1、目 錄病房消毒制度-1病房隔離制度-1多重耐藥菌診療環境的消毒保潔制度-2門急診消毒制度-3門急診隔離制度-3手術室消毒制度-4手術室隔離制度-4導管室消毒制度-5導管室隔離制度-6產房消毒制度-6產房隔離制度-7人流手術室消毒制度-8人流手術室隔離制度-8新生兒室消毒制度-9新生兒室隔離制度-10重癥監護室消毒制度-11重癥監護室隔離制度-11口腔科消毒制度-12口腔科隔離制度-13內鏡室消毒制度-13內鏡室隔離制度-14血液透析室消毒制度-14血液透析室隔離制度-15感染科消毒制度-16感染科隔離制度-16燒傷病房消毒制度-17燒傷病房隔離制度-17腫瘤科消毒及保護性隔離制度-18血液病房

2、消毒及保護性隔離制度-19康復針灸科消毒制度-20康復針灸科隔離制度-20體檢科消毒制度-21檢驗科消毒制度-21檢驗科隔離制度-22輸血科消毒制度-22輸血科隔離制度-23病理科消毒制度-23病理科隔離制度-24消毒供給中心消毒制度-24消毒供給中心隔離制度-25洗漿房消毒制度-25洗漿房隔離制度-26營養膳食科消毒制度-26營養膳食科隔離制度-27醫療廢物暫存地消毒制度-27多重耐藥菌預防與控制標準操作規程耐藥菌污染環境物體外表的清潔與消毒標準操作規程手術部位感染預防與控制標準操作規程醫院內肺炎預防與控制標準操作規程醫務人員洗手標準操作規程醫務人員銳器傷防護標準操作規程醫務人員職業暴露防護

3、處置標準操作規程感染性手術醫院感染預防與控制標準操作規程接臺手術醫院感染預防與控制標準操作規程口腔科綜合治療椅消毒與隔離標準操作規程環境清潔標準操作規程環境消毒標準操作規程病房消毒制度 1、各區域保持環境整潔，定時開窗通風換氣，保持空氣清新。物品擺放整齊，每日用清水濕式擦拭門窗、桌面、地面，做到一桌一換、一室一換，每周徹底清掃1次。保潔用具終末用500mg/L的含氯消毒液消毒處置，清洗晾干備用。 2、病人使用的吸氧裝置、負壓吸引裝置、霧化器等，每24小時更換一次；中心吸氧、中心吸引裝置接口處、流量表、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，每天用后用75%酒精擦拭消毒。 3、碘酒、酒精應密閉保存

4、，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品棉球、紗布等一經翻開，使用時間不超過24小時。 4、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配快速手消毒劑。使用后治療車應清理廢物后，經清潔、消毒后再送回治療室。 病房隔離制度 1、布局合理，區域間標識明確，定時開窗通風換氣，保持空氣清新。 2、醫護人員應做好根本防護，工作服保持清潔枯燥，進行各種操作時要戴帽子、醫用口罩，疑有污染時隨時更換。 3、嚴格執行無菌技術操作規程。，操作包為一次性使用，一人一包，確保無過期物品。 4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明時

5、間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，盡量采用小包裝。外用生理鹽水開啟后使用時間不應超過24 小時。 5、特殊感染病人使用過的操作包，用黃色垃圾袋包裝，注明標簽，單獨處置。 6、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地診室或病室嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；特殊感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，貼上“特殊感染標識后及時處理。 7、嚴格執行?醫療廢物管理條例?，分類收集醫療廢物。特殊感染病人的所有垃圾均投入雙層黃色垃圾袋密閉送醫療垃圾暫存地。多重耐藥菌診療環境的消毒保潔制度

6、1、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門物體外表的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。 2、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。3、對醫務人員和患者頻繁接觸的物體外表如心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕外表、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、 機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。4、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成

7、后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。5、出現多重耐藥菌感染爆發或者疑似爆發時，應當增加清潔、消毒頻次。6、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。門急診消毒制度1、醫務人員嚴格遵守診療環境的消毒保潔制度。堅持每日清潔臺面、地面2次，濕式擦拭。每天跟著結束后使用250mg/L的含氯消毒液擦拭臺面，有污染隨時消毒。2、各診室每天通風換氣數次，治療室、換藥室每天空氣消毒1次。3、診室物品專室專用，使用后用75%酒精擦拭消毒。4、遵循手衛生標準，接觸患者前后應

8、進行衛生洗手。門急診隔離制度 1、急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預約分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室，醫務人員做好個人防護。并及時消毒。 2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。 3、各診室要有流動洗手設備，或有手消毒設備。醫務人員 4、急診搶救室及平車、輪椅、診查床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。 5、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。 6、每日更換床單、被套、枕套等，有污染隨

9、時更換。 手術室消毒制度1、工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程。2、手術器械及物品必須一用一滅菌。使用后進行保濕送消毒供給中心進行清洗消毒滅菌。所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌。置入人體無菌組織和器官的內鏡使用后的洗滌消毒、滅菌過程必須符合衛生部新的消毒技術管理標準的要求，重要環節記錄備案。 3、術后麻醉機外表、麻醉用器具、袖帶、聽診器等應一用一消毒，用75%酒精擦拭；嚴格遵守一次性衛生用品保管、使用、用后處理的有關規定。麻醉機每次使用后均需用內回路消毒機進行消毒處理。 4、手術室常規每日清晨清潔手術間，連臺手術之間必須做好環境的消毒并記錄。每日手術結束后常規清潔手術室，每周終末消毒。 5

10、、吸氧裝置、負壓吸引器裝置等，每24小時更換一次，中心負壓、中心吸氧裝置接口處及監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵、流量表等儀器，用75%酒精擦拭消毒。6、接送病人的內外交接車每天清潔、消毒，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車使用一次性大單，用后燃燒，平車用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。手術室隔離制度1、手術室的布局應符合功能流程，明確劃分非限制區、半限制區、限制區，并有區域標志，一室不能多用。污染物品、清潔物品、無菌物品應存放在相應的區域內，不得潔污混裝。2、嚴格限制手術室人員數量。進入手術室必須更鞋、更衣、戴帽、戴口罩。手術衣需罩住里層衣服，帽子需遮住全部頭發，口罩需嚴密罩住口鼻，感冒者

11、需戴雙層口罩。3、病人接進手術室前需更衣戴帽。 4、應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間只設一張手術臺。無菌手術和污染手術應分室進行，如必須在同一手術間進行時，應先做無菌手術，后做污染手術。 5、特殊感染病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術時懸掛特殊感染標識，嚴格限制進出手術間人員，由室外人員提供所需物品。術后物品標記明確，由消毒供給中心按規定程序處置，廢棄標本組織注明標識，消毒后按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒，并記錄備案。 6、手術廢棄物品須分類放置處置，封閉運送，無害化處理。特殊感染廢物雙袋密封，注明標識，送醫療廢物暫存地。 導管室消毒制度1、工作人員必須嚴格

12、遵守診療環境的衛生保潔制度和無菌技術操作原那么。2、室內地面每天濕式拖地2次，有污染時立即用消毒液消毒后再擦拭，每日用消毒液擦拭操作臺面2-3次，每日用空氣消毒機進行空氣消毒，消毒時間不少于1小時，每周對環境進行一次徹底的清潔消毒。3、每次手術應提前半小時開啟空氣消毒機直至手術結束，并記錄。4、手術人員必須按照外科手衛生要求進行手消毒。5、經常保持器械臺、手術臺、物體外表、地面的清潔,每次術后用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭。連臺手術之間需做好空氣和物表的清潔消毒處理并記錄，手術人員需重新進行外科手衛生并更換手術衣。6、特殊感染病人術中盡量使用一次性物品，使用后的復用器械注明特殊感染標識密

13、閉送消毒供給中心處置。室內物體外表、地面用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑擦拭，做好終末消毒并記錄。7、手術器具及物品必須一人一用一滅菌。使用有效期內、標識齊全、包裝完好的無菌包和一次性無菌醫療用品；一次性使用的導管及其它無菌醫療用品不得重復使用;必須使用國家藥品監督部門審批的一次性醫療用品和消毒藥械。導管室隔離制度1、布局合理，污染區、清潔區、無菌區分區明確，標志明確，人、物、潔、污流向符合功能流程和醫院感染管理要求。2、嚴格限制進入導管室人數。凡進入導管室人員，應穿好工作服、工作褲，換拖鞋，戴外科口罩、帽子，進行操作前應穿好鉛衣，嚴格手消毒，外面加穿手術衣，戴無菌手套，嚴格無菌操作。3

14、、一次性使用導管不得重復使用，嚴格執行一次性醫療用品的管理制度。4、工作人員必須嚴格執行標準預防措施。配備必要的防護用品，做好操作者和病人的防護。5、凡接收介入診療的患者，術前要做病毒標志物檢測并在手術通知單上注明，嚴格隔離管理，陽性患者安排在每日最后。6、醫療廢物按醫療廢物管理制度要求進行處理。使用后的一次性導管嚴格登記，初步毀形后按醫療廢物處置，做好交接并記錄。 產房消毒制度1、工作人員必須嚴格遵守診療環境消毒保潔制度和無菌技術操作規程。2、接生器械及物品必須一用一滅菌。使用后進行保濕密閉送消毒供給中心進行清洗消毒滅菌。3、吸引裝置、吸氧裝置用后送消毒供給中心清洗消毒，每天更換。流量表、中

15、心負壓及中心吸氧裝置等接口處每天用75%酒精消毒一次。 4、每日手術結束后做好環境的終末清潔消毒處置；連臺接生之間必須做好環境的清潔消毒并記錄；特殊感染病人分娩間應嚴格終末消毒并做好記錄。每周徹底清潔消毒一次。5、接送病人的內外交接車每天清潔、消毒，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車使用一次性大單，用后燃燒，平車用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。 產房隔離制度 1、產房應布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，并有區域標志。無菌物品、清潔物品、污染物品應放置在相應的區域內，不能一室多用，清污物品混放。2、醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作規程和標準預防措施。做好個人防護，助產士應佩戴護目鏡

16、。3、嚴格限制進入產房人員。凡進入產房人員，必須換鞋、更衣、戴帽；接生人員需進行外科手衛生，穿無菌手術衣。4、產婦進入分娩室需更衣、換鞋。5、設有隔離分娩室，對患有或可疑傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產；用后的物品放入黃色塑料袋內，注明特殊感染標識密閉運送；復用器械需注明特殊感染標識密閉送消毒供給中心處置。6、醫療廢物按醫療廢物管理制度要求進行處理；胎盤按病理性標本進行處置并做好交接記錄。 人流手術室消毒制度1、醫務人員須嚴格執行無菌技術操作原那么和規程，無菌與非無菌物品應分開放置，無菌物品專柜存放，手術器械、物品一用一滅菌。無菌物品、消毒劑必須在效期內使用。2、手術室

17、每天濕式清潔，連臺手術之間需進行清潔消毒，濕擦各種物體外表、地面，抹布、拖把分室專用，標記明顯，用后及時清潔、消毒，懸掛晾干備用；每周徹底清潔消毒一次。3、手術后及時清潔手術床、器械臺、地面等。當物體外表和地面被患者血液、體液、分泌物等污染時，先用吸水紙吸干，再用1000mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30分鐘后再用清水擦拭，物體外表和地面應當保持枯燥。 4、手術器械用后應保濕處置，專用收集箱密閉送消毒供給中心集中處理。5、吸引裝置、吸氧裝置用后送消毒供給中心清洗消毒，每天更換。負壓吸引及吸氧裝置接口處、流量表每天用75%酒精擦拭消毒。負壓吸引管及吸氧管一人一管。膠墊、臀墊一人一用一換。手術產生

18、的體液污水應消毒后排放。6、保持環境清潔整齊、無污染源、無衛生死角、空氣新鮮。消毒機、空調空氣過濾網定期清洗消毒，并有消毒記錄，保證空氣消毒質量。人流手術室隔離制度1、布局應符合功能流程，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標識明確。醫務人員與病人需經專門的通道進出。2、醫務人員入手術室必須在指定地點更換專用的帽子、鞋、口罩，洗手；其它人員不得入內。手術衣、帽、手套等手術用具必須一用一換，保證手術用具無菌 。3、醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作規程和標準預防措施。4、設置特殊感染手術室，對特殊感染病人，應在隔離間進行手術；用后的物品放入黃色塑料袋內，注明特殊感染標識密閉運送；復用器械需注明特殊感染

19、標識密閉送消毒供給中心處置。5、醫療垃圾、生活垃圾分類收集，密閉運送，無害化處理。 新生兒室消毒制度1、工作人員必須嚴格遵守消毒保潔和手衛生制度。2、淋浴室、配奶間、治療室保持整潔，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭桌椅、工作臺、小床等物體外表。地面每天濕拖二次，每月徹底清掃一次。3、新生兒所用毛巾、衣服、被單等消毒以未檢出致病菌為合格。專柜保管，專柜應定期用消毒劑擦拭。 4、哺乳用具一嬰一用一消毒，配乳器具必須保持清潔消毒。消毒效果以未檢出大腸桿菌和致病菌為合格。調乳前應認真洗手，配乳時戴口罩。 5、所有可重復使用的設備和布類在病人使用后均應進行清潔和消毒處置才能使用。嬰兒床單等用

20、品每日更換，污染后及時更換。正確處置病人使用后的設備和污染的布類,出院后徹底終末消毒。6、暖箱的清潔消毒:使用期間每天清潔,污染后及時用消毒液擦拭暖箱內外，然后用清水再擦一遍；水槽中的水每天更換一次；每周更換暖箱一次，徹底消毒；每季度作細菌培養，不得檢出致病菌；空氣凈化墊每月清洗一次；出院后床單元、暖箱等應徹底清潔、消毒。7、病房物體外表、醫護人員手上不得檢出沙門氏菌、乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病菌。新生兒室隔離制度1、新生兒病房應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室、洗奶具室、配奶室、治療室、沐浴室等，嚴格分區管理。每床位面積不得小于3m2，間距不得小于90cm

21、。 。2、醫務人員進入新生兒室應穿專用工作衣及專用鞋，外出更換，每日刷洗消毒，工作服一經污染，必須馬上更換。帽子需罩住全部頭發。做治療操作及診檢新生兒時，必須戴口罩。 3、工作人員在接觸嬰兒前必須嚴格執行手衛生標準。在與感染性或傳染性患兒接觸時，應穿隔離衣，除先進行一般性洗手、戴手套外，接觸后必須進行認真洗手和手消毒。4、嚴格控制外來人員出入，室內只限于本科室及新生兒醫療護理直接有關人員。因工作需要需進入者按規定程序入室。 5、非必要用品禁止帶入室內。新生兒室內的一切日常衛生清潔工作均應采用濕式。室內溫度應在2224，相對濕度應保持50%60%。 6、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、

22、治療用品等，應一嬰一用，防止交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。 7、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。 8、嚴格探視制度，探視者只能在探視窗口看望患兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。9、正確處理醫療廢物。按?醫療機構醫療廢物管理條例?進行管理。應防止長期貯存散在的醫療廢物。 重癥監護室消毒制度1、每天對治療區室、監護區物體外表、地面進行清潔、消毒2次，空氣消毒1小時，根據季節通風換氣3次以上。每季度對環境進行采樣、監測。2、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。所用物品須一人一用一滅菌或消毒。凡一次性使用的物品不得重復使

23、用。使用后的可復用呼吸機管路必須送消毒供給中心清洗滅菌處理前方可再用。3、對特殊感染或高度耐藥的病人，應采取相應的嚴格的清潔、消毒措施。4、患者轉出監護室后，必須進行床單元及儀器設備的終末消毒。重癥監護室隔離制度1、布局要合理，設治療區室和監護區、醫療輔助區域、污物處理區域、醫務人員生活區域，重癥監護室應配備足夠的流動水洗手設施和手部消毒裝置。2、感染與非感染病人應分室安置，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。 3、工作人員進入ICU 要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手，患有感染性疾病者不得進入。4、嚴格執行無菌技術操作規程，嚴格執行手衛生

24、標準，必要時戴手套。無菌物品、清潔物品、污染物品應放置在相應的區域，不得混放。一次性衛生用品的保管、使用及用后處理應嚴格遵守有關規定。5、嚴格限制探視人數，探視者應更衣、換鞋，與病人接觸前后要洗手。6、醫療垃圾、生活垃圾分類收集，密閉運送，無害化處理。 口腔科消毒制度 1、保持室內清潔，每天通風換氣數次，診療工作結束后應對空氣及物體外表進行清潔消毒。每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。 2、進入病人口腔內的所有診療器械，必須到達“一人一用一消毒或滅菌的要求 3、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科 、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、敷料等，

25、使用前必須到達滅菌。 4、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須到達消毒。 5、凡接觸了病人血液、體液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。 口腔科隔離制度1、嚴格遵守職業暴露和職業防護管理制度。 2、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，必要時戴防護鏡或防護面罩，工作服需罩住里層衣服。手套等一次性用品應一次性使用。 3、操作時需做到“四手操作，接觸了病人的手不得再接觸周圍環境，防止污染。 4、牙片室的拍X線片感光頭使用一次性塑料袋，一人一換。 5、每次治療前和結

26、束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件盡量配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科 。6、診療過程中產生的醫療廢物應當按照衛生部?醫療機構醫療廢物管理方法?及醫院有關規定、流程進行處理。 內鏡室消毒制度 1、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。使用后的臺面用消毒液擦拭消毒，空氣每日用空氣消毒機消毒，并保存記錄。 2、建立內鏡的清洗消毒滅菌記錄、使用中消毒劑的濃度監測記錄本，每日監測使用中消毒劑的有效濃度，低于有效濃度立即更換，日常更換需遵照消毒劑說明。 3、使用后的內鏡及附件應立即去污染、加酶清潔，去除管道中的血液、粘液及活檢孔內的殘留組織，酶劑必須一用一換，不重復使用；洗凈的內鏡

27、瀝干水分后再進行消毒。 4、內鏡在每個病人使用后需用合格的消毒液浸泡10分鐘以上，特殊感染的病人使用后需浸泡40分鐘。如需滅菌需浸泡10小時以上。 5、消毒后的內鏡，儲存前先枯燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。 6、傳染病人和其他特殊感染的病人應提前預約，集中在最后檢查，用后嚴格進行清洗消毒滅菌，工作人員做好自身防護。 內鏡室隔離制度1、 內鏡室設診查區、洗滌消毒區、清潔區。各區流向不得交叉。2、 限制不必要的人員進入，患者進入必須更鞋。3、操作人員在洗滌內鏡時應穿戴一次性口罩、帽子、防水工作服、護目鏡。4、工作人員定期體檢，上崗前接種乙肝疫苗，一旦發生職業暴露應及時按相關規定處理。5、室內的無菌

28、物品、清潔物品、污染物品應分區域獨立存放，不得混裝。 血液透析室消毒制度 1、嚴格遵守無菌技術操作原那么及手衛生標準。2、一個病人一套治療用品，每個病人透析結束后應對透析單元的所有物品進行清潔消毒處理，更換床單、被套。3、每日治療結束后應對地面、物表、空氣進行終末清潔消毒處理。 4、正確處置病人使用后的設備和污染的布類。一次性用品只能一次性使用，所有可重復使用的設備和布類在病人使用后均應進行清潔和消毒處置后才能使用。 血液透析室隔離制度 1、血液凈化室應設置在清潔、安靜的區域。布局合理，設有清潔區、半污染區、污染區，清潔區包括無菌物品存放間、干濕庫房、水處理間、工作人員辦公室；半污染區包括透析

29、準備間；污染區包括透析間、污物通道及污物間。 2、一臺透析機和一臺透析床為一個透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m2 ，透析單元之間的間隔應大于0.8m。3、備用的消毒物品、無菌物品、靜脈穿刺包、透析器、管路、穿刺針等耗材應在透析準備間儲存備用。4、血液透析室應在清潔區設置儲藏消耗品、布類、文件的干庫房，物品應分類存放；設置儲存透析液或透析干粉的濕庫房，通風良好，安置空調，保持較低的室溫。5、工作人員在更衣室更換衣服、工作帽和工作鞋前方可進入透析準備間和透析間，并嚴格洗手。病人需要更衣換鞋前方能進入透析間。工作人員應定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，備好防護用品。6、病人透

30、析前應常規進行艾滋病、肝炎、梅毒等病原學篩查，每半年復查一次，做好相關記錄。對患有或可疑傳染病的病人應加強隔離和防護，透析完畢應嚴格消毒。7、對透析中發生發熱反響的病人應及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。8、醫院感染管理科每月對透析液進行微生物的監測，發現問題及時整改。當疑有透析液污染時應加強采樣，及時監測。透析器入口液的細菌總數必須200cfu/ml, 出口液的細菌總數必須2000cfu/ml, 并不得檢出致病微生物。9、透析室應設置專門污染區用來暫時存放醫療廢物使用過的透析器、管路、穿刺針、注射器、醫用手套等，按照醫療廢物管理要求進行存放和處理。一次性透析管路應在防護下進行初步毀形

31、。防止長期貯存散在的醫療廢物。 感染科消毒制度1、工作人員嚴格遵守診療環境的消毒保潔制度，空氣、物體外表及地面應按規定進行消毒，防止交叉感染。2、醫務人員在診查病人時應嚴格遵守手衛生標準，及時洗手與手消毒。3、教育病人食品、物品不混用，不互串病房.4、病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。5、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理前方可排放；固體污物應進行無害化處理或燃燒。感染科隔離制度1、感染性疾病科留觀隔離病房單獨設置，設單獨的出入口。2、布局合理，設有污染區、半污染區、相對清潔區，應分區明確，各流向不交叉。各病房應有流動水洗

32、手設施。3、不同傳染病人應分開設置，床間距應1.1米；對疑似病人應單間隔離；嚴格隔離病室入口設緩沖間。4、醫務人員嚴格按照病種隔離要求做好個人防護及病人的防護。4、嚴格探視制度。陪伴應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求探視者可穿隔離衣。燒傷病房消毒制度1、根據病情定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；物體外表及地面濕式清掃每天2次，有污染時用1000mg/L的含氯消毒液消毒30分鐘后再用清水擦拭。2、病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一巾，用后均需用500mg/L的含氯消毒液消毒。病人出院、轉科、死亡后，床單元必須進行徹底的終末消毒。3、換藥時嚴禁進行清潔衛生，

33、大換藥后及時更換被服，清潔消毒污染地面。4、病人接觸的物品(1) 聽診器每次接觸病人后均應用75%酒精擦拭消毒；血壓計袖帶應浸泡消毒后清洗，晾干備用；體溫表一人一用一消毒。(2) 呼吸機、霧化器、吸氧裝置及吸引裝置等應固定專用，每天更換管道。終末嚴格全面消毒。(3) 監護儀、輸液泵等儀器及各種導線使用后用75%酒精擦拭消毒。5、治療室、病室、隔離病室、廁所等應分別設置專用拖布，標識明確，分開清洗消毒，懸掛晾干。燒傷病房隔離制度1、病室環境整潔，空氣新鮮，保持床間距符合規定，不同種感染疾病應大于1.1米，同種感染疾病應大于0.8米。2、本病房醫務人員入病房應換燒傷科工作服、工作鞋，戴好帽子，外出

34、時穿外出服并換鞋。其他科室人員入病房應穿一次性鞋套，同時盡量減少人員流動。醫生換藥順序應先清潔傷口、后感染傷口、最后特殊感染傷口；換藥時應穿專用隔離服，用后及時處置。3、嚴格探視制度，限制人員出入。重癥病人家屬探視須經主管醫生同意，入室前更衣、洗手。輕患病室嚴格按規定時間、人數探視，通過限制人員流動到達減少污染的目的。如需陪護穿隔離服。4、醫生、護士進行護理、操作和接觸患者前后要洗手。5、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人可相對集中。凡遇有特殊感染的病人應嚴密隔離，工作人員出入病室要穿隔離衣。對已確診的傳染病人應轉科轉院或加強隔離措施。6、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項

35、監測，按要求報告醫院感染病例，針對各種感染危險因素及時采取有效控制措施。7、醫療廢物與生活垃圾應分類分別收集，特殊感染的垃圾應雙層黃袋密封，送醫療廢物暫存地，有交接記錄。腫瘤科消毒及保護性隔離制度1、應與其他感染病人分室安置病房，限制陪護和探視。2、每日對病室進行空氣消毒，保持室內適當的溫度和濕度，防止受涼和空氣過分枯燥，以免誘發上呼吸道感染。防止鼻黏膜、口唇干裂出血。每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭門窗、桌椅等室內用品及地面1次，根據季節適時通風換氣。3、 注意飲食衛生，防止生、冷、硬等刺激性食物，防止消化道感染。4、注意個人衛生，防止自身感染。勤刷牙、勤漱口，保持口腔清潔。勤洗澡、勤更

36、換內衣褲及床單，保持皮膚黏膜清潔完整。外出檢查時，注意個人防護，帶口罩。5、防止外傷及外傷后繼發感染，對血小板減少患者，應囑其臥床休息，盡量少活動，保持口腔及鼻腔黏膜濕潤，要用軟毛刷刷牙，禁用手指挖鼻。飲食要柔軟，不要過硬及帶刺。靜脈注射后，要用干棉簽按壓5 min以上。6、靜脈穿刺應保證穿刺點皮膚與消毒劑作用時間7、病人出院后對床單位嚴格終末消毒。血液病房消毒及保護性隔離制度1、感染與非感染病人應分室安置，限制探視人員。每日對病室空氣消毒人機共存式消毒機2次，每次60分鐘，在感冒流行季節，可預防性地進行空氣消毒。 3、衣服、被褥應勤洗、勤曬。床單元內陳設宜簡單，忌存放多余的器具物品。必要的物

37、品器材固定地點放置不得隨意攜出。保持床單元內整潔。除必要生活用品之外，盡量減少病人用物以免造成交叉感染。 4、工作人員出入隔離室應換拖鞋，洗手，穿無菌長隔離衣，帶一次性醫用防護口罩、帽子。帽子尺寸應夠大，不露頭發。接觸病人時先洗手，必要時戴無菌手套。工作人員如果患上呼吸道感染及皮膚病等不能入內工作。嚴格控制不必要的人員進室。治療、護理應有方案的集中進行，以盡量減少出入室的次數，防止增加污染的時機。 5、加強個人防護,根據氣溫變化及時添加衣服。6、保持室內空氣新:鮮每天開窗通風兩次，每次應在30分鐘以上。 7、陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套，根據病種隔離要求，探視者可穿隔離衣。探視

38、時間結束后請家屬盡早離開病房，以確保患者晚間治療及休息。康復針灸科消毒制度1、診室要保持清潔，空氣新鮮，定時開窗通風，每日空氣消毒1次；地面濕式清掃；物體外表及地面每天清潔2次，被患者的血液、體液、分泌物、排泄物污染時應及時用500mg/L的含氯消毒液消毒后再用清水擦拭，保持清潔枯燥。2、床單位保持清潔，每周更換1次，污染時隨時更換；使用一次性床單要做到一人一換。3、使用過的針具等應送消毒供給中心清洗滅菌。4、無菌物品專室專柜存放；酒精棉球應密閉存放，每日更換，容器滅菌；無菌盒、無菌槽開啟后使用時間不得超過24小時；枯燥鑷子罐每4小時更換1次。康復針灸科隔離制度1、布局合理，清潔區、污染區明確

39、，標志清楚。2、醫務人員嚴格執行手衛生標準，每治療1個病人，立即用速干手消毒劑或流動水清潔雙手。3、醫務人員應衣帽整潔，戴好口罩，嚴格執行無菌技術操作，做到一人一穴一針一滅菌，可使用一次性針灸針.4、醫療廢物與生活垃圾應分類分別收集。污染的針灸針需放入銳器盒內。5、特殊感染病人應進行隔離治療，用后的物品及時進行處置。體檢科消毒制度1、體檢科室應定時通風；診桌、診椅、診床等應做到每日清潔，被血液、體液污染后應及時消毒處理。2、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立即用含氯消毒劑消毒。3、與受檢者皮膚直接接觸的診床罩、診墊巾要一人一用一清潔或消毒。4、醫務人員每次體檢操作前后

40、應及時洗手或手消毒。5、聽診器每天由醫生進行清潔或消毒，血壓計袖帶每周由護士進行清潔或消毒。6、碘伏、酒精應密閉存放，每星期更換二次；容器每周滅菌二次。7、采血室應做到一人一針一巾一帶，嚴格無菌操作，標本密閉運送，用過的針頭等利器放入利器盒中，統一回收；血液污染的臺面及時用高效消毒劑消毒。8、體檢室、衛生間等處要有流動水洗手設施，皂液應保持清潔。9、建立體檢物品消毒滅菌登記制度，消毒滅菌時間、有效日期、操作者及定期監測結果有詳細記錄。10、必須使用合格的一次性醫療用品，用后的醫療廢棄物必須及時分類收集到符合要求的容器袋內，進行無害化處理，不得隨意丟棄。檢驗科消毒制度1、保持室內清潔。每天對空氣

41、、各種物體外表及地面進行常規消毒；空氣消毒每日2次；在進行各種檢驗時，應防止污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。 2、各種廢棄標本、污染的玻片、試管等應現場分類無害化處理后再按醫療廢物處置流程處置。3、廢棄的培養皿、毒種、菌種須就地高溫滅菌后，再按醫療廢物處置流程處置。檢驗科隔離制度 1、布局要合理，設清潔區、辦公區、標本接收區、緩沖區、實驗區、污物處理區，各區互不交叉。 2、嚴格遵守職業暴露和防護制度，工作時需穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。 3、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無

42、害化處理。4、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前后均應洗手或手消毒。會正確使用洗眼器。5、工作人員定期體檢，上崗前接種乙肝疫苗，一旦發生體表黏膜污染或銳器損傷，應及時按相關規定處理。 輸血科消毒制度1、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用500100mg/L含氯消毒液消毒處理，并有消毒登記。2、血冰箱應專用于儲存血液及成分血，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。3、室內空氣消毒每天2次并做好記錄。輸血科隔離制度1、布局合理，有清潔區、半污染區和污染區。血

43、液儲存、發放處設在清潔區，血液檢驗、處置室設在污染區，辦公室設在半污染區。2、進入血庫的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。3、必須嚴格執行衛生部公布的?醫療機構臨床用血管理方法試行?和?臨床輸血技術標準?規定的程序進行管理和操作。4、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗。接觸血液必須戴手套，脫手套后要洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時按相關規定處理。5、廢棄的一次性使用后的醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。對于報廢的血應將血袋剪破，用高壓滅菌器滅菌后倒入醫院下水道。 病理科消毒制度1、嚴格遵守衛生保潔制度。地面濕式清掃，污染后立即消毒，使

44、用后的拖布用500mg/L的含氯消毒液消毒清洗，懸掛晾干。2、臺面常規用5001000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，上、下午各1次，污染后立即消毒。3、隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。4、每天工作結束后對大體標本檢查室進行空氣消毒并記錄。病理科隔離制度1、嚴格區分清潔區、半污染區、污染區，禁止穿工作服進入辦公室、值班室、示教室。2、大體標本檢查室取材室應獨立出入口，與其它工作室隔離，便于消毒。3、處理標本時要求穿隔離衣，帶口罩、帽子，必要時戴面罩，穿防水工作衣等。處理標本后及時沐浴，注意自身平安保護。4、大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間

45、，防止造成污染及院內交叉感染。5、對已發出病理診斷的剩余標本，報揭發出2周后，按照醫用垃圾處理規定進行分袋包裝，按病理性廢物交醫療廢物暫存地統一處理。6、甲醛等廢液需由專業公司回收處置，不得隨意排入下水道。消毒供給中心消毒制度 1、保持工作間環境清潔，物品放置有序，桌面、柜子每日用250mg/L的含氯消毒液擦拭。2、無菌物品專區存放，滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，并專柜存放。一次性使用無菌醫療用品，撤除外包裝后，方可存入無菌物品存儲間。3、下收、下送車每日進行消毒，分開放置。4、各種包布一用一洗，做到無污無洞無補綴。5、嚴格執行滅菌操作程序，壓力蒸汽滅菌操作程序及監測方法按衛生部最新標

46、準執行。有質量管理和滅菌效果監測制度。6、對消毒劑的濃度、效期進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和洗滌、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。7、特殊感染物品器械應按規定程序先消毒或滅菌后再清洗。所有與回收、洗滌、消毒、打包、滅菌、儲存、發放質量有關的過程，必須有記錄可查。 8、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等必須索取有效證照，進行資質審核，杜絕不合格產品進入消毒供給中心。 消毒供給中心隔離制度1、消毒供給中心周圍環境不得有污染源。 2、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區標志明確。區域間應有實際屏障；工作流

47、程合理，物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，防止異物脫落。 3、下收、下送物品時必須潔、污分開，防止交叉感染。下收人員必須做好個人防護，穿專用工作服，戴口罩、帽子。4、洗滌人員須戴帽子、面罩、過肘橡膠手套，穿防水隔離服。5、進行污物回收及清洗工作后，工作人員更換隔離衣或工作服，并進行手的清洗和消毒。 6、穿隔離衣一律不得進入清潔區。洗漿房消毒制度1、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。每天通風換氣數次。2、衣被的清潔、消毒、儲存符合?醫療機構消毒技術標準?的要求。3、被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。對污染嚴重或特殊感染患者的被服，收回后要用化學消毒劑溶液

48、浸泡2小時，再進行清洗并要進行高壓消毒。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效含氯量250mg/L，消毒污染物品有效含氯量500mg/L。煮沸消毒為20-30分鐘。洗滌的時間為1小時。4、特殊感染物品需先用有效含氯量1000mg/L的消毒劑浸泡消毒后再清洗、滅菌。洗漿房隔離制度1、布局合理、區域劃清楚確，潔污分開，通風良好：分為洗滌區，壓燙區、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，不得逆流。2、污物收集有專用指定地點，嚴禁在病房清點，專車、專線運輸。3、運送車輛潔、污分開，標志明確，每日用后清洗、消毒。4、下收及洗滌工作人員須做好個人防護，戴口罩、帽子、過肘橡膠手套，穿防

49、水靴及防水圍裙。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。每日洗澡更衣。5、對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。清洗與未清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發放清潔被服兩個窗口，分類清洗。被血液、體液污染的被服應先消毒再清洗。6、特殊感染病人的被單應密閉運輸，單獨消毒、清洗再滅菌。營養膳食科消毒制度 1、工作人員嚴按照食品衛生法的要求，保證食品衛生，質量好，飯菜溫度適宜，防止發生食物中毒2、保持食堂環境清潔，每餐后濕式清掃1次，每周大掃除1次。3、冷庫和冰箱必須保持清潔，每2周內、外外表用消毒劑擦拭消毒1次。4、重復使用的餐具經消毒滅菌后備用。5、送飯車回食堂后在專用車輛

50、消毒間進行消毒處理，外出送飯應加穿外出服，送飯回食堂后脫去外出服，嚴格消毒雙手。營養膳食科隔離制度1、營養膳食科劃分為清潔區食品操作間、洗刷室、配餐間、庫房、食品庫、雜物庫、更衣室、辦公室，相對清潔區送飯車存放間、廢棄物存放地，嚴格分區管理。2、膳食科工作人員上班時必須著裝整齊，戴帽子、穿工作服、工作褲、工作鞋，接觸污染物質后要認真洗手。工作人員注意個人衛生，經常剪指甲、洗澡，每周更換工作服23次。3、分餐前必須戴帽子、口罩，洗凈雙手，在專用分餐臺進行操作。4、各種餐具、冰箱生熟分開，洗魚、肉和洗菜池分開，并有明顯標記。5、膳食科所有工作人員需持健康證上崗。醫療廢物暫存地消毒制度1、保持工作環

51、境整潔，室內地面每天沖洗消毒，每天用紫外線對空氣進行消毒。2、院內垃圾集中處理，每日由總務科指派專人到各病區收集、清理，密閉運輸至暫存地，必須做到日產日清，并進行一次到二次殺蟲，防止蚊、蠅滋生。3、工作人員做好自我防護，每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。回收污物的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。接觸污染物后洗手和手消毒，每日洗澡更衣。每年對工作人員進行病毒標志物檢測1次。4、對運輸工具、車輛每日清潔消毒，防止污染環境。多重耐藥菌預防與控制標準操作規程1.設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫務人員，以防止耐藥菌的交叉傳播。2.應嚴格實行接觸隔離措施。在病歷貼上專用標簽警示作用，將患者置于單人間或