1、見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱水泥施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量12kg監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目細度、強度、安定性、凝結時間、標準稠度用水量、比表面積測定樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）平遙縣百力水泥有限公司礦渣32.5 代號PSA出廠編號：0706 代表數量：200t取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責

2、人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量20kg監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目顆粒級配、含泥量、堆積密度、表觀密度、泥塊含量、空隙率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）平遙 （河沙）中砂代表批量：400m³取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話

3、備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱石子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量80kg監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目顆粒級配、含泥量、堆積密度、表觀密度、空隙率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）平遙規格：5-20mm代表批量：400m³取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單

4、編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱燒結普通磚施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量20塊監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷管溝及檢查井要求檢測項目抗壓強度、外觀質量、幾何尺寸樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）平遙規格：240*115*53mm強度等級：MU10代表批量：15萬取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委

5、托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱素土、白灰施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1袋、白灰4kg監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目擊實試驗（最大干密度、最佳含水率）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）素土（粘土、亞粘土） 1袋白灰（粉） 4kg3:7灰土 壓實系數：0.95取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：

6、委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱 素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門素土基層要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.93（采用環刀法取樣）附西寧堡堡門素土基層取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有

7、限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱 3:7灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量3點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門地基要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.95（采用環刀法取樣）附西寧堡堡門3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號

8、建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱 素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量10點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位天順堡路面、管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.93（采用環刀法取樣）附天順堡路面、管溝素土取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民

9、委員會樣品名稱 3:7灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量10點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位天順堡路面及管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.95（采用環刀法取樣）附天順堡路面及管溝3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員

10、會樣品名稱 3:7灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量14點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位昌泰堡路面及管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.95（采用環刀法取樣）附昌泰堡路面及管溝3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣

11、品名稱 素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量14點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位昌泰堡路面、管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.93（采用環刀法取樣）附昌泰堡路面、管溝素土取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱 3:7灰土（素土）施

12、工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量9點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位南乾堡路面及管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.95（采用環刀法取樣）附南乾堡路面及管溝3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱 素土施工單位平遙縣明鴻古建

13、筑工程有限公司樣品數量9點監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位南乾堡路面、管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）壓實系數0.93（采用環刀法取樣）附南乾堡路面、管溝素土取點示意圖取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱水泥、石子、砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數

14、量滿足試配用監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井要求檢測項目常規混凝土配合比樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井：C15平遙縣百力水泥有限公司 礦渣32.5水泥平遙河砂 中砂 砂子平遙 5-20mm 石子取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣

15、品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱水泥、砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量滿足試配用監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井、南乾堡、昌泰堡墻體要求檢測項目常規砂漿配合比樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井、南乾堡、昌泰堡墻體：M7.5平遙縣百力水泥有限公司 礦渣32.5水泥平遙河砂 中砂 砂子取樣人（章）取樣見證人（章）委

16、托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱水泥、砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量滿足試配用監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎要求檢測項目常規砂漿配合比樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）西寧堡堡門基礎：M5平遙縣百力水泥有限公司 礦渣32.5水泥平遙河砂 中砂 砂子取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項

17、目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎及南乾堡、昌泰堡墻體要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）M7.5水泥砂漿 西寧堡堡門基礎及南乾堡、昌泰堡墻體 7.07*7.07*7.07 制作日期：2018.3.5.標養28天共2

18、組取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位天順堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）M7.5水泥砂漿 天順堡路面、管溝及檢查井 7.07*7.07*7.07 制作日期：

19、2018.3.13.標養28天共2組取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位昌泰堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）M7.5水泥砂漿 昌泰堡路面、管溝及檢查井 7.0

20、7*7.07*7.07 制作日期：2018.3.23.標養28天共2組取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位南乾堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）M7.5水泥砂漿

21、 南乾堡路面、管溝及檢查井 7.07*7.07*7.07 制作日期：2018.3.28.標養28天共2組取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證

22、編號等）M5水泥砂漿 西寧堡堡門基礎 7.07*7.07*7.07 制作日期：2018.3.7.標養28天共2組取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱混凝土試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規格種類、生產批號、代表數量、焊接人及證編號等）C15混凝土試塊 西寧堡堡門基礎 100*100*100 制作日期：2018.3.6. 標養28天共1組取樣人（章）取樣見證人（章）委托人及電話見證單位項目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單 編號：委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉梁村村民委員會樣品名稱混凝土試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1組監理單位山西明源工程咨詢監理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態常態送樣日期收樣日期工程部位天順堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品