緣潰爛已3個月，有自發(fā)痛。原個月，有自發(fā)痛。原“綠豆綠豆”大小，潰瘍逐漸擴大，現(xiàn)在增至大小，潰瘍逐漸擴大，現(xiàn)在增至“豌豌豆豆”大小，疼痛加重，伸舌遠動稍受限。大小，疼痛加重，伸舌遠動稍受限。舉例（

14、舉例（1）l6個月前患者無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個月前在門診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。 舉例（舉例（2）l26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對稱，影響美觀，到我院要求進一步治療，我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便

15、正常。 既 往 史 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。痢疾等。3 3預防接種史預防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等、磺胺藥過敏等8 8患過何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等患過何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等 個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜

16、好，毒物接觸，有無重大精神個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。家 族 史 1 1、家庭中有無遺傳性疾病：血友病（女、家庭中有無遺傳性疾病

17、：血友病（女 性遺性遺傳，男性患?。⑾⒏哐獕翰　⒛[瘤等。傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 l生命體征生命體征：T P R BPT P R BPl一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等l淋巴結(jié)淋巴結(jié): :l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、

18、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：體 格 檢 查l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。l胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診l心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診l血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。l腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛門、外生殖器：肛門、外生殖器：l神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射

19、、克氏征、巴彬斯基征l專科情況：?？魄闆r：實驗室檢查結(jié)果 l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 l特殊檢查特殊檢查 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行

20、全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及

21、內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（二）日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（三）上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診

22、斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。l主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。l主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小

23、結(jié) 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（十一）術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

24、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（十五）手術(shù)記錄 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄

25、的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（十八）術(shù)后首次病程記錄也叫術(shù)后小結(jié) 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第四章第四章 打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求l第三十一條第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如歷（如Word文檔、文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務

26、人員手寫簽名。l第三十二條第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。求。l第三十三條第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫注意事項病歷書寫注意事項l用中文書寫，使用規(guī)范用語l無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫l內(nèi)容真實完整，重點突出病歷書寫注意事項病歷書寫注意事項l用藍黑墨水書

27、寫l出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上l不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎？所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？病歷書寫注意事項病歷書寫注意事項l醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：需修改時：l用紅筆注明“取消”字樣，并簽名病歷書寫注意事項病歷書寫注意事項l實習生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期l若修改內(nèi)容較多，應將該記錄重抄l上級醫(yī)師應用紅筆審改實習生書寫的病歷l實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽l病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名三級查房內(nèi)容三級查房內(nèi)容l主任/

28、 副主任醫(yī)師查房l及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃l審查重大手術(shù)的適應癥及術(shù)前準備情況l決定重大手術(shù)及特殊檢查治療l重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題l抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量三級查房內(nèi)容三級查房內(nèi)容l主治醫(yī)師查房l對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房l對出院、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師l檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導l檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果三級查房內(nèi)容三級查房內(nèi)容l住院醫(yī)師查房l重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者

29、，同時巡視一般患者l審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見l檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑l負責指導實習醫(yī)師書寫病歷并予以修改l詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行l(wèi)負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求（1）l由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成l一般項目填寫齊全l主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷l(xiāng)現(xiàn)病史現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料

30、等或陽性資料等入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求（2）l既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全l體格檢查項目齊全l有?？苹蛑攸c檢查l診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施l初步診斷病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求（1）l首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分l日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫l病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘l一般病人每天或三天一次l病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求（2）l及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察l記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢

31、查結(jié)果異常的處理措施l記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿l有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求（3）l病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見三級查房記錄書寫要求三級查房記錄書寫要求l病程記錄須及時準確的反映三級查房情況l住院醫(yī)師應詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等主治醫(yī)師查房記錄書寫要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1） 首次查房記錄時間要求l病危者入院后當天l病重者入院后次日l一般病人入院后48小時以內(nèi)l遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房

32、主治醫(yī)師查房記錄書寫要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2） 首次查房記錄內(nèi)容要求l核實下級醫(yī)師書寫l病史有無補充l體征有無新發(fā)現(xiàn)l陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析l提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師查房記錄書寫要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄l病危者 至少每天一次l病重者 每日一次或隔日一次l一般病人 每周12次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任醫(yī)師查房記錄書寫要求l主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求l72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）l病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求l病 危 者每天l病 重 者48小時以內(nèi)l病情穩(wěn)定者7天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄書寫要求l不同級別上級醫(yī)師首次查房時

33、間順序l主治醫(yī)師在前l(fā)正副主任醫(yī)師在后 二.口腔外科的無菌操作無菌技術(shù)操作前的個人準備無菌技術(shù)操作前的個人準備 戴工作帽法戴工作帽法 戴口罩法戴口罩法 七步洗手法七步洗手法-1掌心對掌心搓擦七步洗手法七步洗手法-2掌手心指對交手錯背搓擦七步洗手法七步洗手法-3手指交錯掌心對掌心搓擦七步洗手法七步洗手法-4兩手互握互搓指背七步洗手法七步洗手法-5拇指在掌中轉(zhuǎn)動搓擦七步洗手法七步洗手法-6指心在掌心中摩擦無菌技術(shù)基本操作無菌技術(shù)基本操作法法l無菌持物鉗的使用 l無菌容器的使用 無菌持物鉗的使用 種類種類 臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子四種 目的目的 用于取放和傳遞無菌物品，保持

34、物品的無菌狀態(tài)。 注意事項注意事項l1無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。l2不能夾取油紗布。l3使用無菌鉗時不能低于腰部。l4打開包裝后的干鑷子.持物鉗4小時更換。l5檢查包裹無破損.潮濕.3M膠帶是否變色。l6取無菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。注意事項注意事項l1打開無菌容器時，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時托住底部，用畢蓋嚴。l2從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣污染。l3無菌容器打開后記錄開啟日期，時間。有使用時間為24小時。 三.手術(shù)室洗手規(guī)范步驟外科手消毒揉搓法時間要求外科手消毒揉搓法時間要求l外科洗手消毒整個過程 不少于5分鐘l其中清洗

35、雙手及前臂每個步驟不少于15秒，整個洗手過程不少于2分鐘l消毒雙手及前臂過程不少于3分鐘一、儀表一、儀表l1、著裝整潔、規(guī)范；l2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；l3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；l4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。二、用物二、用物l指甲剪、洗手液、消毒液、無菌毛巾或一次性消毒紙巾。三、操作步驟三、操作步驟l1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。l2、修剪指甲，流動水下清除污垢。l3、清洗雙手：流動水沖洗雙手腕部前臂肘上臂下1/3段。l5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背手抬高水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。l6、擦干手、手臂：取無菌毛巾擦干雙手將毛巾對折成三角形搭在一側(cè)手臂上另一只手握住兩

36、角順勢向上至肘部擦干。取另一塊無菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。7、最后再取2ml洗手消毒液。l掌心相對，進行搓揉。l雙手沿指縫進行搓揉。l彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進行搓揉。l一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。l將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。l7、雙手懸空置胸前。 四.外科常用手術(shù)器械和使用方法 手術(shù)刀 手術(shù)剪 線剪組織剪拆線剪拆線剪正確持手術(shù)剪的姿勢 正確持剪刀法為拇指拇指和第四指第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作。如圖 五.外科縫線的基本知識和縫合方法分期分期時間時間主要生理表現(xiàn)主要生理表現(xiàn)縫線張力需求縫線張力

37、需求急性炎癥反應期急性炎癥反應期0-5天天血漿、血小板聚集、白細胞，單核巨血漿、血小板聚集、白細胞，單核巨噬細胞聚集，消滅細菌噬細胞聚集，消滅細菌。需縫線提供需縫線提供100%張力。張力。纖維增生期纖維增生期5-14天天成纖維細胞分泌的膠原開始沉積，形成纖維細胞分泌的膠原開始沉積，形成纖維素，增加傷口的張力支撐，同成纖維素，增加傷口的張力支撐，同時刺激成纖維細胞進一步增生。時刺激成纖維細胞進一步增生。纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍很重要。很重要。纖維塑形期纖維塑形期14-60天天與前期沒有明確分界，膠原調(diào)整塑形，與前期沒有明確分界，膠原調(diào)整塑形，切口張力支撐不斷增加。切口張力支撐不斷增加?？p線的張力作用逐漸下降，直至全部縫線的張力作用逐