1、海南醫學院 PBL 教學案例教師版案例名稱： 我要一名健康的寶寶 所屬課程： 生物化學與分子生物學 適用對象： 臨床醫學專業本科二年級學生或四年級學生教案來源：海南醫學院理學院生物化學與分子生物學教研室 編 寫 者： 蔡望偉2015 年 9 月 10 日注意事項請各位指導老師仔細閱讀以下內容，并請嚴格執行。1.PBL 教學案例分教師版和學生版，請勿將教師用書交于學生使用。2.在使用學生用書時，請按照案例 1-4 幕的內容及相應問題逐次發放給學生； 討論完一幕才能發下一幕，依此類推。3. 在學生討論過程中要注意引導學生，以免出現離題，如果出現離題現象， 應及時引導和糾正；4.對學生在討論中的表現

2、要盡可能詳細記錄以便給予評價與反饋。9案例的選擇及問題設計思路1.案例的選擇蛋白質結構與功能、核酸的結構與功能、復制、轉錄、翻譯及基因表達調控是生物化學與分子生物學課程中相對獨立但又相互聯系的的重要內容。DNA 蘊藏著生命的藍圖，并通過 mRNA 將 DNA 分子的遺傳信息轉換為蛋白質分子中的氨基酸排列順序。因此，基因的異?？梢砸鸬鞍踪|的合成及功能異常，從而導致疾病的發生。如何結合臨床案例使學生掌握并靈活運用生物化學與分子生物學的基礎理論、基本知識和基本技術，從分子水平理解臨床相關疾病的發病的分子機制是生物化學與分子生物學課程亟待解決的問題。b-地中海貧血是由于b-珠蛋白基因突變引起的慢性遺

3、傳性溶血性貧血常，屬于常染色體隱性遺傳。選擇b-地中海貧血作為案例，主要基于以下考慮：（1）b-珠蛋白基因突變可以導致基因表達調控、mRNA 剪接、mRNA 的加尾等異常，這些問題均涉及到生物化學與分子生物學課程中大蛋白質結構與功能、基因的結構與功能、DNA 的復制和轉錄、蛋白質的生物合成以及基因表達調控，都是生物化學與分子生物學課程的核心內容。（2）重癥b-地中海貧血目前還沒有有效的治療方法，患者需要終身輸血， 給家庭及社會帶來嚴重的負擔。目前最有效的方法是通過產前基因診斷防止重癥b-地中海貧血患兒的出生，這將會涉及到人工流產及引產的相關的倫理問題。在案例中將為學生設計相關的倫理問題，供學生

4、討論。（3）在我國南方地區是地中海貧血高發區，目前在地貧的分子基礎研究、診斷、產前診斷、預防干預等方面已經做了大量的工作，發表了相當多的文獻， 可供學生查閱。（4）在開展 PBL 教學過程中能充分體現臨床-基礎-倫理學三方面的有機結合，使學生通過查閱文獻、小組討論，從基因結構及基因表達調控、蛋白質結構與功能方面闡述b-地中海貧血，從而掌握生物化學與分子生物學的基本理論、基本知識及基本實驗原理，并探討地貧防控過程中出現的醫學倫理學問題。（5）通過b-地中海貧血的學習，培養學生的綜合學習能力，提高學生分析問題和批判性思維的能力。2.問題設計（1）所選案例來自現實生活中的常見病，符合教材中的相關內容

5、。問題越接近實際情況越能幫助學生從書本中學習來的知識應用于實際情境中。（2）所呈現的案例問題與學生未來專業上所面臨的問題密切相關。（3）問題設計總體上是從臨床到基礎，再從基礎到臨床的雙向教學。先從案例的臨床資料入手，提出簡單的相關臨床問題，逐步延伸出基礎問題，最終回答臨床的問題。（4）問題的設計由簡單到復雜，從宏觀到微觀。本案例首先從貧血概念入手， 提出簡單的貧血問題，逐步深入到臨床血液學及分子機制問題，教學內容由淺入深，由簡單到復雜，符合學生的年級及學年課程目標。（5）問題的設計符合學生的知識結構，是理論課程學習的延伸，具有很好的連續性。（6）內容涉及到生物化學與分子生物學課程及相關臨床課程

6、的不同章節，涵蓋多個教學目標，能夠促進學生融會貫通書本的知識，理論聯系實際，培養學生應用知識的能力?！緦W習目標】I. 基礎醫學1. 掌握蛋白質的一級結構2. 掌握 DNA 的復制、RNA 的轉錄與加工及翻譯及翻譯。3. 掌握密碼子與氨基酸之間的關系。4. 掌握開放閱讀框與蛋白質一級結構之間的關系。5. 熟悉中國人群中常見的-地中海貧血突變，理解這些突變的致病機制6. 了解常用的檢測基因突變方法的原理（寡核苷酸探針雜交、反向點雜交、等位基因特異聚合酶鏈反應，限制性內切酶分析）。II.臨床醫學1. 貧血的臨床表現；2. 貧血的診斷標準；3. b-地中海貧血的臨床表現：（1）癥狀；（2）體征4. b

7、-地中海貧血的相關實驗室篩查及檢查指標；5. b-地中海貧血的發病機制及診斷；6. 如何防止重癥b-地中海貧血患兒的出生？.醫學人文1. 遺傳咨詢：如何與就醫者溝通？2. 醫學倫理學：（1）你是否同意終止重癥重癥b-地中海貧血胎兒的出生? 說明理由;(2)談談你對人工流產的看法。3. 地中海貧血的一級干預、二級干預及三級干預。【教學建議】1. 本案例涉及課程基礎內容：蛋白質結構與功能的關系；核酸的結構與功能的關系；DNA 的生物合成（復制）；RNA 的生物合成（轉錄）；蛋白質的生物合成（翻譯）；基因表達調控；基因診斷和基因治療。2. 課程內容與臨床的聯系：基因突變與b-地中海貧血的關系；基因突

8、變對轉錄、翻譯的影響及其與b-地中海貧血嚴重程度的關系；基因診斷技術在b-地中海貧血診斷中的應用。3. 本案例的教學重點：應用課程的基礎知識闡述b-地中海貧血的分子機制。4. 本案例適宜 2 或學生 4 年級年級臨床醫學專業學生。（1）對 2 年級學生的基本要求：1）掌握蛋白質結構與功能的關系、核酸的結構與功能的關系、DNA 的生物合成（復制）、RNA 的生物合成（轉錄）、蛋白質的生物合成（翻譯）、基因表達調控、基因診斷和基因治療等生物化學與分子生物學知識；2）掌握醫學信息學檢索的方法，能通過相關方法查找相關的資料， 基本了解疾病診療的基本過程。（2）對 4 年級學生的要求：1）與 2 年級學

9、生的第（1）點相同；2）完成診斷學、兒科學、內科學及婦產科學課程的學習，掌握了病史詢問、體格檢查及輔助檢查、實驗室診斷及醫學倫理學基本知識等。【參考書目】1. 葛均波，徐永健主編.內科學.第 8 版.人民衛生出版社.2013 年 3 月.2. 萬學紅，盧雪峰主編.診斷學.第 8 版.人民衛生出版社. 2013 年 3 月.3. 謝幸，茍文麗主編. 婦產科學.第 8 版.人民衛生出版社. 2013 年 3 月.4. 王衛平主編.兒科學.第 8 版.人民衛生出版社. 2013 年 3 月.案例摘要張彩鳳， 25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個月。首次到醫院婦產科進行產前檢查。既往史：婚檢

10、時曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀， 否認肝炎、結核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴重的遺傳性溶血性貧血，需要經常輸血，10 歲去世?；橛罚撼趸?，結婚兩年，孕 1 產 0，非近親結婚，配偶黎族人，健康。該孕婦希望了解她懷的小寶寶是否健康，有無患其弟弟所患的遺傳性血液病的風險。體格檢查：體溫正常，脈搏正常，血壓 110/70mmHg，心率 70 次/分鐘，心肺無異常體征，肝脾未觸及，子宮增大如孕 12 周，其他未見異常。超聲波檢查： 宮內妊娠 12 周，單胎活胎。血液學檢查：血紅蛋白(Hb)濃度為 90g/L，紅細胞平均體積為 60 fL，血紅蛋白電泳分析顯示血紅蛋白 A2（Hb A2）含

11、量增高（5.0%），胎兒血紅蛋白含量正常，小細胞低色素性貧血。該孕婦可能是b-地中海貧攜帶者，建議其夫婦雙方抽外周血進行基因診斷。檢測結果為孕婦b41-42/N，確診為b-地中海貧攜帶者，配偶為 N/N，未攜帶b-地中海貧基因突變。張彩鳳， 25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個月。首次到醫院婦產科進行產前檢查。既往史：婚檢時曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀， 否認肝炎、結核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴重的遺傳性溶血性貧血，需要經常輸血，10 歲去世?；橛罚撼趸?，結婚兩年，孕 1 產 0，非近親結婚，配偶黎族人，健康。該孕婦希望了解她懷的小寶寶是否健康，有無患其弟弟所患的遺傳

12、性血液病的風險。第 1 幕（30 分鐘）【參與教師】生物化學與分子生物學、婦產科學（或遺傳咨詢）和兒科學的教師?！据o導注意事項及提示用問題】1.上述病歷資料包含哪些重要的信息？2.如何進行與病人進行交流？（溝通技巧：Kind and patient to patients） 3.還需要獲得哪些相關資料？(家族史很重要！其他兄弟姐妹有無貧血表現？配偶有無貧血表現? 配偶的兄弟姐妹有無貧血表現？配偶的兄弟姐妹的子女有無貧血表現？)【主要討論方向】1.貧血的基本概念。2.溶血性貧血的常見原因。3.遺傳性溶血性貧血原因及臨床表現特征。4.如何回答孕婦提出的問題？體格檢查：體溫正常，脈搏正常，血壓 11

13、0/70mmHg，心率 70 次/分鐘，心肺無異常體征，肝脾未觸及，子宮增大如孕 12 周，其他未見異常。超聲波檢查： 宮內妊娠 12 周，單胎活胎。第 2 幕（30 分鐘）【輔導注意事項及提示用問題】1. 該孕婦曽被診斷為貧血，貧血的診斷需要進行哪些基本的檢查？2. B 超是否發現胎兒先天性缺陷？3. B 超能判斷胎兒有無遺傳性血液病的風險？【主要討論方向】1. 你認為孕婦還需要進行哪方面的檢查？請說明理由。2. B 超檢查能發現胎兒的哪些先天性缺陷？3. 你認為胎兒是否正常？有無患該孕婦弟弟所患的遺傳性血液病的風險？ 請說明理由。血液學檢查：血紅蛋白(Hb)濃度為 90g/L，紅細胞平均體

14、積為 60 fL，血紅蛋白電泳分析顯示血紅蛋白 A2（Hb A2）含量增高（5.0%），胎兒血紅蛋白含量正常，小細胞低色素性貧血。第 3 幕（1 學時）【輔導注意事項及提示用問題】1.血液檢查指標提示該孕婦是輕度、中度還是重度貧血？2.引起該孕婦貧血的可能原因是什么？3.血紅蛋白 A2（Hb A2）為什么會增高？4.紅細胞平均體積為什么會降低？5.哪些原因可以引起小細胞低色素性貧血？用什么方法可以鑒別？【主要討論方向】1.該孕婦是否患有貧血？嚴重程度？2.如果是貧血的話，可能是什么貧血？用什么方法可以確診？3.為什么該孕婦的 Hb A2 會增高？4.為什么紅細胞平均體積會降低？5.什么原因可以

15、引起小細胞低色素貧血？如何鑒別診斷？19該孕婦可能是b-地中海貧攜帶者，建議夫婦雙方均抽外周血進行基因診斷。檢測結果為孕婦b41-42/N，確診為b-地中海貧攜帶者，丈夫為 N/N, 未攜帶b-地中海貧基因突變。第 4 幕（2.5 學時）【輔導注意事項及提示用問題】根據所給的b-珠蛋白基因序列、mRNA 序列及蛋白質序列指導學生學習1.地中海貧血的分類及區域分布特點。2.血紅蛋白的基本組成，每條肽鏈的一級結構及空間結構。3.a-珠蛋白基因和b-珠蛋白基因的染色體定位及基因的組織結構，引導學生理解a-珠蛋白基因和b-珠蛋白基因結構特點及真核生物的基因的結構模式。4.什么是密碼子？共有多少個摸碼子

16、？起始密碼子是什么？終止密碼子是什么？5.什么是外顯子和內含子？內含子兩端的序列有何特點？成熟 mRNA 是如何生成的？6.引導學生找出起始密碼子和終止密碼子，從起始密碼子到終止密碼子稱為開放閱讀框（ORF）。7.所有真核生物成熟 mRNA 的 3¢-端均有 PolyA，PolyA 是如何加到 mRNA上的？基因中有加尾信號。8.何謂啟動子和啟動子元件？真核生物的啟動子元件包括哪些元件？引導在b-珠蛋白基因序列找出該基因的啟動子元件。9. -地中海貧血的分子基礎是什么？中國人群中有哪 5 種最常見的突變？ 其致病機制是什么？從調控異常、移碼突變、剪接突變及加尾信號異常引導學生理解-地

17、中海貧血的分子機制。10.如何進行基因診斷？解釋檢測流程。11.目前常用哪些方法檢測-地中海貧血基因突變？解釋檢測的原理。12.根據孕婦夫婦雙方的基因檢測結果，你認為孕婦所懷的寶寶有重癥- 地貧的風險嗎？是否可以終止妊娠？13.假設該孕婦懷的寶寶為重癥-地中海貧血，如何確診？是否應該終止妊娠？【主要討論方向】1.什么是地中海貧血？其患者有何分布特點？為什么？2.血紅蛋白有哪些亞基組成？每個亞基由多少個氨基酸組成？3.-珠蛋白基因有多少個外顯子？在序列中找出外顯子的序列、起始密碼子和終止密碼子。外顯子和-珠蛋白 mRNA 的編碼序列之間有何關系？用圖表達-珠蛋白基因的結構。4.在 DNA 序列中

18、找出內含子的序列，內含子兩端的序列有何特點？5.-珠蛋白 mRNA 序列中的起始密碼子是什么？成熟肽鏈的編碼序列從哪個密碼子開始？編碼什么氨基酸？6.什么是開放閱讀框（ORF）？在-珠蛋白 mRNA 序列找出 ORF 的序列。7.請利用-珠蛋白 mRNA 序列中的提示，在基因序列中找出轉錄過程中的加尾信號、斷裂位點起始核苷酸位置，加尾信號和斷裂位點之間的距離。8.-珠蛋白基因的轉錄起始點在哪個核苷酸？在序列中找出 TATA 和和CAAT 盒的具體位置和序列，并說明這兩個啟動子原件的作用。9.-地中海貧血的分子基礎是什么？中國人群中有哪 5 種最常見的突變？ 其致病機制是什么？10.如何檢測-地

19、中海貧血基因突變？解釋檢測流程。11.目前常用哪些方法檢測-地中海貧血基因突變？解釋檢測的原理。12.如何檢測該孕婦所懷的寶寶是否患攜帶-地中海貧血突變？13.根據孕婦夫婦雙方的基因檢測結果，孕婦所懷的寶寶有無患重癥-地貧的風險嗎？14.如果該孕婦懷的寶寶為-地中海貧血雜合子，是否可以終止妊娠？為什么？15.假設該孕婦所懷的寶寶為重癥-地中海貧血，是否應該終止妊娠？為什么？病例討論小結（1 學時）1.學生各小組小結：各小組以 PPT 的形式進行小結，小結的內容應包括對該案例的分析過程中涉及到哪些基礎醫學及臨床醫學知識、查閱資料的途徑以及其他的收獲。2.教師總結：案例討論所涉及專業知識的總結：應

20、用蛋白質結構與功能的關系、核酸的結構與功能的關系、復制）、轉錄、翻譯、基因表達調控、基因診斷和基因治療的重點內容解釋-地中海貧血的發病機制；地中海貧血地域分布的可能原因（瘧疾選擇學說）；全球及我國地貧防控的政策與措施（三級干預）。案例討論過程的點評，尤其對于團隊合作、批判精神、邏輯思維等方面予以點評。1.貧血的分類教師備課用材料（1）貧血的診斷標準及程度男性女性孕婦貧血Hb<120g/LHb<110g/LHb<100g/L貧血的程度極重度Hb<30g/L重度Hb30-59g/L中度Hb60-89g/L輕度Hb90-120g/L（2）根據病因及發病機制分類：1）紅細胞生成

21、減少；2）紅細胞破壞過多；3）失血性貧血。（3）根據細胞形態學分類：1）大細胞性貧血；2) 正細胞性貧血;3) 小細胞性貧血。2. 溶血性貧血的常見原因（1）紅細胞膜異常：遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥。（2）紅細胞酶異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥。（3）珠蛋白合成異常：地中海貧血、鐮形細胞貧血、其他血紅蛋白病。3. 遺傳性溶血性貧血的臨床表現特征。貧血，脾重大，黃疸、骨骼異常。4. 地中海貧血的分類珠蛋白基因缺失/突變導致某種珠蛋白鏈合成速率降低，造成鏈和非鏈合成不均衡，引起溶血性貧血，稱為地中海貧血。鏈合成減少/缺如地中海貧血，簡稱地貧。鏈合成減少/缺如

22、地中海貧血，簡稱地貧。5.血常規分析RBC 計數：男：4.05.5×1012 個/L；女：3.55.0×1012 個/L。Hb 含量：男：120150g/L(1215g/dL)；女：110140g/L(1114g/dL)。平均紅細胞體積（MCV）參考值：8097fL平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）參考值：27.033.0pg6.血紅蛋白電泳7.正常人血紅蛋白的組成及各組分的含量成人 Hb ：Hb Aa2b29597% Hb A2a2d22.53.5%Hb Fa2g22%8.人血紅蛋白的結構Hb 的四級結構-珠蛋白（-鏈）的一級結構和二級結構a-珠蛋白（a-鏈）的一級結構和二

23、級結構9.基因與基因序列：-珠蛋白的基因結構及基因的序列（順式作用元件、啟動子元件、外顯子、內含子及加尾信號）、真核生物基因的結構模式。-珠蛋白基因 DNA 序列（-globin gene）70545.72150編碼 mRNA 的 DNA 序列join(70545.70686,70817.71039,71890.72150) 編碼序列（CDS）join(70595.70686,70817.71039,71890.72018)70381AACTCCTAAGCCAGTGCCAGAAGAGCCAAGGACAGGTACGGCTGTCATCACTTAGACCTC70441ACCCTGTGGAGCCACA

24、CCCTAGGGTTGGCCAATCTACTCCCAGGAGCAGGGAGGGCAGGA70501GCCAGGGCTGGGCATAAAAGTCAGGGCAGAGCCATCTATTGCTTACATTTGCTTCTGACA70561CAACTGTGTTCACTAGCAACCTCAAACAGACACCATGGTGCATCTGACTCCTGAGGAGAA70621GTCTGCCGTTACTGCCCTGTGGGGCAAGGTGAACGTGGATGAAGTTGGTGGTGAGGCCCT70681GGGCAGGTTGGTATCAAGGTTACAAGACAGGTTTAAGGAGACCAATAGAAACTGGG

25、CATG70741TGGAGACAGAGAAGACTCTTGGGTTTCTGATAGGCACTGACTCTCTCTGCCTATTGGTCT70801ATTTTCCCACCCTTAGGCTGCTGGTGGTCTACCCTTGGACCCAGAGGTTCTTTGAGTCCT70861TTGGGGATCTGTCCACTCCTGATGCTGTTATGGGCAACCCTAAGGTGAAGGCTCATGGCA70921AGAAAGTGCTCGGTGCCTTTAGTGATGGCCTGGCTCACCTGGACAACCTCAAGGGCACCT70981TTGCCACACTGAGTGAGCTGCACTGTGACAA

26、GCTGCACGTGGATCCTGAGAACTTCAGGG71041TGAGTCTATGGGACGCTTGATGTTTTCTTTCCCCTTCTTTTCTATGGTTAAGTTCATGTC71101ATAGGAAGGGGATAAGTAACAGGGTACAGTTTAGAATGGGAAACAGACGAATGATTGCAT71161CAGTGTGGAAGTCTCAGGATCGTTTTAGTTTCTTTTATTTGCTGTTCATAACAATTGTTT71221TCTTTTGTTTAATTCTTGCTTTCTTTTTTTTTCTTCTCCGCAATTTTTACTATTATACTT71281AATGCC

27、TTAACATTGTGTATAACAAAAGGAAATATCTCTGAGATACATTAAGTAACTTAA71341AAAAAAACTTTACACAGTCTGCCTAGTACATTACTATTTGGAATATATGTGTGCTTATTT71401GCATATTCATAATCTCCCTACTTTATTTTCTTTTATTTTTAATTGATACATAATCATTAT71461ACATATTTATGGGTTAAAGTGTAATGTTTTAATATGTGTACACATATTGACCAAATCAGG71521GTAATTTTGCATTTGTAATTTTAAAAAATGCTTTCTTCTTTTAATA

28、TACTTTTTTGTTTA71581TCTTATTTCTAATACTTTCCCTAATCTCTTTCTTTCAGGGCAATAATGATACAATGTATC71641ATGCCTCTTTGCACCATTCTAAAGAATAACAGTGATAATTTCTGGGTTAAGGCAATAGCA71701ATATCTCTGCATATAAATATTTCTGCATATAAATTGTAACTGATGTAAGAGGTTTCATAT71761TGCTAATAGCAGCTACAATCCAGCTACCATTCTGCTTTTATTTTATGGTTGGGATAAGGC71821TGGATTATTCTGAGTCCAAGC

29、TAGGCCCTTTTGCTAATCATGTTCATACCTCTTATCTTC71881CTCCCACAGCTCCTGGGCAACGTGCTGGTCTGTGTGCTGGCCCATCACTTTGGCAAAGAA71941TTCACCCCACCAGTGCAGGCTGCCTATCAGAAAGTGGTGGCTGGTGTGGCTAATGCCCTG72001GCCCACAAGTATCACTAAGCTCGCTTTCTTGCTGTCCAATTTCTATTAAAGGTTCCTTTG72061TTCCCTAAGTCCAACTACTAAACTGGGGGATATTATGAAGGGCCTTGAGCATCTGGATTC7

30、2121TGCCTAATAAAAAACATTTATTTTCATTGCAATGATGTATTTAAATTATTTCTGAATATT10. mRNA 序列：5¢-端非編碼區、密碼子、起始密碼子、終止密碼子、開放閱讀框、3¢-端非編碼區。-珠蛋白 mRNA 序列(請根據該序列上寫出b-珠蛋白的氨基酸序列)：1ACAUUUGCUUCUGACACAACUGUGUUCACUAGCAACCUCAAACAGACACCAUGGUGCAUC61UGACUCCUGAGGAGAAGUCUGCCGUUACUGCCCUGUGGGGCAAGGUGAACGUGGAUGAAG121UUGGUGGUGAGGC

31、CCUGGGCAGGCUGCUGGUGGUCUACCCUUGGACCCAGAGGUUCUUUG181AGUCCUUUGGGGAUCUGUCCACUCCUGAUGCUGUUAUGGGCAACCCUAAGGUGAAGGCUC241AUGGCAAGAAAGUGCUCGGUGCCUUUAGUGAUGGCCUGGCUCACCUGGACAACCUCAAGG301GCACCUUUGCCACACUGAGUGAGCUGCACUGUGACAAGCUGCACGUGGAUCCUGAGAACU361UCAGGCUCCUGGGCAACGUGCUGGUCUGUGUGCUGGCCCAUCACUUUGGCAAAGAAUUCA4

32、21CCCCACCAGUGCAGGCUGCCUAUCAGAAAGUGGUGGCUGGUGUGGCUAAUGCCCUGGCCC481ACAAGUAUCACUAAGCUCGCUUUCUUGCUGUCCAAUUUCUAUUAAAGGUUCCUUUGUUCC541CUAAGUCCAACUACUAAACUGGGGGAUAUUAUGAAGGGCCUUGAGCAUCUGGAUUCUGCC601UAAUAAAAAACAUUUAUUUUCAUUGCmRNA 序列說明:外顯子 1 （exon1）1.142外顯子 2 （exon2）143.365外顯子 3 （exon3）366.626polyA_signal602

33、.607polyA_site626編碼序列（CDS）51.49411. mRNA 與 DNA 模板之間的對應關系，hnRNA 與 DNA 和成熟 mRNA 之間的關系，RNA 的剪接（內含子 5¢-端和 3¢-端的序列特點）。第 10 和第 11 個問題圖解2912. 珠蛋白基因表達的時空特異性13.-地中海貧血的分子機制14.小細胞低色素性貧血（1）原因：地中海貧血、缺鐵性貧血、鉛中毒引起的貧血、銅缺乏引起的貧血。（2）機理：血紅蛋白生成減少，引起紅細胞胞漿少、體積變小，導致小細胞低色素性貧血。正常的血液涂片-地中海貧血患者血液涂片（3）鑒別診斷：測定血清鐵、運鐵蛋白、血

34、清銅、血清鉛。15.地中海貧血的地理分布主要分布在地中海地區、中東、東南亞、非洲及太平洋等地區目前認為與瘧疾選擇作用有關。16.-地中海貧血的溶血機制（1）-珠蛋白合成減少，-珠蛋白合成正常二者結合后，-珠蛋白過剩 過剩的鏈珠蛋白不穩定，聚集成-珠蛋白包涵體粘附于紅細胞膜上紅細胞變形性下降無法通過脾竇壁孔停留在脾索血管外溶血。（2）游離-珠蛋白不穩定，易氧化自由基產生增加氧化紅細胞膜蛋白脂質紅細胞膜結構破壞溶血。17.基因診斷和產前基因診斷（1）基因診斷：是指用分子生物學的技術，在 DNA 或 RNA 水平上檢測基因的存在狀態或表達狀態的診斷方法,對人體狀態和疾病作出診斷的方法和過程。（2）基

35、因診斷方法： 1）寡核苷酸探針雜交先將 DNA 固定于硝酸纖維素膜或尼龍膜上，將用標記的探針與 DNA 雜交。寡核苷酸探針雜交示意圖寡核苷酸探針雜交圖2)反向點雜交：先將探針固定于硝酸纖維素膜或尼龍膜上，將樣品 RNA 或DNA 標記變性后進行雜交。改變了傳統雜交方法中一次雜交只能檢測一種樣品的局限，大大提高了基因診斷的效率。（3）產前基因診斷：通過羊水對胎兒進行基因診斷。抽羊水的最佳時間是懷孕 16-24 周。羊膜穿刺 (amniocentesis) 抽取胎兒樣品示意圖18.根據孕婦夫婦雙方的基因檢測結果，孕婦所懷的寶寶無患重癥-地貧的風險，有 1/2 的機會是-地中海貧血突變攜帶者，1/2

36、 的機會是完全正常.19.如果該孕婦懷的寶寶為-地中海貧血雜合子，可以不終止妊娠。因為胎兒出生后不會發生重癥地貧。有無反對意見？（提問學生）20.假設該孕婦所懷的寶寶為重癥-地中海貧血，應該終止妊娠。因為患兒出生后會出現嚴重貧血，需終身輸血治療，給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔和精神負擔。21.地貧攜帶者篩查及產前診斷流程22.-地中海貧血一級干預、二級干預及三級干預：（1）一級干預：針對育齡夫婦及孕婦的干預，遺傳篩查、遺傳咨詢、健康教育。（2）二級干預：孕期的產前篩查、診斷和產前診斷，防止患兒的出生。（3）三級干預：出生后的新生兒篩查22. B 超檢查：不能診斷胎兒是否患-地中海貧血。海南醫學

37、院 PBL 教學案例學生版案例名稱： 我要一名健康的寶寶 所屬課程： 生物化學與分子生物學 適用對象： 臨床醫學專業本科二年級學生 教案來源：海南醫學院理學院生物化學與分子生物學教研室 編 寫 者： 蔡望偉2015 年 9 月 10 日【學習目標】I. 基 礎 醫 學1.掌握蛋白質的一級結構 2.掌握 DNA 的復制、RNA 的轉錄與加工及翻譯及翻譯。3.掌握密碼子與氨基酸之間的關系。 4.掌握開放閱讀框與蛋白質一級結構之間的關系。5.熟悉中國人群中常見的-地中海貧血突變，理解這些突變的致病機制6.了解常用的檢測基因突變方法的原理（寡核苷酸探針雜交、反向點雜交、等位基因特異聚合酶鏈反應，限制性

38、內切酶分析）。II.臨床醫學1.貧血的臨床表現；2.貧血的診斷標準；3.b-地中海貧血的臨床表現：（1）癥狀；（2）體征4. b-地中海貧血的相關實驗室篩查及檢查指標；5. b-地中海貧血的發病機制及診斷； 6.如何防止重癥b-地中海貧血患兒的出生？ .醫學人文1.遺傳咨詢：如何與就醫者溝通？2.醫學倫理學：（1）你是否同意終止重癥重癥b-地中海貧血胎兒的出生?說明理由;(2)談談你對人工流產的看法。3. 地中海貧血的一級干預、二級干預及三級干預。【教學建議】1.本案例涉及課程基礎內容：蛋白質結構與功能的關系；核酸的結構與功能的關系；DNA 的生物合成（復制）；RNA 的生物合成（轉錄）；蛋白

39、質的生物合成（翻譯）；基因表達調控；基因診斷和基因治療。2. 課程內容與臨床的聯系：基因突變與b-地中海貧血的關系；基因突變對轉錄、翻譯的影響及其與b-地中海貧血嚴重程度的關系；基因診斷技術在b-地中海貧血診斷中的應用。3. 本案例的教學重點：應用課程的基礎知識闡述b-地中海貧血的分子機制。354本案例適宜 2 或學生 4 年級年級臨床醫學專業學生。（1）對 2 年級學生的基本要求：1）掌握蛋白質結構與功能的關系、核酸的結構與功能的關系、DNA 的生物合成（復制）、RNA 的生物合成（轉錄）、蛋白質的生物合成（翻譯）、基因表達調控、基因診斷和基因治療等生物化學與分子生物學知識；2）掌握醫學信息

40、學檢索的方法，能通過相關方法查找相關的資料， 基本了解疾病診療的基本過程。（2）對 4 年級學生的要求：1）與 2 年級學生的第（1）點相同；2）完成診斷學、兒科學、內科學及婦產科學課程的學習，掌握了病史詢問、體格檢查及輔助檢查、實驗室診斷及醫學倫理學基本知識等?！緟⒖紩俊?. 葛均波，徐永健主編.內科學.第 8 版.人民衛生出版社.2013 年 3 月.2. 萬學紅，盧雪峰主編.診斷學.第 8 版.人民衛生出版社. 2013 年 3 月.3. 謝幸，茍文麗主編. 婦產科學.第 8 版.人民衛生出版社. 2013 年 3 月. 4王衛平主編. .兒科學.第 8 版.人民衛生出版社. 2013 年 3 月.張彩鳳， 25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個月。首次到醫院婦產科進行產前檢查。既往史：婚檢時曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀， 否認肝炎、結核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴重的遺傳性溶血性貧血，需要經常輸