1、A3.5施 工 測 量 報 驗建設工程施工階段監理現場用表示范表式目錄及說明河南省中原工程管理有限公司河南省中原工程管理有限公司建設工程施工階段監理現場用表示范表式目錄使用說明1A類表A1工程開工申請表7A2.1工程進度計劃申報表8A2.2延長工期報審單9A3.1施工組織設計/方案申報表10A3.2材料、設備進場使用報驗單11A3.3工序質量報驗單12A3.4專業隊伍資信報審單 15A3.6混 凝 土表A4.1單A4.2單A4.3單A4.416合 同工程17簽 證工程18工程費用19工 程澆計計索中報報報中請審審審請表20A5監理工程師指令/通知回復單（類）21A6施工單位通用申報表22B類表

2、B1監理工程師通知單（類）23B1-1監理工程師指令單（類）24B2令25B3工程款支付證書26B4工程臨時延期審批表27B5工程最終延期審批表28B6費用索賠審批表29C類表C1建設單位工程聯系單30C1-1建設單位工程指令單31C2設計單位工程聯系單32C3監理工程師聯系單33C4監理工程師備忘錄34C5監理月報35C6會議紀要40C7監理日志（）41C8.1試驗記錄登記表42C8.2來文登記表（類）4344C8.3發文登記表類）C8.4工程項目實施階段概況臺帳45C9工程竣工預驗收質量評估報告46C10工程監理總結報告57C11監理工作總結58C12監理規劃59C13監理細貝U60河南省

3、中原工程管理有限公司建設監理工程施工階段監理現場用表示范表式使用說明本套表式為施工階段監理現場管理的示范用表。各表式所要求填寫的份數由項目總監理工程師（以下簡稱“總監”）根據實際情況自行確定。各方處理時限要求在表式規定的時間內完成，表式沒有時限規定的按現行建設工程施工合同示范文本、建設工程委托監理合同示范文本的要求執行,否則視為認同或放棄。本套示范表式各表式的編號,均按以下方法填寫:“一”號前填寫所報驗選項的數碼代號,“一”號后填寫該選項報驗次數的自然序號。當報驗的內容不在列出的選項中時，可在預留的“口”后自行添加，數碼代號順延。各表式中所有人員的簽字欄均應由本人簽章，否則必須有書面委托書，且

4、僅當其臨時不在現場時方可。每一表格涉及事項的簽收人、經辦人和結果在來、發文登記表（C8.2、C8.3）的相應欄中統一注明。A類表該類表是施工單位就現場工作報請監理核驗的申報用表，或為施工單位報告監理有關工程事項的申請用表，反映現場監理控制程序，記錄雙方來往過程，一般由施工項目經理部現場技術負責人或專職質檢員負責報送，施工單位的自評、檢查、驗收記錄表和計算、說明、證書等相關材料作為各表式的附件。各表式中有專業監理工程師簽字欄的，該項內容由專業監理工程師初審或組織抽查，并簽署意見，由總監最終審定；無專業監理工程師簽字欄的，由總監直接審核、批準。表式中所有報監理抽查核驗的工作，施工單位均必須嚴格自檢

5、，并保證符合設計和規范要求，否則監理應不予核驗。因存在問題，監理核驗不通過，由此引起的工期延誤和費用損失均由施工單位承擔。監理單位旁站、巡視、平行檢驗要以督促施工單位質量保證體系正常、有效運轉為重點。核驗以國家、地方有關規定、標準和工程各方主體的相互約定為依據。A1工程開工申請表施工單位在所有開工準備工作完成之后，方可上報本開工申請表。監理在審批時，應同時核查該項工程的施工許可證和現場三通一平情況。分包工程的開工申請也使用此表辦理開工報批手續。A2.1工程進度設計申報表該表用于申報工程的總進度計劃和階段性進度計劃，需同時提供勞動力安排和材料、設備進場計劃。監理審批時應充分考慮合理工期。月進度計

6、劃申報表要求在每月25日申報，其它進度計劃要求提前5日申報。A2.2延長工期報審單該表用于工期延期事件發生后,在合同規定的時效期內,施工單位提出延長工期的申請用表,監理應在自收到本報審單之日起14日內回復。A3.1施工組織設計/方案申報表該表用于施工單位申報施工組織設計或方案的用表，申報內容應已得到公司總工室或項目經理部的批準。工程每個新的分項工程施工前均應申報施工方案。對重點部位、特殊工程可請各方專家召開專題會討論解決。A3.2材料、設備進場使用報驗單該表是施工單位報驗工程材料、設備進場使用的申報用表，需復試合格才能使用的材料，必須先復試。監理可采用見證取樣的方式對材料質量進行控制，必要時單

7、獨抽檢。A3.3工序質量報驗單該表是施工單位在保證工序質量符合設計和規范要求的基礎上，提前24小時報請監理屆時驗收的申報用表。本道工序末經監理驗收通過，施工單位不得進行下道工序施工，監理不應予以計量。表中“監理抽查數據及情況記錄”要求詳細注明抽查數據和有關情況。驗收不合格的工序，監理應立即簽署“核驗末通過，整改后再報”的意見退還施工單位，要求整改后重新申報，直至合格通過為止。各次重新申報的表式應合并歸檔，表上注明一次、二次申報字樣。施工單位附件中有“監理意見欄”的，簽署“第*次報驗通過”字樣。A3.4專業分包隊伍資信報審單該表用于施工單位對擬定的工程專業分包隊伍的資信審查合格后，報監理審核的申

8、報表。施工單位應提供以下資料報監理審核：營業執照、資質證書、企業簡介、施工許可證、人員資質證書、機具裝備情況等有關材料。監理審核時應充分考慮建設工程施工合同的相關規定。A3.5施工測量報驗單該表是施工單位在保證測量工作符合設計和規范要求基礎上，提前24小時報請監理屆時驗收的申請用表。由專業監理工程師組織抽查復測，測得的原始數據應記錄詳實清楚。A3.6混凝土澆灌申請表該表用于施工單位在完成土建、安裝工序質量報驗和做好混凝土澆灌前的準備工作后，在計劃澆筑時間前12小時報請監理檢查、批準的申請用表。混凝土澆灌期間，施工值班負責人要對施工人員、施工過程嚴格自控，監理應隨機抽查，加強監督。A4.1合同工

9、程計量報審單本表是施工單位根據施工合同規定的計量方式，將本期計量期間內完成的合同內合格工程量報監理審核的用表，每月底提出，計量期從上月25日至本月25日，合同另有規定的從其規定。不合格工程量不予以計量，不得予以付款。A4.2簽證工程計量報審單該表用于就變更工程向監理申報工程量和費用的報審用表,要求在該變更工程完成并經監理核驗合格后7日內提出,否則視為末發生費用變更。A4.3工程費用索賠報審單此表用于發生索賠事件后，施工單位在合同規定的時效內，向監理提出索賠申請。監理應站在獨立、公正的立場上進行處理。監理應在14日內予以回復。A4.4工程付款申請表該表用于施工單位按計量報審單確認的合格工程數量和

10、根據合同規定應獲得款項提出的申請，總監按合同規定扣除應扣款，確定應付款金額后，簽署付款意見，建設單位根據監理意見進行付款。末經總監理工程師簽字審批，建設單位不得付款。A5監理工程師指令/通知回復單（類）該表用于監理工程師發出指令/通知后，施工單位在規定時間內完成相關工作，報請監理工程師復核的申請用表。該表應與對應的監理工程師指令單、通知單合并歸檔。A6施工單位通用申請表該表用于施工單位或相關單位擬就工程有關情況向監理申報而A1A5表又不能包含的情況，如分部工程、單位工程和試車等驗收的報驗等。B類表該類表為監理單位用表，是監理單位與承包單位之間的聯系表，由監理單位填寫，向承包單位發出的指令或批復

11、。B1監理工程師通知單（類）監理工程師通知單是監理工程師監督施工單位保證工程按合同、規范要求進行施工的必要手段，帶有強制性，施工單位應予執行。寫明回復日期的，施工單位必須按期回復。一般要求均應以通知單方式發出。凡是工程變更（工程簽證、設計變更含會議紀要商定）均必須以監理工程師通知單（工程變更類）發出。項目經理部對通知如有疑義，應在自收到本通知單后24小時內書面向監理工程師提出，對施工單位疑議報告的處理同指令單。本通知單安全文明類以可能引起安全隱患的質量問題為主要對象，并可用本通知單對其它安全文明問題提出意見和要求。B1-1監理工程師指令單（類）監理工程師指令單是監理工程師監督施工單位保證工程按

12、合同、規范要求進行施工的必要手段，帶有強制性，其比監理工程師通知單強制程度更大，只有當施工單位收到監理工程師通知單后仍不按合同、規范執行時，才發出該指令單強制執行。寫明回復日期的，施工單位必須按期回復。項目經理部對指令如有疑義，應在自收到本指令單后24小時內書面向監理工程師提出，監理工程師在收到施工單位報告后24小時內作出修改指令或繼續執行原指令的決定，并以書面形式通知施工單位。緊急情況下監理工程師要求施工單位立即執行的指令，或施工單位雖有異議但監理工程師決定仍繼續執行的指令，施工單位應予以執行。B2工程暫停令在建設單位要求且工程需要暫停施工；出現工程質量問題，必須停工處理；出現質量或安全隱患

13、，為避免造成工程質量損失或危及人身安全而需要暫停施工；承包單位未經許可擅自施工或拒絕項目監理部管理；發生了必須暫停施工的緊急事件時；發生上述五種情況中任何一種，總監理工程師應根據停工原因、影響范圍，確定工程停工范圍，簽發工程暫停令，向承包單位下達工程暫停的指令。表內必須注明工程暫停的原因、范圍、停工期間應進行的工作及責任人、復工條件等。簽發本表要慎重，要考慮工程暫停后可能產生的各種后果，并應事前與建設單位協商，以取得一致意見。B3工程款支付證書本表為項目監理部收到承包單位報送的“工程款支付申請表”后用于批復用表，由各專業工程監理工程師按照施工合同進行審核，及時抵扣工程預付款后，確認應該支付工程

14、款的項目及款額，提出意見，經過總監理工程師審核簽認后，報送建設單位，作為支付的證明，同時批復給承包單位，隨本表應付承包單位報送的“工程款支付申請表”及其附件。B4工程臨時延期審批表本表用于工程項目監理部接到承包單位報送的“工程臨時延期申請表”后，對申報情況進行調查、審核與評估后，初步做出是否同意延期申請的批復。表中“說明”是指總監理工程師同意或不同意工程臨時延期的理由和依據。如同意，應注明暫時同意工期延長的日數，延長后的竣工日期。同時應指令承包單位在工程延長期間，隨延期時間的推移，應陸續補充的信息與資料。本表由總監理工程師簽發，簽發前應征得建設單位同意。B5工程最終延期審批表本表用于工程延期事

15、件結束后，工程項目監理部根據承包單位報送的“工程臨時延期申請表”及延期事件發展期間陸續報送的有關資料，對申報情況進行調查、審核與評估后，向承包單位下達的最終是否同意工程延期日數的批復。表中“說明”是指總監理工程師同意或不同意工程最終延期的理由和依據，同時應注明最終同意工期延長的日數及竣工日期。本表由總監理工程師簽發，簽發前應征得建設單位同意。B6費用索賠審批表本表用于收到施工單位報送的“費用索賠申請表”后，工程項目監理部針對此項索賠事件，進行全面的調查了解、審核與評估后，做出的批復。本表中應詳細說明同意或不同意此項索賠的理由，同意索賠時，同意支付的索賠金額及其計算方法，并附有關的資料。本表由專

16、業工程監理工程師審核后，報總監理工程師簽批，簽批前應與建設單位、承包單位協商確定批準的賠付金額。C類表該類表是各方通用表和項目監理部的自身工作用表，它包括對外用表和內部用表及各有關單位之間的聯系表，工程現場應盡量用電腦操作和管理。C1建設單位工程聯系單該表用于建設單位就工程事項與監理進行聯絡及對監理聯系單進行回復的用表。C1-1建設單位工程指令單該表用于建設單位向監理發出工程指令。建設單位的工程指令均直接發給項目監理部，指令內容涉及被監理單位的，由項目監理部以監理工程師通知單或指令單發給被監理單位。項目監理部對建設單位的指令有疑義，應在自收到本指令單后24小時內書面向建設單位提出。C2設計單位

17、工程聯系單該表用于設計單位就工程事項與監理進行聯絡的用表。實行設計監理的工程，該表即作為申報單。實行設計監理的工程可將其進一步細化。C3監理工程師聯系單該表是監理工程師就工程有關事項與工程各方主體進行聯絡或回復的用表。C4監理工程師備忘錄本表用于監理工程師就有關建議末被建設單位采納或有關指令末被施工單位執行的最終書面說明，應抄報有關上級主管部門。C5監理月報監理月報是監理工程師按月向建設單位提交的，反映工程在本報告期內總執行情況的書面報告。月報每月月底提出，報告周期為上月25日至本月25日。監理工程師可根據工程特點增加圖表、圖片等內容，表格各欄不夠填寫可增加附頁。月報應上報監理單位本部，需報送

18、有關主管部門的，應同時上報。C6會議紀要本表是工地例會會議（C6-1）、專題會議（C6-2）和項目監理部內部會議（C6-3）的紀要用表。參加單位、參加人員與會時應簽名，會議主要內容及結論見附頁。C7監理日志監理日志是監理詳細記錄當天自然情況（日期、天氣、氣溫等）和主要工作（檢查內容、發現問題、處理情況及結果和當日大事等）的用表，分土建、安裝專業由值班或專業監理工程師匯總填寫，總監應第二天簽閱。施工機械、施工人員、材料設備、監理人員欄內填寫當日相應的到位和運作情況。日志用詞應當規范、簡潔、準確。C8.1試驗記錄登記表本表是監理工程師對工程材料、設備的抽檢、見證試驗及檢測情況的記錄表，應分類登記。

19、C8.2來文登記表（類）本表是監理工程師對來文進行登記的記錄表，應分類進行登記，并注明經辦人員。A類表、B類表每種表即為一類。C8.3發文登記表（類）本表是監理工程師對發文進行登記的記錄表，每份均應有收件人的簽名和簽收日期。C1、C2的每一類和C3C4C5C6-1、C6-2、C6-3均分別登記,C8.4工程項目實施階段概況臺帳該表用于記錄項目實施階段全過程參與單位、人員及工程進展情況的詳細情況，以使有關單位和監理工程師通過臺帳能全面、迅捷、綜合地了解項目整體情況。C9竣工預驗收質量評估報告本報告是在施工單位對工程進行內部驗收合格后，建設單位組織正式竣工驗收前，由項目監理部會同有關單位對工程進行

20、預驗收，在施工單位整改合格的基礎上提出的正式書面質量評估報告。如存在遺留整改問題必須經驗收小組共同確認。本報告將作為工程正式竣工驗收的主要依據材料之一，總監理工程師據此在竣工驗收備案表上簽署意見。C10工程監理總結報告本報告是工程項目全部完成后，由總監理工程師向建設單位提交的工程總結，其主要內容包括：工程概況；監理經過；監理合同履行情況說明及評價；監理資料清單；物品清單；監理費用情況說明以及現場工作總結說明等。C11監理工作總結該總結是工程項目全部完成后，由項目監理部向監理單位提交的工作總結，其主要內容是總結項目監理部、監理部人員及監理單位在該工程工作中的經驗和教訓。C12監理規劃監理規劃是在

21、委托監理合同簽訂后，在項目總監理工程師主持下，按合同要求，結合項目的具體情況制定的指導監理工作開展的綱領性文件。在領取工程設計圖紙后7日內應編寫完監理規劃，監理規劃需經公司技術負責人簽批，并報送建設單位。C13監理細則監理實施細則是在監理規劃指導下，項目監理部各專業的監理責任落實后，由專業監理工程師針對項目具體情況制定的具有實施性和可操作性的業務文件。監理實施細則應經總監理工程師簽批，并在第一次工地會議上向各方明確，各方應按照細則有關要求進行操作。“監理細則”四字下的“()”內用于注明內容的名稱。“內容提要”的“其它”項的內容和名稱根據需要自行確定。A1工程開工申請表單位工程：編號：A1-致(

22、總監理工程師)：我單位承擔的工程的準備工作已完成,并已報驗通過下列內容： 工程施工組織設計(A3.1二一) 工程用材料和設備(A3.2L>A3.22_、A3.23_) 施工用大型設備(A3.15_-) 首道工序的分項施工方案(A3.12_) 施工測量(A3.5)申請于7日開工,請核準。附件：1、項目經理部到崗人員情況一覽表及有關證件2、進場材料、設備名稱、數量、規格、性能一覽表3、工長與特殊工種的姓名、職稱、上崗證一覽表及有關證件4、施工合同對以上3條內容的對應要求施工項目經理部(章)：項目經理：監理簽收人姓名及時間施工簽收人姓名及時間監理意見：口同意。口不同意。總監理工程師：注：1.施

23、工項目經理部應提前48小時提出本申請表。2.建設單位應已取得由建設行政主管部門核發的建筑工程施工施可證A2.1工程進度計劃申報表工程名稱：編號:A2.1致（總監理工程師）：茲報驗日至日的:工程進度計劃。工程月進度計劃。請予核查。附件：1、2、上次進度計劃執行情況分析共本次進度計劃的示意圖表、說明書共施工項目經理部（章）項目經理：監理簽收人姓名及時間 時間監理意見：施工簽收人姓名及總監理工程師:注：施工項目經理部應提前5日提出本申請報表（月進度計劃為每月25日申報），并同時提供勞動力安排和材料、設備進場計劃。A3.1施工組織設計/方案申報表單位工程：編號：A3.1致（總監理工程師）：茲報驗： 1

24、單位工程施工組織設計 2項工程施工方案 3特殊工程專項施工方案 4技術核定 5大型施工設備進場本次申報內容系第次申報，申報內容項目經理部/公司總工室已批準。附件：說明或圖表共頁。施工項目經理部（章）：項目經理：時間：監理簽收人姓名及時間施工簽收人姓名及時間監理意見：口同意。口不同意。專業監理工程師：總監理工程師：時間：注：施工項目經理部應提前7天提出本申請表。A3.2材料、設備進場使用報驗單單位工程：編號：A3.2致（總監理工程師）：茲報驗： 1材料進場使用。 2構配件進場使用。 3工程設備進場使用/開箱檢查。 4名稱：采購單位：擬用部位：檢查安排時間：地點：附件（共/廣 清單（名稱、產地、規

25、格、數量、單價）、樣品。 出廠合格證、質保書、準用證。 檢測報告、復試報告。 其它有關文件。本次報驗內容系第次報驗。施工項目經理部（章）：項目經理：時間:監理簽收人姓名及時間施工簽收人姓名及時間監理意見：同意。口不同意。0專業監理工程師：總監理工程師:時間:注：1、施工項目經理部應提前48小時提出本報驗單，需復試合格才能使用的，監理應在復試合格后簽批。2、大型設備開箱檢查設計單位代表應參加。A3.3a單編號：A3.3a工序質量報驗單（燃氣工程）位工程 6、管道嚴密性試驗分部口 7、管溝回填分部口 8、隱蔽工程分部口 9、閥井安裝分部致（監理工程師）：茲報驗：口1、溝梢開挖分部 2、管道組對、焊

26、接分部 3、管道油漆、防腐分部 4、管道吹掃分部 5、管道強度試驗分部集中部位：次報驗，本項目部已對報驗內容嚴格自/檢查資料，并請你本分部報驗內容系第控，經自檢符合設計和施工及驗收規范要求。現上報自評方進行核查。項目經理部:質量負責人：時間：收到施工相應自檢資料共頁監理簽收人姓名及時間監理意見：未發現問題，可進行后續施工。口核驗未通過，整改后再報。監理工程師：時間：施工方簽收人及時間未經監理人員驗收通過，施工單位不得進入下道工序A3.4專業分包隊伍資信報審單單位工程:編號：A3.4-致（總監理工程師）：根據工程需要，我單位擬請專業分包隊伍名稱）進行本工程4業或名稱）的施工，該部分工程合價款為（

27、大寫）元。附件：詳細資信材料共貝。項目經理部已對其資信審查通過，請予核查。施工項目經理部（章）：項目經理：時間:監理簽收人姓名及時間施工簽收人姓名及時間監理審核意見：同意。不同意。專業監理工程師:總監理工程師:時間:注：施工項目經理部應提前14日提出本申請表。A3.5施工測量報驗單單位工程：:A3.5致（總監理工程師）：我方將于7日時完成的測量工作，請屆時予以核驗，擬集中地點:本次報驗內容系第次報驗，本項目經理將對報驗內容嚴格自控，保證符合設計規范要求，并在你方抽查前上報我方相應測量資料。施工項目經理部（章）：項目經理：時間:監理簽收人姓名及時間施工簽收人姓名及時間監理核驗結果及結論：1.收到

28、施工相應測量資料共/，（收到時間：）。專業監理工程師：總監理工程師：時間：注：項目經理部應提前24小時提出本申請表，并給予配合A4.4工程付款申請表單位工程：編號：A4.4致（總監理工程師）：年日至7日我單位完成經你單位計量批準的工程款為（大寫）元，詳見卜表。項目名稱鵬報表號申請付款額總監理工程師批準額支付小計根據列款項，合計為（大寫）元。扣除工程預付款甲供材料款小計本期申請支付工程進度款為（大寫）元，請予核查。施工項目經理部（章）：.時間:-項目經理：監理簽收人姓名及時間施工僉收人姓名及時間監理忠見：本期批準付款總額為（大寫）元。原因：專業監理工程師：總監理工程師：時間：注：項目監理部應在自

29、U到本申請表之日起14日內回復，建設單位應依照監理工程師批準額及時進行付款。A5監理工程師指令/通知回復單（類）單位工程：編號:A5致（總監理工程師）：一號監理工程師指令/通知單的內容完成情況如下（逐條對應寫明）：施工項目經理部（章）：項目經理:時間：監理簽收人姓名及時間施工簽收人姓名及時間監理意見：專業監理工程師：總監理工程師：時間：注：監理指令回復單：停工類（A511）、返工類（A512）;監理通知回復單：進度控制類（A521）、質量控制類（A522）、費用控制類（A523）、安全文明類（A524）、工程變更類（A525）。A6施工單位通用申報表單位工程：編號：A6事由：致（總監理工程師）

30、：（附件共/）施工項目經理部（章）：項目經理：時間:監理簽收人姓名及時間監理意見:施工簽收人姓名及時間專業監理工程師:總監理工程師:時間:注：本表用于施工單位就有關情況向監理申報，而A1A5表又不包含的情況和內容B1監理工程師通知單（類）單位工程:編號：B1事由簽收人姓名及時間致：附件共貝，請于年日前填報回復單（A5）。抄送：專業監理工程師：總監理工程師：時問：注：本通知單分為進度控制類、質量控制類、費用控制類、安全文明類、工程變更類B1-1監理工程師指令單（類）單位工程：編號：B1-1簽收人姓名及時間附件共貝，請于7日前填報回復單（A5）抄送：專業監理工程師：總監理工程師：時間：注：本指令單

31、分為停工類和返工類。B2工程暫停令工程名稱：編號：B2致：（承包單位）由于原因，現通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作：項目監理機構總監理工程師日期B3工程款支付證書工程名稱：編號：B3致：（建設單位）根據施工合同的規定，經審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本期支付工程款共（大寫）（小寫：）。請按合同規定及時付款。其中：1 .承包單位申報款為：2 .經審核承包單位應得款為：3 .本期應扣款為：4 .本期應付款為：附件：1 .承包單位的工程付款申請表及附件；2 .項目監理機構審查記錄。項目監理機構總監理工程師日期建設單位工程聯系單C1單位工程：編號：C1FJT1I簽收人姓I羋出名及時間致：（附