1、STAR教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 危重患者的病情觀察危重患者的病情觀察 危重患者的護(hù)理管理危重患者的護(hù)理管理 危重患者的護(hù)理操作流程危重患者的護(hù)理操作流程危重患者的病情觀察危重患者的病情觀察 什么是危重病人？什么是危重病人？ 病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時(shí)可能變化危重病人的病情隨時(shí)可能變化, ,如果搶救及時(shí)如果搶救及時(shí), ,護(hù)理得當(dāng)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安病人可能轉(zhuǎn)危為安, ,反之反之, ,即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作

2、。 第一部分第一部分 危重患者的病情觀察危重患者的病情觀察危重病人的共同特征危重病人的共同特征病情重、身體虛弱；病情重、身體虛弱；病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡；病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡；多有不同程度的意識(shí)障礙；多有不同程度的意識(shí)障礙；多為臥床病人；多為臥床病人；一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化；一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化；多不能進(jìn)食或不能經(jīng)口進(jìn)食。多不能進(jìn)食或不能經(jīng)口進(jìn)食。第一部分第一部分 危重患者的病情觀察危重患者的病情觀察 病情觀察的意義病情觀察的意義 為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸有助

3、于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸 及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng) 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等第一部分第一部分 危重患者的病情觀察危重患者的病情觀察 護(hù)士應(yīng)具備的條件護(hù)士應(yīng)具備的條件 觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)及時(shí) 有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 有一絲不茍、高度的責(zé)任心有一絲不茍、高度的責(zé)任心 有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力 第一部分第一部分 危重患者的病情觀察危重患者的病情觀

4、察病情觀察的方法病情觀察的方法視診視診(inspection)(inspection) 聽診聽診(auscultation)(auscultation) 觸診觸診(palpation)(palpation) 叩診叩診(percussion)(percussion) 嗅診嗅診(smelling)(smelling) 第一部分第一部分 危重患者的病情觀察內(nèi)容危重患者的病情觀察內(nèi)容一般情況一般情況生命體征生命體征意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)瞳孔瞳孔心理狀態(tài)心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治特殊檢查或藥物治其他方面其他方面一般情況觀察一般情況觀察一、發(fā)育與體型一、發(fā)育與體型 發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關(guān)系發(fā)育：年齡與

5、智力、體格成長狀態(tài)的關(guān)系 體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型二、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)二、飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等 營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良一般情況觀察一般情況觀察三、面容與表情：三、面容與表情：急性病容：急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人?？啵娪诩毙詿岵?，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗

6、淡，見于慢性消耗性男如惡表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危病容：病危病容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。人。二尖瓣病容：二尖瓣病容： 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人貧血病容：貧血病容：表現(xiàn)為面

7、色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。人。一般情況觀察一般情況觀察四、體位：身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)四、體位：身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位 五、五、姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài) 六、皮膚與黏膜六、皮膚與黏膜生命體征觀察生命體征觀察體溫體溫：體溫低于體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)4040以上以上脈搏脈搏：脈搏脈搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等短絀等呼吸呼吸：出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸、潮式呼吸或嘆氣

8、樣呼吸出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸、潮式呼吸或嘆氣樣呼吸血壓血壓：舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)95mmHg95mmHg以上或收縮壓持續(xù)以上或收縮壓持續(xù)90mmHg90mmHg以下以下或血壓時(shí)高時(shí)低或血壓時(shí)高時(shí)低意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察一、概念一、概念 意識(shí)障礙意識(shí)障礙是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)種精神狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察二、分類二、分類 覺醒度改變覺醒度改變 意識(shí)障礙意識(shí)障礙嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷淺昏迷淺昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊意識(shí)模糊譫妄譫妄意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察一、覺醒度改變一、覺醒度改變1

9、1、嗜睡、嗜睡 意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒能被喚醒，醒，醒來后來后意識(shí)基本正常意識(shí)基本正常，停止刺激后繼續(xù)入睡。，停止刺激后繼續(xù)入睡。2 2、昏睡、昏睡 患者處于較深睡眠，一般外界刺激不能被喚醒，不能患者處于較深睡眠，一般外界刺激不能被喚醒，不能對(duì)答，較強(qiáng)烈刺激可對(duì)答，較強(qiáng)烈刺激可有短時(shí)意識(shí)清醒有短時(shí)意識(shí)清醒，醒后可簡短回答提，醒后可簡短回答提問，問，當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察 3.3.昏迷昏迷 意識(shí)活動(dòng)完全喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的意識(shí)活動(dòng)完全喪失，對(duì)

10、外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：（1 1）淺昏迷）淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。（2 2）中度昏迷：）中度昏迷：對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激可見防御反射活動(dòng)，角膜反對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激可見防御反射活動(dòng)，角膜反射減弱或消失，呼

11、吸節(jié)律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。（3 3）深昏迷：）深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失各種生理反射消失，可有，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察二、意識(shí)內(nèi)容改變二、意識(shí)內(nèi)容改變1.1.意識(shí)模糊意識(shí)模糊 患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫思維不連貫，常答非所問常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表

12、現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。2.2.譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài) 對(duì)對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力級(jí)反應(yīng)能力客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力級(jí)反應(yīng)能力均有所下降，注意力渙散，定向均有所下降，注意力渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒睡眠周期紊亂。睡眠周期紊亂。瞳孔的觀察瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性正常情況正常情況：自然光線下，自然光線下，直徑直徑2 25mm5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等等變小變小：2mm5mm5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦

13、幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)瞳孔觀察瞳孔觀察正常瞳孔正常瞳孔 瞳孔瞳孔5cm 瞳孔瞳孔2cm 瞳孔不等瞳孔不等心理狀態(tài)觀察心理狀態(tài)觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況狀態(tài)、感知情況 （入院評(píng)估單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）（入院評(píng)估單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng)是否有異常情緒反應(yīng)特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察

14、特殊檢查和治療后的觀察 特殊藥物治療患者的觀察特殊藥物治療患者的觀察 危重患者護(hù)理計(jì)劃單要有體現(xiàn)！危重患者護(hù)理計(jì)劃單要有體現(xiàn)！其他方面的觀察其他方面的觀察睡眠情況睡眠情況自理能力自理能力 第二部分第二部分 危重患者的護(hù)理管理危重患者的護(hù)理管理病情監(jiān)測病情監(jiān)測保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 做到做到“五勤五勤”：勤記錄、勤思考、勤詢問、勤觀察、勤記錄、勤思考、勤詢問、勤觀察、勤巡視勤巡視病情監(jiān)測病情監(jiān)測 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測 ：尿量是尿量是腎功能改變腎功能改變最直接

15、的指標(biāo)最直接的指標(biāo)尿量尿量30ml/h30ml/h，為腎血流，為腎血流 灌注不足。灌注不足。 警惕發(fā)生休克警惕發(fā)生休克! !尿量尿量400ml/24h400ml/24h，為一定程度腎功能損害，為一定程度腎功能損害尿量尿量100ml/24h100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù) 體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清醒患者清醒患者：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出 昏迷患者昏迷患者：應(yīng)使患者應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢物，保持呼吸道通暢 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治

16、療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等積、墜積性肺炎及肺不張等加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持各類管道通暢，保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。質(zhì)、量，并做好記錄。 遵循遵循1010字原則：字原則：在位在位 無菌無菌 通暢通暢 觀察觀察 高度高度加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 確保病人安全確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用

17、具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷墊，防止舌咬傷 。 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：（1 1）眼部護(hù)理）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。（2 2）口腔護(hù)理）口腔護(hù)理：每天每天2-32-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3 3）皮膚護(hù)理）皮膚護(hù)理： 每每1-21-2小時(shí)翻身一次小時(shí)翻身一次 ，按摩受壓處皮，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：（4 4）保持肢體良好的功能位：）保持肢體良好的功能位：適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2 2小時(shí)小時(shí)按摩肢體按摩肢體1 1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下