1、基本信息 填寫日期 年 月 日姓名姓名簡(jiǎn)寫性別出生日期身份證登記地址其它證件類型其它證件號(hào)病案號(hào)聯(lián)系人首次RRT日期聯(lián)系人電話死亡日期聯(lián)系人手機(jī)診斷信息原發(fā)病診斷診斷日期 年 月 日描述：原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病急性腎炎綜合癥高血壓腎損害急進(jìn)行腎炎綜合癥糖尿病腎病復(fù)發(fā)性和持續(xù)性血尿狼瘡性腎炎慢性腎炎綜合癥過敏性紫癜腎炎腎病綜合癥其它：非持續(xù)性的腎炎綜合癥孤立性蛋白尿遺傳性腎病：病理診斷診斷日期 年 月 日膜性腎病膜增生性腎炎系膜增生性腎炎IgA腎病慢性小管間質(zhì)性腎炎其它 描述：并發(fā)癥診斷診斷日期 年 月 日心律失常腎性貧血心功能不全骨礦物質(zhì)代謝紊亂急性左心衰竭高血壓缺血性心肌病低血壓心

2、包炎淀粉樣變性腦梗塞心血管系統(tǒng)：腦出血神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)病變其它：尿毒癥腦病傳染病診斷診斷日期 年 月 日丙肝乙肝艾滋病梅毒其它腫瘤診斷診斷日期 年 月 日消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其它 描述過敏診斷診斷日期 年 月 日透析器材透析膜：消毒劑：EO / 過氧乙酸藥物過敏抗生素：靜脈鐵劑：其它：轉(zhuǎn)歸診斷日期 年 月 日退出脫離透析轉(zhuǎn)為腹膜透析放棄治療其它腎移植轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出地點(diǎn)：轉(zhuǎn)出原因：死亡主要死亡原因：次要死亡原因：血透信息血管通路臨時(shí)中心靜脈置管長期中心靜脈置管自體內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前臂前臂股靜脈股靜脈上臂上臂鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈下肢下肢頸外靜脈頸外靜脈左 右左 右左 右左 右超

3、聲 X線 盲穿超聲 X線 盲穿端側(cè) 端端端側(cè) 端端建立時(shí)間 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日改變?cè)蛑苯哟┐蹋菏?/ 否透析處方處方日期： 年 月 日HD 次/周 小時(shí)/次HDF1次/周1次/2周1次/4周其它小時(shí)/次HP1次/周1次/2周1次/4周其它小時(shí)/次透析濃縮液A液商品化成品商品化干粉中心供液自行配制B液商品化成品商品化干粉中心供液自行配制處方日期： 年 月 日透析液K+2.03.04.0透析液Ca+1.251.51.75含糖透析液：是 / 否氨基酸透析液：是 / 否透析器處方日期： 年 月 日國產(chǎn) / 進(jìn)口高通量 / 低通量一次性使用 / 復(fù)用膜材料合成膜 / 醋酸纖

4、維素膜 / 血仿膜 / 其它膜面積1.21.4 / 1.61.8 / 1.8血壓測(cè)量每月登記1次登記日期 年 月 日HD前收縮壓mmHgHD前舒張壓mmHgHD后收縮壓mmHgHD后舒張壓mmHg非透析日收縮壓mmHg非透析日舒張壓mmHg透析充分性每3個(gè)月登記1次登記日期 年 月 日身高 米體重 kgHD前BUN mmol/LHD后BUNmmol/L透析時(shí)間 小時(shí)超濾量 L抗凝劑每3個(gè)月登記1次登記日期 年 月 日肝素首劑 mg追加劑量 mg/h低分子肝素首劑 IU其它首劑 mg追加劑量 mg/h干體重每月登記1次登記日期 年 月 日干體重 kg治療信息促紅素 IU/次 次/周 次/2周 皮

5、下 / 靜脈國產(chǎn)益比奧濟(jì)脈欣寧紅欣其它：進(jìn)口利血寶達(dá)依泊汀受體激動(dòng)劑其它：鐵劑 口服 mg/次 次/天靜脈 mg/次 次/周 次/2周次/4周蔗糖鐵右旋糖酐鐵葡萄糖醛酸鐵其它：抗高血壓藥CCB處方日期： 年 月 日硝苯地平 mg/次 次/天尼群地平 mg/次 次/天氨氯地平 mg/次 次/天尼卡地平 mg/次 次/天非洛地平 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天ACEI/ ARB處方日期： 年 月 日卡托普利 mg/次 次/天依那普利 mg/次 次/天貝那普利 mg/次 次/天雷米普利 mg/次 次/天福幸普利 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天氯沙坦 mg/次 次/天纈沙坦 mg/次

6、次/天厄貝沙坦 mg/次 次/天替米沙坦 mg/次 次/天奧美沙坦 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天-阻滯劑處方日期： 年 月 日哌唑嗪 mg/次 次/天酚妥拉明 mg/次 次/天妥拉唑啉 mg/次 次/天烏拉地爾 mg/次 次/天萘哌地爾 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天-阻滯劑處方日期： 年 月 日普萘洛爾 mg/次 次/天阿替洛爾 mg/次 次/天美托洛爾 mg/次 次/天比索洛爾 mg/次 次/天塞利洛爾 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天-阻滯劑處方日期： 年 月 日卡維地洛 mg/次 次/天阿羅洛爾 mg/次 次/天拉貝洛爾 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天中

7、樞性降壓藥處方日期： 年 月 日可樂定 mg/次 次/天甲基多巴 mg/次 次/天利尿劑處方日期： 年 月 日呋塞米 mg/次 次/天布美他尼 mg/次 次/天氫氯噻嗪 mg/次 次/天螺內(nèi)酯 mg/次 次/天氨苯蝶啶 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天活性維生素D處方日期： 年 月 日口服羅蓋全蓋三醇ug/次次/天次/周次/2周口服阿法迪三ug/次次/天次/周次/2周靜脈溉純ug/次次/天次/周次/2周鈣劑 g 次/天 次/周 次/2周降磷藥物 mg/次 次/天 次/周 次/2周碳酸鈣司維拉姆醋酸鈣碳酸鑭其它鈣劑碳酸鈣維生素D鋁制劑其它實(shí)驗(yàn)室檢查鈣磷代謝檢測(cè)日期： 年 月 日正常值血總鈣

8、mmol/L血磷mmol/LiPTHpg/ml鐵代謝檢測(cè)日期： 年 月 日血清鐵總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度鐵蛋白生化檢查檢測(cè)日期： 年 月 日HD前尿素氮mmol/LHD后肌酐umol/L血總蛋白g/L血白蛋白g/LASTIU/LALTIU/LTBumol/L甘油三酯mmol/L總膽固醇mmol/L低密度脂蛋白mmol/L高密度脂蛋白mmol/L血糖mmol/L血鉀mmol/L血鈉mmol/L血氯mmol/L二氧化碳mmol/L乙肝兩對(duì)半檢測(cè)日期： 年 月 日HBsAg陽性弱陽性陰性Anti-HBs陽性弱陽性陰性HBeAg陽性弱陽性陰性Anti-HBe陽性弱陽性陰性Anti-HBc陽性弱陽性陰性HBV-DNA檢測(cè)日期： 年 月 日HBV-DNA×10cop