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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建立完善的健康檔案。請您務必如實填寫該表。 填表日期： 年 月 日姓 名出年日期性 別崗 位身 高體 重健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“”內打，如否打×） 吸 煙：是 否 已戒 飲 酒：是 否 二、目前患有何種慢性疾病：您是否患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤 ( 癌癥 )或其它疾病 ？疾病名稱 確診時間 年 月 確診醫院 三、目前身體狀況征詢：1、您聽力較差嗎? 是 口 否 口 6、您時常有胃痛或胃酸現象嗎? 是 口 否 口2、

2、您是否經常有耳鳴現象? 是 口 否 口 7、您是否有常年腹瀉的現象? 是 口 否 口3、有時您會流鼻血嗎? 是 口 否 口 8、您常覺得消化不良嗎? 是 口 否 口4、您經常流鼻水或打噴嚏嗎? 是 口 否 口 9、您是否常感到關節腫痛? 是 口 否 口5、您經常咳嗽嗎? 是 口 否 口 10、你經常失眠嗎? 是 口 否 口四、目前有無長期服藥史(連續服藥3個月以上) 否口 是口 服用何種藥物 五、您對自身健康狀況是否了解： 是 否 六、您的體檢次數：一年一次 半年一次 三個月一次 基本不參加 病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿病？ 否 是 患病年數 您是否有胸悶、經常性頭暈、眼冒金星或發

3、黑、牙齦出血、口臭現象？否 有 您是否有冠心病、中風病史？否 是 患病年數 您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎？ 否 有 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統疾病？否 有 您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風濕性關節炎? 否 有 您是否有蕁麻疹反復發作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否 有 您是否有角膜炎、視神經炎和眼底有變化的高度近視？否 有 3、您現在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或高強度工作過程中有可能導致發病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？ 否 有 4、您是否有肢體抽筋 ( 或酸痛 )、脫發、指甲發白或有斑點？ 否 有 您是否有氣虛 ( 虛弱無力 )、焦躁不安、易疲勞、易倦感？ 否 有 您曾有過痙攣或癲癇的現象嗎? 否 有 您曾否受傷造成骨折或骨裂現象? 否 有 5、是否曾患過下列傳染性疾病：乙型肝炎表面抗原陽性 否 有 丙型肝炎抗體陽性 否 有 肺 結 核 否 有 系統性紅斑狼瘡 否 有 水 痘 否 有 其 它： 健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導致連續5天病休的，需向公司提供病史記錄）時間診斷醫院診斷結果康復情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實填寫上述健康狀況調查表，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上述實情，

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