1、醫療質量管理與持續改進記錄表科室： XX科年度： 2017年醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。7、每年底對本年度科室

2、醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質控員： 陳文威副主任（兼）科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：陳文添主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。陳文威副主任：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。 2017年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術 1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度

3、、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性

4、；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室

5、的質量管理、檢查、評價、監督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、主治醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進

6、行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。 每月醫療質量控制重點一月：醫務人員職責落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質量十月：醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防十一月：危重

7、病人搶救制度執行情況十二月：醫囑制度科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2017、1、10檢查人員陳文添 陳文威主要檢查內容醫務人員職責落實 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字陳文威 2013年1月22日 科主任簽字陳文添 2013年1月22日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2017、2、09檢查人員陳文添 陳文威主要

8、檢查內容交接班制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、醫生對危重病人有時未做到床邊交接班。2、醫生有時交接班不夠詳細。3、醫生交接班記錄不夠具體。責任人：陳文添 陳文威改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字陳文威 2017年2月09日 科主任簽字陳文添 2017年2月09日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2017、3、15檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、參加人員

9、不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年3 月31日 科主任簽字徐國莉 2013年3月31日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013、4、30檢查人員 徐國莉、馬駿主要檢查內容病歷書寫醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病歷不及時完成 責任人：馬駿2、首頁漏項目 責任人：馬駿、徐國莉3、醫囑用商品名 責任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項 責任人：徐國莉5、病歷書寫簡單欠分

10、析 責任人：馬駿、徐國莉6、上級醫生查房記錄過簡無中醫特色以及中醫內容，缺少必要的方藥分析 責任人：馬駿7、輔助檢查不完善 責任人：馬駿改進措施1、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字徐國莉 2013年4 月30 日 科主任簽字徐國莉 2013年4月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、5、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容會診制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、因會診費扣到醫生本人，影響了醫生請會診的積極性。

11、2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、向醫務科提議取消會診扣費的規定。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年5 月31日 科主任簽字徐國莉 2013年5月31 日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容三級查房制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、主任沒有按時查房 責任人：徐國莉2、主任查房沒有詳細分析 責任人：徐國莉3、主任

12、查房記錄過簡 責任人：馬駿4、主任查房記錄無中醫特色 責任人：馬駿改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發現質量問題。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年6 月30 日 科主任簽字徐國莉 2013年6 月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、7、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加強相關

13、法律法規的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年7 月31日 科主任簽字徐國莉 2013年7月31 日.科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容用藥安全醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時間不準確責任人：各位醫生、主任改進措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時原則效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年8 月31日 科主任簽字徐國莉 2013年8月31日科室

14、日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、9、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容輸血質量醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、輸血醫囑不規范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏；責任人：主任、醫生改進措施1、加強相關知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監督檢查。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年9月30日 科主任簽字徐國莉 2013年9月30 日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013、10、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題

15、、相關責任人等）1、科室醫療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫生改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發現安全隱患并將其消滅在萌芽壯態效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年10 月30日 科主任簽字徐國莉 2013年10 月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、11、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容危重病人搶救制度執行情況醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加

16、強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫生改進措施1、加強學習，提高工作責任心。2、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。3、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉 2013年11月30日 科主任簽字徐國莉 2013年11月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、12、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容藥品不良反應監測和報告制度的落實 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室相關組織不健全，責任不明確。2、醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。3、醫務對藥品不良反應的報告程序不熟悉。責任人：主任、醫生改進措施1、健全相關組織，指定監