1、第一頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L血中LDL-C增高是動脈粥樣硬化的重要因素血脂的正常(zhngchng)水平調(diào)整血脂的方法他丁類藥物的應用中的問題第二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 構成人體構成人體(rnt)(rnt)的必需物質(zhì)的必需物質(zhì) 細胞的基本成分 葡萄糖：能量(nngling)的供給物質(zhì)。 蛋白質(zhì)：構成細胞的基本成分。 脂類: 儲存能量 保護機體 構成細胞 促進脂溶性維生素吸收 第三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L三酯OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3第四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代

2、謝和動脈粥樣硬化L 人體內(nèi)人體內(nèi)(t ni)(t ni)的膽固醇太重要了的膽固醇太重要了膽固醇：膽固醇：細胞膜的基本成分細胞膜的基本成分：尤其對于大腦，身體 25%的膽固醇在大腦中。膽汁酸膽汁酸：是膽汁的主要原料，用于消化(xiohu)脂肪。類固醇激素類固醇激素：雌激素、孕激素、腎上腺皮質(zhì)激素維生素維生素D D 第五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L膽固醇的來源膽固醇的來源(liyun)(liyun) 膽固醇主要來自人體自身的合成(hchng)，占人體總膽固醇的70%以上。食物中的膽固醇是次要補充，僅占25%、相當于一個完全被吸收的雞蛋的量。 第六頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝

3、和動脈粥樣硬化L第七頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第八頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第九頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L血液血液(xuy)(xuy)中的膽固醇中的膽固醇- -不一樣的煙火不一樣的煙火 甘油三酯 乳糜微粒 運輸外源性甘油三酯 膽固醇 總膽固醇（TC） 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(LDL-C) 主要(zhyo)作用是將肝臟中膽固醇通過血液轉運送到外周組織。氧化的LDL-C是動脈粥樣硬化的危險因素之一。 高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(HDL-C) 主要作用是將肝臟以外組織中的膽固醇通過血

4、液轉運到肝臟進行分解代謝。第十頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 脂蛋白的家族(jiz)成員總膽固醇甘油(n yu)三酯 乳糜微粒與心腦血管疾病(jbng)有一定關系血漿中所含膽固醇的總和LDL-C低密度脂蛋白膽固醇惡魔“壞”膽固醇，促進血管阻塞，是導致心腦血管疾病的“元兇”HDL-C天使“好”膽固醇，可阻止血管阻塞高密度脂蛋白膽固醇AHA. 第十一頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第十二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第十三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第十四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化LO2-O2-多不飽和脂肪

5、酸雙鏈斷裂 ApoB共軛雙烯修改LDL表面(biomin)結構Witztum, J.L. et al. J. Clin. Invest. 1991. 88, 1785-1792第十五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L“壞壞”膽固醇是如何膽固醇是如何(rh)引起動脈粥樣硬化的引起動脈粥樣硬化的？動脈粥樣硬化是一種累及全身大、中動脈的、慢性進展的過程(guchng)，長期管理膽固醇，可以延緩其進展，降低動脈粥樣硬化性心血管病的風險動脈(dngmi)粥樣硬化斑塊“壞”膽固醇LDL-C沉積斑塊破裂，血栓阻塞血管心肌梗死Am J cardiol. 1998; 82(suppl 10A):

6、23S-27S.AHA. 第十六頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第十七頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第十八頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第十九頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第二十頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第二十一頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第二十二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第二十三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 目標值目標值第二十四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L我的血脂應該(ynggi)降到多少合適呢？讓我給您做解答讓我給您做

7、解答(jid)(jid)危險程度(chngd)不同，血脂目標值也不同不能僅憑化驗單上的箭頭判斷血脂是否達標第二十五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第二十六頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第二十七頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 危險程度危險程度不同(b tn)，血脂目標值血脂目標值也不同2016年中國成人血脂防控指南極高危(o wi)1.8mmol/L (70 mg/dL)高危(o wi)2.6mmol/L (100 mg/dL)中危3.4mmol/L (130 mg/dL)低危3.4mmol/L (130 mg/dL)注：血脂目標值是LDL-C

8、需要達到的理想水平LDL-C達標達標 是降低動脈粥樣硬化心血管病（是降低動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）的）的重要靶點重要靶點.同時關注非同時關注非HDL的水平的水平.(非非HDL=TC-LDL-C).因因為沒有臨床獲益終點支持，不建議應用藥物升高為沒有臨床獲益終點支持，不建議應用藥物升高HDL-C.第二十八頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L極高危患者(hunzh)的LDL-C目標值應小于1.80 mmol/L 不穩(wěn)定心絞痛或者急性(jxng)心肌梗死患者冠心病或者卒中患者(hunzh)同時還患有糖尿病第二十九頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L高危(o wi)患者

9、的LDL-C目標值應小于2.6 mmol/L 冠心病卒中/TIA糖尿病高血壓合并(hbng)3個心血管危險因素慢性(mn xng)腎病注：注：TIATIA為短暫性腦缺血發(fā)作為短暫性腦缺血發(fā)作第三十頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L中低危中低危患者(hunzh)也需要積極控制血脂危險因素危險因素(yn s)(yn s)3 3個且個且TCTC240mg/dL, LDL-C240mg/dL, LDL-C160mg/dL160mg/dL，您的您的LDL-CLDL-C高血壓或其他危險目標值高血壓或其他危險目標值應小于應小于3.4mmol/L(130mg/dL3.4mmol/L(130mg/

10、dL)中危患者(hunzh)低危患者無無高血壓且其他危險因素高血壓且其他危險因素33個，您的個，您的LDL-CLDL-C目標值應目標值應小于小于3.4mmol/L 3.4mmol/L ( (130 130 mg/dL)mg/dL)第三十一頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L判定危險程度(chngd)時需要考慮的心血管危險因素年齡(ninlng)（男 45歲，女 55歲）吸煙(x yn)肥胖（BMI28kg/m2）低HDL-C40mg/dL）早發(fā)缺血性心血管病家族史其他心血管危險因素判定您的危險程度時，需要考慮這些危險因素第三十二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L不能僅

11、憑化驗單上的箭頭判斷血脂是否(sh fu)達標u判斷您的血脂水平是否達標，不能僅憑化驗單上的箭頭(jintu)，還需要綜合考慮您的年齡、有無冠心病、高血壓等其他心血管危險因素 u您的血脂化驗單上可能會有向上(xingshng)或向下的箭頭第三十三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L如何(rh)降低血脂第三十四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第三十五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化LSLD_LPT_150915_5504 有效期至 2016年9月15日僅僅依靠控制(kngzh)飲食來降低膽固醇是不夠的人體中的膽固醇主要(zhyo)由肝臟生產(chǎn)食物(shw)

12、第三十六頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化LSLD_LPT_150915_5504 有效期至 2016年9月15日George V. Mann M.D. 博士，弗雷明漢冠心病產(chǎn)生、流行及其風險因素研究室副主任強調(diào)： 飲食中的飽和脂肪和膽固醇不會引起冠心病。關于食物中膽固醇引起冠心病這一謬見是本世紀最大的欺騙，也是任何世紀最大的謊言。 所以無需改變膽固醇攝入量，研究已經(jīng)證實膽固醇攝入既不會導致也不會預防心臟病的發(fā)生。有心臟病的大部分人群膽固醇的攝入量都維持正常水平。我們身體每日新陳代謝需要 950 毫克膽固醇，我們的肝臟就是膽固醇的 “ 主要生產(chǎn)者 ” 。我們吃的食物中膽固醇貢獻率只

13、有 15% ，如果我們從食物中攝取膽固醇過低，我們的 肝臟就需要負荷運轉以維持我們身體所需的 每日 950 毫克。若我們體內(nèi)膽固醇含量(hnling)較高， 證明我們的肝臟運轉良好。 第三十七頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化LSLD_LPT_150915_5504 有效期至 2016年9月15日食物中的膽固醇只占血液膽固醇的少部分。取消食物中膽固醇的限制，不等于大快朵頤。因為在食物中膽固醇往往與飽和脂肪酸共存的。減少動脈粥樣硬化才是降低LDL-C的目的。改善生活方式是最重要的。控制(kngzh)血液中LDL-C,藥物起了關鍵作用。 第三十八頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥

14、樣硬化L第三十九頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L戒煙(ji yn)研究顯示(xinsh)，吸煙者冠心病的發(fā)風險約是不吸煙者的1.6倍風險(fngxin)風險從不吸煙者吸煙者Woodward M, et al. Smoking, quitting, and the risk of cardiovascular disease among women and men in the Asia-Pacific region. Int J Epidemiol. 2005;34(5):1036-45. 第四十頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L藥物(yow)治療第四十一頁，共七

15、十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L不忘初心不忘初心-控制(kngzh)動脈粥樣硬化才是我們的目標 藥物必須(bx)有循證醫(yī)學的證據(jù)。 藥物必須能夠降低LDL-C. 藥物必須是安全的。第四十二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第四十三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第四十四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L他他汀類藥物是控制汀類藥物是控制(kngzh)(kngzh)“壞壞”膽固膽固醇的首選醇的首選1. 減少肝臟(gnzng)自己生產(chǎn)的LDL-C2. 促進(cjn)血液中LDL-C的清除2007中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志. 200

16、7; 35: 390-409.第四十五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 89%76%67%64%第1年第2年第3-5年第6年及以后下降(xijing)11%下降(xijing)36%下降(xijing)24%下降33%BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423降低“壞”膽固醇1mmol/L95%CI (4-18)95%CI (28-37)95%CI (17-30)95%CI (26-45)58項降低膽固醇的隨機對照研究的薈萃分析，LDL-C下降1mmol/L，在這些研究的隨訪年發(fā)生缺血性心臟病事件風險的降低*缺血性心臟病指死亡和非致死性心肌梗死缺血性心臟病*

17、危險第四十六頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L結果：他汀類顯著降低一級和二級預防(yfng)人群的主要冠脈事件和全因死亡European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435全因死亡(swng)主要(zhyo)冠脈事件一級+二級預防二級預防一級預防13%0.87 (0.82, 0.92)18%0.82 (0.75, 0.90)0.91 (0.83, 0.99)9%31%0.69 (0.64, 0.75)31%0.69 (0.62, 0.77)0.69 (0.61, 0.79)31%第四十七頁，

18、共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L中國(zhn u)成人血脂防治指南（2016）他汀類藥物(yow)是血脂異常藥物(yow)治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應第四十八頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L他丁類降脂藥中的常見問題第四十九頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L看來我要長期吃他汀類藥物了，可我好像聽說副作用大呀，不會出問題吧?總的來說，他汀類藥物安全性良好，副作用通常較輕且短暫。不要“撿了芝麻，丟了西瓜”。2007中國成

19、人血脂異常(ychng)防治指南. 中華心血管病雜志. 2007; 35: 390-409.第五十頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 常見常見(chn jin)(chn jin)的疑慮的疑慮 不良作用(zuyng) 肝臟問題 腎臟問題 肌肉問題 糖尿病問題 吃多久？LDL-C正常可以停藥么？第五十一頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L他汀引發(fā)(yn f)肝酶升高的預后良好Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C第五十二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 他汀類藥物安全性評價(pngji)專家共識 所有接受他汀類治療患者中，習慣先檢

20、測肝功能，用藥4-8周復查，如無異常，6-12月復查即可。單項轉氨酶升高常不代表他汀藥物對肝臟(gnzng)的影響，更多要關注膽紅素水平。主要表現(xiàn)為轉氨酶升高達正常值上限 3 倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對于轉氨酶升高在正常值上限 3 倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉氨酶可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。 第五十三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L肌肉肌肉(jru)(jru)問題問題 2001年，西立伐他汀因肌肉(jru)安全性問題撤市 2011年，辛伐他汀的肌肉安全性受到FDA警告 2012年，F(xiàn)D

21、A對洛伐他汀的使用進行了限制第五十四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L肌病肌病專家專家(zhunji)(zhunji)共識共識 肌病包括肌痛、肌炎、橫紋肌溶解。他汀類引起(ynq)的肌痛的發(fā)生率為僅為5%，且在安慰劑組與藥物治療組之間并無明顯差異。嚴重的橫紋肌溶解更是罕見的，發(fā)生風險約為 0.04% （百萬分之一）。如果癥狀符合肌病癥狀，患者有肌肉不適和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進行性升高時，需撿測患者的肌酸磷酸激酶水平（CK一種肌肉功能測試）、甲狀腺功能，腎功能，風濕病等。同時應減少他汀類劑量或停藥。 第五十五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 肌病肌病專家

22、(zhunji)共識 如果停用降膽固醇藥物后，癥狀或者CK異常已經(jīng)解決，可重新開始服用同樣低劑量的降膽固醇藥物，或應用不同的藥物。80%的患者(hunzh)，用以上方法之一可以成功解決問題。 橫紋肌溶解（有肌肉癥狀，并伴 CK 顯著升高至 10ULN 以上，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿）。 需要停藥及積極治療。 第五十六頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L糖尿病糖尿病專家專家(zhunji)(zhunji)共識共識 他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險，此為他汀的類效應。無論是絕對風險還是與他汀類藥物減少主要心腦血管事件相比，該風險的危害均很低。患者基線年齡與和他汀類藥劑量(jli

23、ng)與新發(fā)糖尿病風險增加相關。因此對糖尿病患者選用小-中劑量的藥物。無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應證者都應堅持服用此類藥物。第五十七頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 腎毒性腎毒性(d xn)(d xn)、認知功能異常專家專家共識共識 他汀類藥物無明顯腎毒性。甚至對于腎功能衰竭的病人一些一些他汀都無需調(diào)整劑量(jling)。他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高。 第五十八頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第五十九頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第六十頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L其他其他(q

24、t)(qt)調(diào)脂藥調(diào)脂藥 膽固醇吸收抑制劑- 依依折麥折麥布布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。 研究表明(biomng) ACS 患者在辛伐他汀基礎加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。依折麥布的安全性和耐受性良好。第六十一頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L其他其他(qt)(qt)調(diào)脂藥調(diào)脂藥脂必泰脂必泰是一種(y zhn)紅曲與中藥（山渣、澤瀉、白術）的復合制劑。具有輕中度降低膽固醇作用該藥的不良反應少見。血脂康膠囊其調(diào)脂機制與他汀類似。血脂康膠囊能夠降低膽固醇，有研究認為降低冠心病死亡率以及心血管事件發(fā)生率，不良反應少。多多廿烷醇廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有 8 種高級脂肪

25、伯醇的混合物，調(diào)脂作用起效慢，不良反應少見第六十二頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第六十三頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 魚油主要成份為 n-3 脂肪酸即 -3 脂肪酸。常用劑量為每次 0.51.0 g，3 次 /d，主要用于治療高 TG 血癥 。不良反應少見，發(fā)生率約 2 3，包括消化道癥狀，少數(shù)病例出現(xiàn)轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見出血傾向。早期研究顯示高純度魚油制劑可降低(jingd)心血管事件，但未被隨后的 臨床試驗證實。第六十四頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L第六十五頁，共七十頁。醫(yī)學專題膽固醇代謝和動脈粥樣硬化L 2014年中國膽固醇教育計劃(jhu)血脂異常防治專家建議 十大要點1 生活方式干預是動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防的基石。 2 低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）升高是致動脈粥樣硬化形成的關鍵， LDL-C是最主要的調(diào)脂治療的靶點。3 他汀類藥物是干預血脂異常的