1、原發性肝細胞癌臨床路徑（2011年版）一、原發性肝細胞癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發性肝細胞癌（ICD-10：C22.0）行規則性肝切除或非規則性肝切除術（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。（二）診斷依據。 根據臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學（人民衛生出版社，2008年第7版）及全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年第7版）。1.主要癥狀：上腹或肝區疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現惡病質。2.體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。3.影

2、像學檢查：B超、動態螺旋CT、MRI。4.實驗室檢查：血清AFP對于原發性肝細胞癌具有較高的特異性。AFP400ug/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細胞癌的診斷。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學（人民衛生出版社，2008年第7版）及全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年第7版）。1.根據術前檢查所獲得的資料，多學科評估結果。2.根據腫瘤分期選擇治療方法。3.患者滿足肝切除術的條件：（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常或僅

3、有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能（如ICGR 15）基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對多發性腫瘤，腫瘤結節應少于3 個，且最大結節5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內。（四）標準住院日為12-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發性肝細胞癌疾病編碼。2.患者本人有手術治療意愿。3.當患者合并

4、其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；（3）胸片（正側位）、心電圖；（4）肝臟CT平掃+增強或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。2.根據病情，可考慮進一步檢查：（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對合并門靜脈高壓癥的患者；（2）靛氰綠清除率(ICGR)；（3）超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析；（4）必要時行選擇性動脈造影:進一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉移證據。（七）選擇用藥。1

5、.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院后第4-7天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。2.手術方式：（1）規則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；（2）非

6、規則性肝切除術。3.術中用藥：麻醉常規用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復6-11天。1.必須復查的檢查項目：血常規、血電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標志物。2.根據情況，選擇檢查項目：腹部B超、CT檢查、胸片等。3.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行；（2）根據病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇：制酸劑、營養治療、護肝類藥物。4.各種管道處理：根據患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管

7、。5.康復情況監測：監測生命體征、有無并發癥發生、胃腸道功能恢復情況、指導患者術后飲食。6.傷口護理。（十）出院標準。1.傷口愈合好，無感染征象。2.腸道功能基本恢復。3.常規化驗指標復查無明顯異常，影像學復查（根據患者病情進行）無明顯異常。4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥等。（十一）變異及原因分析。1.合并癥及并發癥如全身重要器官功能不全，影響手術安全性者，需要進行相關的診斷和治療。2.肝癌術前存在嚴重合并癥，手術風險高，住院時間延長，費用增加：（1）合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、膽管癌栓；（2）合并門脈高壓癥的嚴重并發癥：如消化道大出血；（3）肝臟功能中重度損害

8、：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；（4）活動性肝炎。3.術前明確符合二期切除適應證者。4.不同意手術者，退出本路徑。5.肝外廣泛轉移。二、原發性肝細胞癌臨床路徑單適用對象：第一診斷為原發性肝細胞癌（ICD-10：C22.0）行規則性肝切除或非規則性肝切除術（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術前第1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫師查房

9、初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫師查房 完成術前準備與術前評估 完成必要的相關科室會診 根據檢查檢驗等，進行術前討論，確定治療方案 手術醫囑 住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書重點醫囑長期醫囑： 外科二或三級護理常規 飲食：根據患者情況而定 專科基礎用藥：保肝類藥物、維生素K1臨時醫囑： 血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血 凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、腫瘤標志物、感染性疾病篩查

10、心電圖、胸片 上腹部CT平掃+增強+/血管重組和/或腹部B超或MR/MRA 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、選擇性腹腔動脈造影、鋇餐、胃鏡長期醫囑： 外科二或三級護理常規 患者既往基礎用藥 專科基礎用藥：保肝類藥物、維生素K1 其它相關治療臨時醫囑 相關專科醫生的會診 復查有異常的檢驗及檢查結果長期醫囑： 見左列臨時醫囑： 術前醫囑： 1)常規準備明日在氣管內全麻下擬行肝癌切除術 2)備皮 3)藥物過敏試驗 4)術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 5)必要時行腸道準備(清潔腸道) 6)麻醉前用藥 7)術前留置胃管和尿管 術中特殊用藥帶藥 備血 帶影像學資料入手術室 必要時預約ICU主要護

11、理工作 入院介紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育 活動指導、飲食指導 病人相關檢查配合的指導 疾病知識指導 心理支持 病人活動：無限制 飲食：根據患者情況而定 心理支持 入院介紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育 活動指導、飲食指導 病人相關檢查配合的指導 疾病知識指導 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4-7天（手術日）住院第5-8天（術后第1天）術前及術中術后主要診療工作 送病人入手術室 麻醉準備，監測生命體征 施行手術 保持各引流管通暢 解剖標本，送病理檢查 麻醉醫師完成麻醉記錄 完成術后首次病程記錄 完成手術記錄

12、向患者及家屬說明手術情況 上級醫師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術傷口，更換敷料 分析實驗室檢查結果 維持水電解質平衡 住院醫師完成常規病程記錄重點醫囑長期醫囑 肝癌常規護理 禁食臨時醫囑： 液體治療 相應治療（視情況） 手術前0.5小時預防使用抗菌藥物長期醫囑： 肝癌術后常規護理 一級護理 禁食 監測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規霧化吸入Bid 胃管接負壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 預防性抗生素使用（酌情） 監測血糖（酌情） 必要時測定中心靜脈壓 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫囑： 吸氧 液體治療 術后當天查血常規和血電解質 必

13、要時查肝功能、凝血功能等 明晨查血常規、生化和肝功能等長期醫囑： 患者既往基礎用藥（見左列） 腸外營養治療臨時醫囑： 液體治療及糾正水電解質失衡 復查實驗室檢查（如血常規、血生化等）（視情況） 更換手術傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據病情變化施行相關治療主要護理工作 術晨按醫囑留置尿管 健康教育 飲食指導：禁飲、禁食 指導術前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送病人入手術室 心理支持 夜間巡視 術后活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動 吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 記錄24小時出入量 營養支持護理 心理支持 體位與活動：協

14、助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 飲食：禁食、禁飲 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 記錄24小時出入量 營養支持護理 心理支持 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第6-10天（術后第2-3天）住院第8-13天（術后4-6天）住院第12-18天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 復查實驗室檢查 住院醫師完成常規病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 根據手術情況和術后病理結果，進行腫瘤分期與后續治療評定 住院醫師完成常規

15、病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫師查房 明確是否符合出院標準 通知出院處 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續治療及相關并發癥的處理等 出院小結、出院證明及出院須知并交患者或家屬重點醫囑長期醫囑： 繼續監測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養支持或液體治療 無感染證據時停用抗菌藥物臨時醫囑： 液體治療及糾正水電解質失衡 復查實驗室檢查（如血常規、血生化等）（視情況） 更換手術傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓長期醫囑： 二級或三級護理（視情況） 肛門排氣后改流質飲食/半流質飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 逐步減少或停止腸外營養或液體治療 傷口換藥/拆線（視情況）臨時醫囑： 復查血常規、生化、肝功能等 必要時行胸片、CT、B超等檢查出院醫囑： 出院相關用藥出院醫囑： 出院相關用藥主要護理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動 飲食：指導流質或半流質飲食