1、僅供內部培訓使用CV-1303-BY-0136僅供內部培訓使用What？Why？How？2型糖尿病與肥胖之間存在型糖尿病與肥胖之間存在什么樣什么樣的聯系？的聯系？為什么為什么存在這種聯系？存在這種聯系？如何如何應對肥胖合并應對肥胖合并2型糖尿病？型糖尿病？僅供內部培訓使用第一部分第一部分What？僅供內部培訓使用糖尿病的流行病學現狀糖尿病的流行病學現狀Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from WHO.int 5 Nov. 2009. Combined by Lokal_Profil. Z

2、immet et al. Diab Med 2003;20:693702無數據無數據 82.559%88%98%16%97%59% 91%全球患病人數全球患病人數: 2003: 1.89 億億 2025: 3.24 億億 72%僅供內部培訓使用中國的糖尿病患病率一路走高中國的糖尿病患病率一路走高中華醫學會糖尿病分會 中華醫學會糖尿病學分會.中華內分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22年份患病率（%）僅供內部培訓使用僅供內部培訓使用2型糖尿病與體重增加（超重型糖尿病與體重增加（超重/肥胖）肥胖）密切相關密切相關隨著生活水平提高肥胖、糖尿病患病率較前明顯上升隨著體重指數（BMI）升高，2

3、型糖尿病發病風險明顯增加全球糖尿病患病人數將由1995年的億人上升至2025年的3億人亞洲國家（包括我國）糖尿病患病人數上升更為顯著控制體重及糖尿病管理均為亟待解決的問題Seidell. JC, et al. Obesity, insulin resistance and diabetes-a worldwide epidemic. British Journal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.僅供內部培訓使用Prevalence Definition and classification超重/肥胖如何診斷？超重肥胖的流行病學概況僅供內部培訓使用肥胖是

4、人類文明的副產物肥胖是人類文明的副產物Seidell. JC, et al.British Journal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.僅供內部培訓使用全球范圍內能量攝入增多全球范圍內能量攝入增多- 1961年年1961年不同國家（平均每人每天）熱量消耗，全球平均熱量消耗年不同國家（平均每人每天）熱量消耗，全球平均熱量消耗 千卡千卡/人人/天天 無數據無數據 3600（千卡（千卡/人人/天天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF

5、. Retrieved Jan 29,2008. Combined by Lokal_Profil僅供內部培訓使用全球范圍內能量攝入增多全球范圍內能量攝入增多- (2001-2003)年年2001-2003年不同國家（平均每人每天）熱量消耗，全球平均熱量消耗年不同國家（平均每人每天）熱量消耗，全球平均熱量消耗2,800 千卡千卡/人人/天天 （千卡/人/天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined by Lok

6、al_Profil無數據無數據 3600僅供內部培訓使用全球正面臨著肥胖危機全球正面臨著肥胖危機世界世界超重的人口近超重的人口近10億億肥胖肥胖4億億7千多萬千多萬每年至少有每年至少有260萬人因此而死亡萬人因此而死亡The 11th Intemational Congress on obesity. 2010Yang W et al.N E J Med,20101.The 11th Intemational Congress on obesity. 20102.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.時間 1995年2000年20

7、05年2010年0受累人數(單位 10億)2015年2015年超重人口將達到23億2015年肥胖人口將達到7億僅供內部培訓使用中國的肥胖現狀和未來不容忽視中國的肥胖現狀和未來不容忽視超重超重人口人口2億億1衛生部最新數據衛生部最新數據： 肥胖肥胖患者患者億億2中國成人中國成人腹型肥胖腹型肥胖的患病的患病人數為人數為億億3 祖國的花朵祖國的花朵 未來肥胖的生力軍？未來肥胖的生力軍？1.中華內分泌學會肥胖學組.中國成人肥胖癥專家共識,.中華內分泌代謝雜志2011;27(9):711-7.3. 僅供內部培訓使用 WHO標準標準BMI(kg/m2)分級分級102cm 女性 88cm 腰臀比（腰圍腰臀比

8、（腰圍/臀圍）臀圍） 男性 女性 腰圍腰圍 男性 94cm 女性 80cm 腰臀比（腰圍腰臀比（腰圍/臀圍）臀圍） 男性 女性 腹型肥胖也叫做：向心性肥胖/中心性肥胖或蘋果型肥胖，多見于男性注：梨形肥胖多見于女性，脂肪主要分布在臀部和大腿周僅供內部培訓使用中國腹型肥胖診斷切點 男性 85cm 女性 80cm中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南風險風險相關疾病指：高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集僅供內部培訓使用Why？僅供內部培訓使用2型糖尿病家族史非高加索人種肥胖尤其向心性肥胖吸煙，酗酒等不良生活方式1.Gareth williams, et al. Obesity:science to

9、pratice.僅供內部培訓使用肥胖危險因素（%）1.Wolf AM, Colditz GA. Obes Res.1998 Mar;6(2):97-1062.James PT,et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004 Feb;11(1):3-8.3.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.Wolf & Colditz GA. 1998 僅供內部培訓使用2型糖尿病發病相對風險度腰臀比腰圍100cm1.Gareth williams, et al. Obesity:science to prat

10、ice.僅供內部培訓使用肥胖通過兩個核心病理生理缺陷肥胖通過兩個核心病理生理缺陷導致導致2型糖尿病型糖尿病胰島素胰島素抵抗抵抗遺傳易感性遺傳易感性,肥胖肥胖，西式生活方式，西式生活方式2型糖尿病型糖尿病IR-細胞功能細胞功能缺陷缺陷 Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313.僅供內部培訓使用淀粉樣沉積 高血糖（糖毒性）體力活動少，體能差年齡增長懷孕青春期吸煙感染藥品如糖皮質激素內分泌紊亂如庫欣綜合征l 多因素遺傳l 宮內發育遲緩l 肥胖 高FFA（脂毒性） 甘油三酯沉積 內質網應激Gareth william

11、s, et al. Obesity:science to pratice.僅供內部培訓使用中心腹部脂肪百分含量胰島素敏感性（mol/min/kg瘦體重）Goldstein,BJ.Am J Cardiol 2002;90(suppl):3G10G僅供內部培訓使用游離脂肪酸葡萄糖內質網應激胰淀素多肽錯誤折疊淀粉樣沉積三酰甘油沉積iNOS激活一氧化碳和過氧化硝酸鹽細胞凋亡細胞分泌胰島素分泌胰淀素合成危害等級逐步加重Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.僅供內部培訓使用How？僅供內部培訓使用體重增加2型糖尿病患者體重增加會升高型糖尿病患

12、者體重增加會升高并發癥和死亡風險并發癥和死亡風險P. McEwan1, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2010; 12: 431436.Pi-Sunyer FX, et al. Postgrad Med . 2009; 121(5): 94107.K.Eeg-Olofsson.J et al. Diabetologia 2009;52:65-73. Silvio E, et al Diabetes Care, published online April 19, 2012. “不可承受不可承受生命之生命之重重”僅供內部培訓使用 飲食干預飲食干

13、預1 合理控制總熱量攝入； 平衡膳食，各種營養物質攝入均衡； 稱重飲食，定時定量進餐； 少量多餐，每日36餐。 戒煙限酒 運動干預運動干預1 根據年齡、身體情況、愛好和環境條件等選擇中低強度的有氧運動 每周至少150分鐘，分5天進行，每次運動30分鐘左右 運動時保持脈率(次/分鐘)=170-年齡1.2010 CDS 中國糖尿病防治指南僅供內部培訓使用體體重重引起引起體重增加體重增加的傳統藥物：的傳統藥物：磺脲類磺脲類格列奈類格列奈類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類胰島素胰島素DMNathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30. Stumvoll M,et al.L

14、ancet.2005;365:1333-46. Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-372. Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147.藥物舉例：磺脲類：格列本脲 - 格列吡嗪 - 格列齊特 - 格列美脲格列奈類： 瑞格列奈/那格列奈噻唑烷二酮類藥物： 吡格列酮/羅格列酮胰島素短效（人常規）；超短效（賴脯、門冬、賴谷）；速效（人NPH、地特）；長效（甘精）；預混（幾種類型）僅供內部培訓使用體體 重重不引起體重增加的藥物：不引起體重增加的藥物：-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑抑制劑藥物舉例：-

15、葡萄糖苷酶抑制劑： 阿卡波糖/伏格列波糖DPP-4抑制劑（或有減重獲益）：西格列汀 - 維格列汀 - 沙格列汀 - 利拉列汀僅供內部培訓使用體重體重可可減輕體重減輕體重傳統藥物傳統藥物二甲雙胍二甲雙胍新藥新藥 GLP-RA藥物舉例：二甲雙胍GLP-1RA-艾塞那肽 BID -艾塞那肽 QW-利拉魯肽QD 僅供內部培訓使用UKPDS: 12年內年內胰島素治療胰島素治療體重增加體重增加達達8 kgUKPDS研究：研究：胰島素和磺脲胰島素和磺脲治療會治療會造成造成體重增加體重增加 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;35

16、2:854-65. 格列本脲格列本脲 (n=277)隨機后的時間（年）隨機后的時間（年）胰島素胰島素 (n=409)二甲雙胍二甲雙胍 (n=342)體重變化體重變化 (Kg)015036912876432 傳統綜合治療 (n=411); 飲食控制后，如果FPG 15 mmol/L，加用磺脲類、胰島素或二甲雙胍 胰島素治療 (n=409) 格列本脲治療 (n=277) 二甲雙胍治療 (n=342)僅供內部培訓使用ADOPT: 5年內年內TZD治療治療體重增加體重增加 達達4.8 Kg 治療差異性 (95% CI)羅格列酮 與二甲雙胍相比較 6.9 (6.3 to 7.4); P羅格列酮 與格列本

17、脲相比較, 2.5 (2.0 to 3.1); P年度斜率 (95% CI) 羅格列酮, 0.7 (0.6 to 0.8) 二甲雙胍, -0.3 (-0.4 to -0.2)* 格列本脲, -0.2 (-0.3 to 0.0)*ADOPT研究：研究：TZD和磺脲和磺脲治療會治療會造成造成體重增加體重增加Kahn SE, et al (ADOPT). N Engl J Med. 2006;355:2427-43.隨機后的時間（年）隨機后的時間（年）012345僅供內部培訓使用 -3-2-10123456磺脲類二甲雙胍胰島素TZDs不同降糖藥物治療后體重變化（Kg）Nichols GA,et al

18、. Diabetes Obes Metab.2007 Jan;9(1):96-102. (n=3665) (n=4125) (n=1587) (n=169) 僅供內部培訓使用分解代謝分解代謝降低降低尿糖的減少（熱量尿糖的減少（熱量儲存儲存）低血糖后防低血糖后防衛衛性進食性進食通過胰島素（內源性或外源性）抑制脂肪分解通過胰島素（內源性或外源性）抑制脂肪分解通過胰島素（內源性或外源性）促進脂肪生成通過胰島素（內源性或外源性）促進脂肪生成脂肪細胞脂肪細胞分化分化(PPAR受體激動劑受體激動劑)水腫水腫Fonseca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S.僅供

19、內部培訓使用能量儲存能量儲存 血糖控制后，尿糖減少，能量得以儲存，體重增加血糖控制后，尿糖減少，能量得以儲存，體重增加抑制脂肪分解，促進脂肪生成，抑制蛋白分解抑制脂肪分解，促進脂肪生成，抑制蛋白分解防衛性進食增加防衛性進食增加 為避免下一餐前低血糖，患者常需加餐，總熱量攝取增多為避免下一餐前低血糖，患者常需加餐，總熱量攝取增多一項研究表明：1型糖尿病患者使用胰島素強化治療2個月后日平均血糖：下降到，HbA1c從下降到9.6%尿糖從428降到39mmol/d日能量消耗下降5%，體重增加1.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.2.David RJ, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 9, 2007, 799812僅供內部培訓使用尿糖減少，能量儲存尿糖減少，能量儲存增加食欲增加食欲刺激胰島素，通過上述胰島素途徑使體重增加刺激胰島素，通過上述胰島素途徑使體重增加僅供內部培訓使用能量儲存降糖，尿糖減