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文檔簡介

1、健康情況申報卡您好！為有效防控新冠肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您及共同生活人員近期的健康狀況，非常感謝！姓 名： 身份證號碼： 聯系電話： 現居住地址：_緊急聯系人： 緊急聯系人電話號碼： 1. 過去 14 天內，您是否有出現以下癥狀，請在相應“”中劃“”。 發 熱（37.3） 咳 嗽 嗓子痛（咽痛） 胸 悶 呼吸困難 其它癥狀 無上述癥狀 2. 您過去 14 天內是否接觸過新冠肺炎疑似病例、確診病例和無癥狀感染者的人員？ 否 是，最后接觸時間： 月 日 3. 您過去 14 天內是否有疫情高、中風險區及境外旅居史？ 否 是 涉及疫情地： 省市； 境外地點：_；隔離期是否已滿：_；

2、返蓉時間： 月 日；返蓉交通工具：_航班號（車次、車牌號）4. 您過去 14天內是否接觸過高、中風險區高危人員或境外抵蓉人員？ 否 是，最后往來時間： 月 日 5. 您的共同生活人員14 天內是否出現相關癥狀？ 無相關癥狀 有相關癥狀（請填寫身份信息并參照第1條表述填寫其具體癥狀）：6. 您的共同生活人員過去 14 天行蹤及接觸人員情況： 無相關接觸史 有相關接觸史（請填寫其身份信息、接觸類別及接觸時間）： 無相關旅居史 有相關旅居史（請填寫其身份信息、旅居地省市及返蓉時間）：7. 您現有電子健康證明: （請在相應“”中劃“”）天府健康通（健康碼） （綠碼 黃碼 紅碼） 國家政務服務平臺（健康碼）（綠碼 黃碼 紅碼）8. 是否需要提供核酸檢測證明材料？_我已閱知本申報表所列事項，并確認以上申報內容準確真實。如有不實

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