1、危重患者的護理常規 對于危重癥患者的護理，護士不僅要注重高技術性的護理，同時也不能忽視患者的基礎生理需要，它是危重病護理的重要工作內容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發癥的發生。護士應全面、仔細、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。必要時設專人護理，并于護理記錄單上詳細記錄觀察結果、治療經過、護理措施，以供醫護人員進一步診療、護理時作參考。 一、危重患者的病情監測 危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統功能進行持續監測可以動態了解患者整體狀態、疾病危險程度以及各系統臟器的損害程度，對及時發現病情變化

2、、及時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監測的內容較多，最基本的是中樞神經系統、循環系統、呼吸系統和腎功能的監測等。1. 中樞神經系統監測 包括意識水平監測、電生理監測如腦電圖、影像學監測如CT與MRI、顱內壓測定和腦死亡的判定等。其中最重要的是意識水平監測，可采用GCS計分。顱內壓的測定可了解腦積液壓力的動態變化，從而了解其對腦功能的影響。2. 循環系統監測 包括心率、心律、無刨和有創動脈血壓、心電功能和血流動力功能監測如中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排量及心臟指數等。3. 呼吸系統監測 呼吸運動、頻率、節律、呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測定、肺胸順應性監測；痰液的性質、量、痰培

3、養的結果；血氣分析；胸片等。其中血氣分析是較重要的監測手段之一，護士應了解其各項指標的正常值及其意義。4. 腎功能監測 腎臟是調節體液的重要器官，它負責保留體內所需物質、排泄代謝產物、維持水電解質平衡及細胞內外滲透壓平衡，同時它也是最易受損的器官之一，因而對其功能的監測有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測定等。5. 體溫監測 是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率的指標。正常人體溫較恒定，當代謝旺盛、感染、創傷、手術后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。 二、保持呼吸道通暢 清醒患者應鼓勵患者定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌

4、物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。三、加強臨床基礎護理1. 保持患者良好的個人衛生 按要求為患者進行晨晚間護理，必要時行床上擦浴，及時更換污濁的床單位及病號服。保持口腔衛生，根據需要進行口腔護理，增進食欲。對不能經口腔進食者更應做好口腔護理，防止并發癥的發生。對眼瞼不能閉合的患者應注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結膜炎。排便后清潔會陰部，定時會陰沖

5、洗以保持會陰部清潔。2. 皮膚護理 由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養不良及應激等因素，有發生皮膚完整性受損的危險。故應加強皮膚護理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來避免患者發生壓瘡。3. 維持排泄功能 排便護理，協助患者大小便，必要時給予人工通便；留置尿管者應執行留置導尿護理常規。4. 保持肢體功能 經常為患者翻身做四肢的主動或被動運動。患者病情平穩時，應盡早協助其進行被動肢體運動，每天2或3次，輪流將患者的肢體進行伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，同時作按摩，以促進血液

6、循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發生。必要時可給予矯形裝置。5. 做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎 通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，來預防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。6. 注意患者安全 使用床檔或其他保護用具約束患者，防止墜床或自行拔管等；對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用保護具，防止意外發生。牙關緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執行醫囑，確保患者的醫療安全。7. 保持導管通暢 危重患者身上有時會有多根引流管，應注意妥善

7、固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發揮其應有的作用。同時注意嚴格執行無菌操作技術，防止逆行感染。 四、危重患者的心理護理 在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產生極大的心理壓力。這些因素包括：病情危重而產生對死亡的恐懼；突然在短時間內喪失對周圍環境和個人身體功能的控制，完全依賴于他人；不斷地進行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；突然置身于一個完全陌生的環境；治療儀器所產生的聲音、影像、燈光等對患者的刺激；因氣管插管和呼吸機治療而引起的溝通障礙等等。患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責之

8、一。護士應做到：1. 表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受。態度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心。2. 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋。語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。3. 對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的。4. 對因人工氣道或呼吸機治療而出現語言溝通障礙者，應與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵患者表達他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。5. 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。6. 盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患

9、者注意，傳遞關心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認他們身體一部分的完整性和感覺的存在。7. 鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關心與支持。減少環境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。病室內應安靜，盡量降低各種機器發出的噪音，工作人員應做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。在病室內適當位置懸掛時鐘，令患者有時問概念；在操作檢查治療時使用床簾，注意保護患者隱私。發熱的護理常規【護理診斷/問題】1. 體溫過高2. 體液不足的危險3. 有皮膚完整性受損的危險4. 焦慮【護理措施】1. 飲食護理 給予清淡易消化的高熱

10、量、高蛋白流質或半流質飲食，鼓勵患者多飲水。2. 活動與休息 臥床休息，限制活動量；保持室內空氣新鮮，維持室溫在18-22，溫度在50%-70%。3. 藥物治療及護理1) 藥物降溫 遵醫囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補液。2) 物理降溫 在頭部及大血管經過的淺表部位敷冰袋、降溫貼；溫水或酒精擦浴，冰水灌腸等。3) 注意藥物的副作用 對年老體弱及患心血管疾病的者應防止虛脫或休克現象。4) 實施降溫措施30分鐘后測量體溫，并做好記錄和交班。4. 觀察要點1) 定時測體溫 每4小時測量一次，待體溫恢復正常。2) 觀察生命體征及伴隨癥狀 如是否寒戰、淋巴結腫大、出血、單純皰疹、關節腫痛及意識障礙伴隨癥狀。

11、3) 觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化5. 心理護理1) 體溫上升期 患者會產生緊張、不安、害怕等心理反應，應加強巡視，給予精神安慰，盡量滿足患者的需求。2) 高熱持續期 盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足患者合理的要求。6. 其他1) 口腔護理 鼓勵多漱口，保持口腔清潔，對不能進食或昏迷的患者行口腔護理，口唇干燥時給予涂護唇膏。2) 皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥、協助其翻身，防止壓瘡等并發癥。7. 健康教育1) 告知患者和家屬保證充足營養及足量飲水的意義。2) 指導患者及家屬識別體溫異常的早期表現。休克的護理常規一、 觀察要點1. 意識與瞳孔2. 肢體溫度和色澤3. 血壓4. 尿量5. 心率、

12、脈搏6. 呼吸7. 全身狀況 二、 護理措施1. 維持有效的通氣功能1) 保持呼吸道通暢2) 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。3) 呼吸困難者，盡早使用機械通氣。4) 動態自主監測自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。2. 維持有效循環1) 快速補液 開放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，一條擴容，一條輸搶救用藥。2) 血流動力學監測 根據病情動態監測CVP、co等。3) 體位 平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。4) 正確記錄出入量，記每小時尿量。3. 應用血管活性藥物的護理1) 在補充血容量前提下，適當應用血管活性藥。2) 由微量泵持續勻速泵入，優先選擇中心靜脈，防止滲漏。3)

13、 使用期間嚴密觀察血壓變化，根據血壓調節藥量。4. 預防潛在性損傷感染，壓瘡，墜床，意外拔管。5. 心理護理 穩定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬。昏迷病人護理常規【護理診斷/問題】1. 清理呼吸道無效2. 有誤吸的危險3. 有感染的危險4. 皮膚完整性受損的危險5. 營養失調6. 排便失禁【護理措施】1. 飲食護理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。2. 休息與活動 1) 頭偏向一側，取下活動性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。2) 保持肢體功能位置，早期遵醫囑中頻/氣壓治療，預防肢體血栓形成。3) 譫妄、煩躁不安者，立起床邊護欄，避免墜床；遵醫囑給予鎮靜劑，適當約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。3. 觀察要點1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2) 皮膚黏膜 有無壓瘡、感